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心内科常用反复心悸胸闷八年,加重一周。 现病史:患者反复心悸胸闷八年,症状逐渐加重,发作频繁。经常有心前区压迫紧缩感,含服麝香保心丸后症状很快可以缓解,曾经多次到当地医院心电图检查有心肌缺血,被诊断为“冠心病”,间断服用“麝香保心丸,长效异乐定,”症状时轻时重。一周前因情绪激动为诱因,心悸胸闷加重,发作频繁,有阵发性心前区胸骨后压迫紧缩感,夜间可以平卧。无心前区疼痛,无发热咳嗽,在家服用长效异乐定无明显好转,为求进一步诊治于今日来医院以“冠心病”收入本科。近一周睡眠欠佳,经常尿失禁,大便干燥,食欲一般。反复头昏头痛十五年,...

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反复心悸胸闷八年,加重一周。 现病史:患者反复心悸胸闷八年,症状逐渐加重,发作频繁。经常有心前区压迫紧缩感,含服麝香保心丸后症状很快可以缓解,曾经多次到当地医院心电图检查有心肌缺血,被诊断为“冠心病”,间断服用“麝香保心丸,长效异乐定,”症状时轻时重。一周前因情绪激动为诱因,心悸胸闷加重,发作频繁,有阵发性心前区胸骨后压迫紧缩感,夜间可以平卧。无心前区疼痛,无发热咳嗽,在家服用长效异乐定无明显好转,为求进一步诊治于今日来医院以“冠心病”收入本科。近一周睡眠欠佳,经常尿失禁,大便干燥,食欲一般。反复头昏头痛十五年,多次测血压均高于正常,血压最高时180/120mmHg经常服用“赖洛普利、氨氯地平”,血压基本控制在正常范围,血压正常后头昏头痛可缓解。于8年前出现乏力,双下肢水肿,腰痛,到医院检查尿蛋白3+,血肌酐、尿素氮高,诊断为慢性肾功能不全,一直服用“保肾康、肾衰宁”,尿蛋白消失,血肌酐、尿素氮仍高。 既往史: 1.预防接种史不详。 2.于5年前不慎跌倒引起左股骨颈骨折,行左股骨头置换术。 3.自幼患眼病视力差,于7年前因患“青光眼”引起双目失明。 4.于2010年10月有过大量腹水,经营养利尿治疗后痊愈。 5.无肝炎结核病史,无药物过敏史,无输血史。 个人史:生于上海,无疫区居住史,生活规律,无不良嗜好。 婚育史:适龄结婚,丈夫患病去世多年。月经史14( 4-5)/(28-30)52.生育史3—0—0—3。 家族史:无家族性遗传病史。 体格检查:  T:36℃,P:82次/分R:18次/分BP:160/100mmHg  神志清,轮椅推入病房,查体合作,发育正常,营养欠佳,体质较消瘦,全身皮 肤色泽正常,无皮疹,无瘀斑,无肝掌及蜘蛛痣,全身浅 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 淋巴结未触及。头颅 无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血, 巩膜无黄染,双侧瞳孔等大,双眼略有光感。外耳道无异常分泌物,鼻通气良好,双侧鼻唇沟对称,口唇粘膜无发绀,咽部无充血,扁桃腺无肿大。颈软,气管居中,甲状腺无肿大,无颈静脉怒张。胸廓对称,呼吸运动自如,两肺叩呈清音,肺肝界位于左锁骨中线第六肋间,两肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心前区无隆起,心无扩大,心率82/次,律齐,各瓣膜听诊区未闻及收缩期及舒张期杂音。腹部平坦,腹软,无压痛,无包块,肝脾未触及,肾区略有叩击痛,腹部叩诊无移动性浊音,肠鸣音4次/分。脊柱呈生 理弯曲,棘突无明显叩击痛。四肢无畸形,关节无红肿,双下肢轻度水肿,站立不稳,行走困难,无杵状指。肛门及外生殖器正常。神经系统检查定向力计算力基本准确,四肢无瘫痪,卡道克(—)格登氏征(—)巴彬斯基氏征(—). 辅助检查,心电示窦性心律,ST-T改变。 初步诊断: 1.冠心病 缺血性心肌病型心功能2级 入院记录   姓 名:彭汉华 出 生 地:山西省大同市 性 别:女 职 业 :退休 年 龄:63岁 入院日期:2016-4-6 民 族:汉族 记录日期:2016-4-6 婚姻状况:已婚 病史陈述者:本人 主 诉: 反复口干、多饮、多尿19年,加重伴头晕2天。 现病史: 患者19年前无明显诱因出现口干,多饮、多尿症状,体重无明显下降,乏力明显,就诊大同市三医院,诊断“2型糖尿病”,给与口服二甲双胍控制血糖, 9年前出现四肢末端麻木,开始皮下注射诺和灵30R控制血糖,3年前因血糖控制不佳,开始换用诺和锐30R、口服二甲双胍控制血糖至今。 2天前生气后,自觉口干加重,伴头晕,无头痛,轻微恶心,无呕吐及视物旋转,经休息后无缓解,于今日来诊我院,门诊以“2型糖尿病 头晕原因待查”收住院治疗。患者自发病以来,精神一般,食欲一般,睡眠尚可,小便量较前增多,大便正常。 患者高血压病史10余年,最高血压210/110mmhg.2016年3月底因突发头晕、不能站立就诊大同市三医院,行头颅CT未见异常,给予对症治疗后头晕消失。目前口服“缬沙坦80mg bid 伲福达20mg bid 吲达帕胺2.5mg bid”控制血压。患者自诉双足踝部轻度水肿。 既往史:平素健康状况:一般。否认冠心病史。 传染病史:否认肝炎、结核及其他传染病史。 预防接种史:不详。 手术史:否认手术史。 外伤史:否认外伤史。 输血史:否认输血史。 过敏史:否认食物和药物过敏史。 其 它:无特殊。 个人史:出生地:山西省大同市。 长期居留地:长期居住在大同市。未到过疫区。 冶游史:无冶游史。 职业及毒物暴露史:无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。 吸烟:无 饮酒:无 药物嗜好:无。 月经史:男性. 婚育史:20岁结婚,育有1子,体健。 家族史: 父亲 已故。 母亲 已故。 遗传病家族史 否认遗传病家族史 传染病家族史 否认传染病家族史 体格检查 体温:36.4℃ 脉搏:83次/分 呼吸:19次/分 血压:160/94mmHg 身高:156 cm 体重:57kg 一 般情况:发育: 正常 营养: 中等 体位: 自主 步态:正常 表情:自如 面容:慢性病容 意识:清楚 应答:切 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 查体:合作 皮肤黏膜: 色 泽:皮肤色泽正常。 皮 疹:全身皮肤未见皮疹及出血点。 皮下出血:全身皮肤未见血肿。 毛发分布:毛发分布正常。 温度、湿度、弹性:全身皮肤温度、湿度、弹性正常。 水 肿:全身皮肤未见水肿。 肝 掌:无肝掌。 蜘 蛛 痣:无蜘蛛痣。 其他表现:无。 淋巴结:全身浅表淋巴结未扪及无肿大。 头部:头颅: 头颅大小正常,无畸形。 眼:眼睑浮肿,无下垂及倒睫,结膜无充血水肿,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,调节反射正常,眼球活动自如. 视野正常,视力下降。 耳:外耳无畸形,外耳道无分泌物,耳廓无牵拉痛,双侧乳突区无压痛,鼓膜无破溃, 听力粗测正常。 鼻:无畸形,鼻翼无煽动,鼻前庭无异常分泌物,通气良好,各副鼻窦区无压痛。 口腔:无特殊气味,口唇无紫绀。口角正常,口腔黏膜无溃疡,无出血及色素沉着。 牙齿无松动,无龋齿,扁桃体不大,悬雍垂居中,咽部无充血,咽反射存在,无声音嘶哑。 颈部:颈部运动:颈软无抵抗 颈动脉:脉搏正常 颈静脉:正常 气管:居中 肝-静脉回流征:阴性 甲状腺:甲状腺未见肿大,无压痛,未闻及血管杂音。 胸部:胸廓形状正常,双侧对称,肋间平坦,无增宽及变窄,呼吸运动自如;胸壁无静 脉曲张,双侧乳头对称,乳头无下陷,未触及包块,皮肤无红肿,无触痛。 肺部: 视 诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。 触 诊:语音震颤正常,无摩擦感。 叩 诊:呈清音,肺下界位于肩胛下角线第10肋间,呼吸动度约2cm。 听 诊:听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。 心脏: 视 诊:心尖搏动不明显,心前区无隆起。 触 诊:心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处最强,无抬举性搏动。 叩 诊:心界增大 如下表: 右cm 肋间 左cm 2.0 Ⅱ 2.5 2.5 Ⅲ 3.5 3.0 Ⅳ 6.5   Ⅴ 7.5       (锁骨中线距前正中线约8.0cm) 听 诊:心率:83次/分 心律:齐 A2>P2 心音S1:有力 心音S2:有力 心音S3:未闻及 奔马律:未闻及 杂  音:各瓣膜区未闻及杂音。 开瓣音:未闻及 心包摩擦音:未闻及 周围血管:无水冲脉、枪击音及毛细血管搏动征。 腹部: 视 诊:外形:腹部外形正常。 脐部:正常。 腹围:未测。 腹式呼吸:正常        胃型:未见    肠型:未见 腹部静脉曲张:无 腹壁其他情况:无 触 诊:全腹柔软,无肌紧张。腹部未触及包块。 压痛及反跳痛:无压痛及反跳痛 波动感:无        振水声:无 肝脏:肝肋下未触及 胆囊:未触及,Murphy征阴性。 脾脏:未触及 肾脏:未触及 沿输尿管走行:无压痛点 叩 诊:呈鼓音,肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间。 移动性浊音:阴性 叩痛:肝区无叩痛,肾区无叩痛。 听 诊:肠鸣音正常。4-5次/分。无血管杂音。 外阴及肛门:正常。 脊柱及四肢:脊柱:生理弯曲存在,运动不受限,无纵向叩击痛。 棘突叩击痛:各棘突无叩击痛。 棘突压痛:各棘突无压痛。 四    肢:无畸形,无静脉曲张、疤痕,双下肢无水肿,四肢肌力及肌张力正常。 关    节:关节无红肿、畸形,活动不受限。 神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。四肢末梢麻木伴蚁样爬行感,下肢为著。温度觉减退。下肢末端皮温减低。 辅助检查 心电图示,胸导联T波低平。 初步诊断:1.2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 2.高血压3级(极高危) 住院医师: 首次病程记录 2016-4-6 15:00 一、病例特点: 1.患者彭汉华,女性,63岁,主因反复口干、多饮、多尿19年,加重伴头晕2天入院。 2.患者2型糖尿病19年,多次换用药物、胰岛素控制血糖。目前应用诺和锐30R、二甲双胍肠溶片控制血糖。高血压病史10余年,最高血压210/110mmhg. 目前口服“缬沙坦80mg bid 伲福达20mg bid 吲达帕胺2.5mg bid”控制血压。患者自诉双足踝部轻度水肿。2016年3月底因突发头晕、不能站立就诊大同市三医院,行头颅CT未见异常,给予对症治疗后头晕消失。 3. 患者2天前生气后,自觉口干加重,伴头晕,无头痛,轻微恶心,无呕吐及视物旋转,经休息后无缓解。 4.查体:T:36.2℃ P:83次/分 R:19次/分 BP:160/94mmHg神志清楚,语言流利,精神一般,无眼球震颤,口唇无紫绀,颈软无抵抗,听诊双肺呼吸音清,心音有力,心率83次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无局限性隆起,无静脉曲张及胃肠蠕动波。腹软,无压痛及反跳痛,肝、脾肋下未触及。双下肢无浮肿,四肢末梢麻木伴蚂蚁样爬行感,下肢为著。温度觉减退。下肢末端皮温减低。 5.辅助检查:心电图示,胸导联T波低平。其余检查待回报。 二、拟诊讨论 (一)初步诊断: 1.2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 2.高血压3级(极高危) (二)诊断依据: 1.病史:糖尿病病史19年,高血压病史10余年,今年3月底因突发头晕就诊大同市三医院,行头颅CT未见异常,给予对症治疗后,头晕消失。 2.症状:口干,多尿症状,伴头晕。 3.体征:T:36.3℃ P:83次/分 R:19次/分 BP:160/94mmHg,无眼震,听诊心肺无异常,四肢末梢麻木伴蚂蚁样爬行感,下肢为著。温度觉减退。 (三)鉴别诊断: 1.1型糖尿病 多见于青年,多有家族性遗传病史,三多一少症状出现早且重,临床上以胰岛素绝对不足为主,2型糖尿病以胰岛素抵抗或相对不足为主,多见于中老年,胰岛素释放试验明确诊断,需胰岛素治疗,易发生酮症酸中毒可资鉴别。可行胰岛素释放试验、C肽释放试验。 2.甲状腺功能亢进:多食,易饥,疲乏无力,怕热多汗,皮肤温暖湿润,易激动,多语多动.烦躁多虑,紧张失眠,思想不集中,心慌,气促,胸闷,查体可见甲状腺肿大,突眼,胫前粘液性水肿, 基础代谢增高,促甲状腺素兴奋抗体升高。辅助检查:甲状腺超声肿大,甲状腺功能化验异常,本病历患者,无易激动、皮肤潮热等表现,必要时行甲状腺功能检查。 3.高血压,颈部血管粥样硬化、狭窄引起的头晕与脑梗塞后遗症引起头晕的区别 颈部血管粥样斑块形成或先天狭窄所致脑供血不足所致头晕,多随劳累、或体位改变,突然引起头晕,多伴有视物旋转,偶有眼震等症状。本病历患者继续完善颈部血管彩超等检查,以明确诊断。 三、诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 : 1.低盐、低脂、低糖饮食。 2.抗血小板。控制血压、血糖,根据血糖、血压结果调整药物剂量。 3.活血化瘀,营养脑神经,对症支持、营养周围神经、抗氧化治疗。 4.监测血糖、血压。 5.继续完善相关检查。 6.向患者交待病情变化。 医师: 2016-4-7 16:00 主治医师查房记录 刘笑平主治医师查房看过病人,对病人病情分析如下:一、患者,女性,63岁,主因反复口干、多饮、多尿19年,加重伴头晕2天入院。患者2型糖尿病19年,多次换用药物、胰岛素控制血糖。目前应用诺和锐30R、二甲双胍肠溶片控制血糖。高血压病史10余年,最高血压210/110mmhg. 目前口服“缬沙坦80mg bid 伲福达20mg bid 吲达帕胺2.5mg bid”控制血压。入院查体:T:36.2℃ P:83次/分 R:19次/分 BP:160/94mmHg神志清楚,语言流利,精神一般,无眼球震颤,口唇无紫绀,颈软无抵抗,听诊双肺呼吸音清,心音有力,心率83次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无局限性隆起,无静脉曲张及胃肠蠕动波。腹软,无压痛及反跳痛,肝、脾肋下未触及。双下肢无浮肿,四肢末梢麻木伴蚂蚁样爬行感,下肢为著。温度觉减退。下肢末端皮温减低。辅助检查:心电图示,胸导联T波低平。空腹血糖14.9mmol/L,糖化血红蛋白7.5%。血脂示,总胆固醇5.56mmol/L,甘油三酯5.54mmol/L.高密度脂蛋白1.22mmol/L。电解质,钾离子4.28mmol/L,钠离子141.0mmol/L.血常规示,白细胞数目8.75X109/L。凝血功能正常。尿常规回报,蛋白质(+-),尿糖(+-)。腹部B超示,脂肪肝(轻度)。心脏彩超示,左室舒张功能减低。颈部血管彩超未见异常。经颅多普勒示,椎基底动脉供血不足。二、结合患者病情及实验室检查,目前诊断:1.2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 糖尿病肾病 期2.高血压3级(极高危)3.椎基底动脉供血不足4.高脂血症5.脂肪肝(轻度)。三、患者以口干、头晕为主要症状,甘油三酯较高,血糖明显升高。四、治疗上给予监测血糖,血压,同时活血化瘀、营养脑神经,静脉滴注硫辛酸辅助治疗糖尿病周围神经病变,甲钴胺营养周围神经。今日调整降压药物后血压控制尚可。继续监测患者血压、血糖变化,同时降甘油三酯。 医师: 2016-4-8 14:00 科主任查房记录 今日王增士科主任查房,看过病人,患者口干较前减轻,活动后仍头晕,治疗上给予“苯扎贝特0.2g tid”口服后,未诉不适。监测血糖回报,餐前血糖14.9/11.8/13.6mmol/L,餐后2小时血糖18.2/12.4/14.0mmol/L。查体:BP130/80mmhg,口角无歪斜,听诊心肺无异常,四肢末梢麻木伴蚂蚁样爬行感,下肢为著。温度觉减退。下肢末端皮温减低。今日调整治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 :诺和锐30R注射液16U 7U 22U皮下注射。三天后继续监测血糖。治疗上注意血压变化,可行24小时血压监护,观察患者全天血压变化。必要时可请中医科会诊,辅助治疗头晕。 医师: 2016-4-11 20:00 今日上午查房,患者病情平稳,自觉口干、多饮、症状明显减轻,四肢末端麻木好转,复查尿常规回报,蛋白质(+-)。24小时血压监护回报,患者血压控制尚可,两日来头晕反复出现,晨起偶有黑曚。今日中医会诊后,给予清胃化湿汤剂口服。目前患者血糖逐步下降,四肢末端麻木改善,拟明日结束治疗停硫辛酸注射液。继续给予活血化瘀治疗,同时监测血糖,密切观察患者病情变化,必要时行头颅CT检查。 医师: 2016-4-14 15:00 患者入院第9天,精神好,食欲尚可,未诉口干、多尿。无头晕,四肢末梢麻木感减轻。口服中药后自诉未出现黑朦。查体:生命体征平稳,口唇无紫绀,颈静脉无怒张,听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿性锣音。心率77次/分,律齐无杂音,双下肢无浮肿。目前患者血糖控制尚可,王增士科主任查房后指示,患者临床症状消失,明日观察1天后出院。 医师: 2016-4-15 16:00 出院小结 患者彭汉华,女性,63岁,主因反复口干、多饮、多尿19年,加重伴头晕2天于2016-4-6入院,入院诊断:1.2型糖尿病 糖尿病周围神经病变2.高血压3级(极高危)。经治疗好转,于2016-4-15出院。共住院9天。出院诊断:1.2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 糖尿病肾病 期2.高血压3级(极高危)3.椎基底动脉供血不足4.高脂血症5.脂肪肝(轻度)。 患者入院后完善相关检查,给与二甲双胍肠溶片、门冬胰岛素30注射液、缬沙坦氢氯噻嗪、施慧达、拜阿司匹林等控制血糖、血压,静脉滴注银杏叶提取物、硫辛酸、奥拉西坦、甲钴胺等活血化瘀、营养脑神经及周围神经、治疗糖尿病周围神经病变等治疗。入院后监测全天血糖,血压,评估治疗效果,给与糖尿病、高血压饮食指导。患者出院时,无口干、多尿,无乏力。精神好,食欲佳。无头晕。四肢末端麻木感减轻。查体:BP120/78mmhg,口角无歪斜,咽部无充血,听诊心肺无异常,四肢末梢麻木伴蚂蚁样爬行感,较入院时减轻,温度觉减退,下肢末端皮温减低。 出院医嘱:注意饮食调节,按时服药,定期监测血糖,血压,适量运动。1月后复查肝肾功能、血糖。 医师:     医师签名 抢救记录 2013-7-6 19:50    患者吴玉英,女性,78岁。主因左侧背痛,伴出汗、头晕、乏力2小时,于2013-7-6 17:00经门诊入院。患者于2小时前,突发左侧背痛,伴出汗、头晕,活动后气短、乏力, 经休息症状无缓解。入院查体:P:81次/分,BP:184/93mmHg,急性病容,精神差,全身 汗出,口唇紫绀,听诊双肺呼吸音弱,未闻及干湿性罗音。心音弱,心率81次/分,律不齐, 可闻及早搏,无杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及肿大,双下下肢无浮肿。心电图: 窦性心律,V1-V6,ST段弓背向上抬高。房性早搏。心脏彩超:左心轻大,左室壁节段性运 动异常,主动脉瓣钙化伴返流。头颅CT:1右侧基底节区腔隙性脑梗塞。2.脑白质变性。根 据病史症状体征心电图、心脏彩超、头CT,目前诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性 心肌梗死、Killip分级心功能Ⅰ级,心律失常-房性早搏2.高血压3级(极高危)3.脑梗死、 脑白质变性。入院后立即予以卧床休息、吸氧、心电血压监护,建立静脉通道,硝酸甘油持 续泵入,静滴极化液稳定心电生理,活血化瘀改善心肌供血丹参注射液30ml,参麦注射液 30ml,静滴果糖10g,静滴营养心肌细胞,肌注罂粟碱30mg解痉止痛;低分子肝素素钙皮下注 射抗凝;同时口服阿司匹林肠溶片300mg,氯吡格雷75mg抗血小板,阿托伐他汀稳定斑块, 倍他乐克减慢心率降低心肌耗氧量,缬沙坦80mg,口服控制血压等措施。向家属交代病情, 患者病情危重,有生命危险。密切观察病情变化,动态观察心电图及心肌酶变化。 医师:王增士 危重病例讨论记录 时  间:2013-8-3 地  点:内科医生办公室 主持人:王增士 参加人: 刘淑贞主任医师、刘笑平主治医师、赵志宇医师、马志磊医师 讨论目的:明确诊断,拟定治疗计划 讨论:赵志宇医师汇报病情(略) 讨论发言记录: 马志磊医师: 刘笑平主治医师: 刘淑贞主任医师:      
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分类:医药卫生
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