近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录[管理资料]

近四年放射科医疗质量管理与持续改进措施记录[管理资料] 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度放射科要制订医疗质量持续改进 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 及医疗质量控制指标。 4、放射科根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常放射科医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对放射科质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度放射科医疗质量控制情况进行总结。 放射科医疗质量管理小组 组长: 成员: 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2009年1月 检查人员 主要检查内容 放射科科务会制度落实 1、由于工作繁忙，科务会召开不及时。 医疗质量 2、科务会召开时间不确定，人员不齐全，缺乏相应存在问题 讨论及决议记录。 预期目标 完善科务会制度，形成有效、机制的科务会管理。 1、为传达医院有关决议～解决科内存在某些问 题～如年度计划～人员轮换～违章处理等～必须 建立科务会制度～共同讨论科内有关问题～促进 科内工作开展。 2、科务会由科主任主持～副主任、技师长及其 它有关人员参加～遇到特殊事件～科主任可邀请改进措施 其它有关人员临时参加～并作好记录。 3、科务会一般一月一次～特殊情况可临时召开。 4、科务会应贯彻民主集中制原则～一旦形成决 议～必须按决议执行。 5、科务会在讨论涉及全院某些方面问题时～必 须上报医院院长或有关部门同意后方可执行。 规范临床科医师普放申请单填写，增加X线投照准确度: ?按“基本要求”填写并加填原X线号码;?扼要填写主要症图像质量 状、病史(包括治疗及手术史)、体征、相关检查结果及初步诊 断;?申请检查部位、方法和目的;?需用碘剂的检查，需注明改进措施 碘过敏试验结果。 备注: 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2009年2月 检查人员 主要检查内容 放射科交接班制度落实 1、个别人员没有等到接班人员接班，一到时间就“下班”，出现医疗质量 漏岗现象。 存在问题 2、部分夜班报告存在漏写、漏报现象。 预期目标 落实交接班制度，不漏岗、不漏报告。 1、各检查室人员下班前应量完成本室工作～未完成的工作～需 与接班人员交班后下班。2、门诊医师中班负责透视～到写片室 接班～并负责完成留下的诊断工作及中午急诊工作～协助完成中 午理片～晚6时与接夜班医师交班后下班。3、门诊技术员中班负 责门诊各机房、暗房及登记室接班～负责完成各室留下的工作及 中午急诊登记、拍片、洗片工作～完成理片工作～下班前应与夜 班技术员交班。4、CT中班医师和技术员～下班前应完成当班工 作～遗留问题到门诊交班。5、门诊夜班医师与中班医师接班后改进措施 完成当晚急诊～协助技术员理片及登记当天差错废片和交班日 志。6、门诊技术员夜班与中班技术员接班后～应完成遗留工作 及夜班急诊～统计当天工作量、差错及废片～整理好交班日志～ 晚9,10时必须到科内查房一次～并记录查房情况。7、夜班过程 中～医技明确分工～紧密协作～共同完成任务～接班前或交班不 清楚～中班负责坚守岗位或处理遗留问题再下班。8、值班人员 需坚守岗位～兼管安全保卫～特殊问题随时请示科主任处理。 规范临床医师CT申请单填写、增加CT检查操作准确度:?按 “基本要求”填写～包括CT号,?扼要填写主要症状、病史,包图像质量括治疗及手术史,、体征、术后复查病人注明手术后时间、相关 的X线、超声、化验检查等检查结果及初步诊断意见～需增强者改进措施 应作碘过敏试验并注明碘过敏试验结果,?申请检查部位、方法 和目的。 备注 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字 放射科质量管理与持续改进记录 检查日期 2012年1月 检查人员 主要检查内容 放射科疑难病例阅片落实 个别医技人员参加疑难病例分析读片会，不积极，尤其是在医疗质量 专题涉及介入、放疗的读片分析时，认为不涉及本专业，不上心， 没有意识到放射医学影像各个方面都是触类旁通的。 存在问题 疑难病例分析读片是由主任组织、资深医师参加知道的难得预期目标 的学习机会，希望各个医师珍惜这些难得的学习机会，学为己用。 1、每月由科主任组织～医疗质量管理小组成员主持～进行一次 疑难病例、少见病例或典型病例集体读片讨论。 2、疑难病例读片由接诊医师准备病例资料、介绍病情、检查经 过,参加人员不分资历～各抒己见～主持人作总结分析～提出诊改进措施 断意见。 3、疑难病例讨论必要时应邀请临床或其他医技人员参加～广泛 听取各种意见～相互参考～以求作出更准确的诊断。 4、遇有紧急情况～随时组织读片讨论～以缩短抢救治疗时间。 规范临床医师放射申请单填写:1、一般资料:按“基本要求” 填写，门诊患者应填写患者详细地址、邮政编码和联系电话等;图像质量2、主要的临床症状和体征，应尽量详细填写;3、术后复查的病 人注明手术复查，应简要填写;4、写清楚临床初步诊断，以便改进措施 放射科医生检查前心中有数，确定检查方法;5、检查部位要清 楚具体。 备注: 我科检查各医学影像装备运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字 放射科质量管理与持续改进记录 检查日期 2012年2月 检查人员 主要检查内容 放射科X线影片评片落实 1、个别人员摄影技术不过关，在摄影人员相对不足的情况下，医疗质量 存在无证上岗的情况。 2、由于患者人数增多，技师投照时一味求快，而不注重摄影质存在问题 量，从而使甲片率明显下降。 照片质量:优良率?95,、优级率?55,、良级率?40,、废片预期目标 率?2, 1、为了不断提高本科技术人员的摄片质量和责任感～保证,线 的诊断准确性和临床诊断可靠性～每天拍摄的照片采取民主评片 制～以使本科技术人员在每日的实践中取长补短～以资达到共同 提高。 改进措施 2、优劣照片评比 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ?甲类片:?位臵摆直正确?无人为之异 常阴影?对比度适当?黑化度满意理想?良好的清晰度?失真 度在最小限度内～以上即为甲类片。?乙类片?位臵正确?无人 为之异常阴影?对比度～黑化度均不理想适当?失真度增大 ?丙类片?位臵偏斜?失真增大?对比度、黑化度、清晰度均不 理想～细微组织结构模糊～自然光的曝面微小～但不影响诊断。 ?废片?位臵不正?失真度在最大范围内?自然光曝面大片影 响诊断 3、差错及事故: ?左右位臵颠放 图像质量 ?片号摆错 ?要求的部位投掉或投错 改进措施 ?自然光曝面引起不能诊断 ?照片经投照丢失和干烤中照片严重粘连造成不能诊断。 备注: 我科检查各医学影像装备运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字 放射科质量管理与持续改进记录 检查日期 2012年3月 检查人员 主要检查内放射科X线诊断报告追踪落实 容 1、放射科的诊断报告追踪记录不够详细、存在敷衍、不认真的医疗质量 情况，不能起到积累经验、学习资料之用。 2、放射科的记录采用打印的方式，记录比较准确，且专人负责，存在问题 不失为一个详细的医学记录和借鉴方式。 将诊断报告追踪记录当做一个学习、强化的过程，而不是预期目标 敷衍了事。 1、每月派专人追踪一次。 2、追踪内容按病例追踪登记簿逐项填写～特殊情况应在备注中 说明～以备复核。 改进措施 3、目的:首要作为积累经验～提高诊断水平～其次作为质量考 核依据～供上级检查参考。 4、追踪的病例由专人保管～作医学资料存档。 备注: 我科检查各医学影像装备运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字 放射科质量管理与持续改进记录 检查日期 2012年4月 检查人员 主要检查内容 放射科每日朝会制度落实 每日朝会制度是对前一天全科工作的总结和评价，包括注意一些医疗质量 相关问题和对某些医院内容的传达。但是一些同志对此不重视， 经常接口早上有病人，无故不参加，对此提出批评。 存在问题 每日朝会制度是对前一天全科工作的总结和评价，包括注意一些 相关问题和对某些医院内容的传达，一定要保证全科每个同志的预期目标 参加。 1、每周1,5早晨8时30分为科内朝会时间。 2、全科工作人员～实习进修医师均按时参加科内朝会。 3、夜班值班医师、技师于前日晚作好交班准备工作,包括填写 工作日志及值班情况,。 4、朝会时间全科人员应严肃认真参加～衣帽整洁～细心听取交改进措施 班内容。 5、交班人员应向全科人员报告前日工作统计～机器使用～科内 安全～照片是否齐全以及其他有关事宜或注意情况。 6、朝会期间～科主任或其它医师、技师、登记员等均可在此时 提出有关问题～以利科内工作正常进行。 改进关于焦片距和肢片距的选择:投照时病人应尽量使肢体图像质量贴近暗盒，并且与胶片平行。在肢体与胶片不能靠近时，应尽量 增加焦片距，可同样收到放大率小、锐利度高的效果。不能平行改进措施 时，应根据几何投影原理减少影像变形。 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修备注: 情况。 质控员签字 科主任签字 放射科质量管理与持续改进记录 检查日期 2012年4月 检查人员 主要检查内容 放射科政治学习落实 作为一个部队医院，政治学习是不可或缺的内容，是我军在医疗质量 政治上、思想上与党保持一致性的法宝和胜利保证。个别人员没 有把政治学习的重要性提高到思想认知的高度，参加政治学习不存在问题 及时，笔记记录不完全。 把政治学习的重要性提高到思想认知的高度，及时参加科内预期目标 组织的政治学习，并记录笔记。 1、科内每周政治学习不少于,小时～学习时作好记录,人员内 容、讨论情况,。 2、政治学习内容为:传达院周会内容～学习医院政治处布臵学 习文件及医德医风有关文章及报导等。 3、定期或不定期参加医院政治处的各种考试～将各种考试成绩改进措施 在科内存档。 4、凡院有关政治学习的大会～每人必须按时参加～缺席者按缺 勤处理。 5、政治学习记录作为科内每人年终考评或晋升的参考资料之一。 改善中心线与斜射线的利用:中心线垂直于被摄体和胶片为图像质量 最好的投影方式。与胶片不平行而成角者中心线应与肢体与胶片 夹角的分角面垂直，倾斜中心线与利用斜射线可得到相同效果。 改进措施 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修备注: 情况。 质控员签字 科主任签字 放射科质量管理与持续改进记录 检查日期 2012年4月 检查人员 主要检查内容 放射科业务学习考核结果检查 医疗质量 个别同志在业务学习后的考核结果中成绩仅为合格，凸显了其对 于放射科的基本知识掌握不牢固，不重视。 存在问题 加强全科同志的基本理论～基本知识～基本操作学习。 预期目标 1、为培养人才～提高业务素质～科内必须建立业务学习及考核 制度。 2、业务学习以基本理论～基本知识～基本操作为主～另外举办 专题讲座～以助知识更新。 3、为加强科内新业务的开展～根据科内设备添臵及新项目开展～ 特邀院外教授～专家来科讲学～指导实际操作～但必须书写申请改进措施 报告上报院医务处～获准后方可进行。 4、科内进行定期或不定期专业专题讲课～建立业务学习记录。 5、为促进人才竞争～科内将根据新入科人员、住院医师、技士、 技师、主治医师及主管技师等不同类别人员进行不同业务内容考 核～并建立考核档案～以助晋升参考。 我科检查500MA X光机电控柜电容击穿，已备注: 经及时更换后装备运转正常。 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2009年9月 检查人员 主要检查内容 X线影片档案管理制度 医疗质量 部分值班人员在借阅X线片时，存在借阅手续不全的情况。 存在问题 严格落实各种X线片的借阅制度，实现各种片子的借阅根据记预期目标 录能追踪落实到人。 1、,线片和录盘系医学资料之一～必须妥善保管～为加强档案 管理工作～特别制定本条例。 2、凡来科检查者的,线片～必须于次日上午交档案室内归档～ 归卡。 3、当时检查的,线片未经评片或,和未写报告的影片均不办理 借片手续。若遇有急诊者～由急诊值班医师来科阅片。 4、院内各临床科医师对所主管病人的,线片若要阅片～必须到 档案室办理借阅手续～非本院医生不办借阅,线片～若系进修医 师～必须由本院医生签字后方可办理借阅手续～借期为二周。 5、凡住院病人的,线片～病人家属及其它人员不得办理借阅手改进措施 续。 6、非住院病人借阅,线片～需交押金办理借片手续～借期二周～ 若有损坏者～必须按价赔偿,或扣押金,。 7、科内血管造影片和录盘由档案室专人保管～其录盘必须编号～ 有序排放～且不办院外借阅手续。 8、院内各临床放射科～若借片过多、长久,超过两周,未还～ 或将,线片损害、丢失～本科将此种情况上报医教处～停止借片 或赔偿,线片费。 9、非档案工作人员不得入档案室内～更不能抽调,线片档案或 ,和办借片手续。 规范X线摄影时X线管、肢体、胶片的固定:肢体安置不图像质量仅要使患者舒适，便于配合，更重要的是要符合摄影要求。片盒 一般为平放或垂直放置摄影架上。中心线、被摄部位和胶片对准改进措施 后，将X线管固定。 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修备注: 情况。 质控员签字 科主任签字 放射科质量管理与持续改进记录 检查日期 2012年5月 检查人员 主要检查内容 放射科X线诊断报告签阅制度 1、X线诊断报告存在描写与诊断不符合的情况。 医疗质量 2、高年资医师修改报告后，低年资的医师一定要再检查一边这 个过程是改正的过程也是学习的过程，很多医师都忽略了。 存在问题 报告诊断与临床诊断符合率?90%。 预期目标 1、,线诊断报告必须逐项填写～字迹清楚～用词恰当～ 语句通顺～标点符号正确～描写合理～诊断意见确切～ 板面整洁～签名正确无误。 2、每日的诊断报告均由主治医师主持签发～凡疑难病改进措施 例诊断报告～由值班医师书写后由科主任或,和上级医 师签发。 3、科主任或,和上级医师在签写下级医师的报告时～ 必须认真修改～签名恭正。 规范X线摄影时照射量的选择:要根据摄影部位、体厚和图像质量 机器性能，选择合适的管电压、管电流和照射时间，对不能合作 者尽量用高KV，高mA,短S。 改进措施 备注: 我科检查各医学影像设备运转、维修情况正常。 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2009年11月 检查人员 主要检查内容 放射介入、血管造影前讨论 医疗质量 介入手术的术前讨论制度不详细，很多病人缺少治疗禁忌症、和 适应症。 存在问题 规范介入手术术前讨论制度 预期目标 1、凡申请放射介入技术应用～血管造影的病人必须住院后进行 检查。 2、各科需申请放射介入或血管造影病例～必须认真填写申请单～ 并由特检医师下病房检查病人～查阅病历～了解病情。 3、凡作放射介入或血管造影的病例～均须在科内作术前讨论～ 由特检医师作介绍～然后由科主任或,和主治医师以上人员综合改进措施 讨论意见后～确定检查日期～发送 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 单到病房作术前准备～术 前谈话经家属签字同意并认真核查有关适应症和实验室检查。 4、凡科内新开展的放射介入、血管造影项目均应上报医教处～ 在每开展项目前必须请医教处及有关临床放射科一同讨论～然后 在科主任主持下～开展新项目检查工作。 改善呼气与吸气的应用:摄片时被检者的呼吸动作对影像质图像质量量有重要影响。一般不因呼吸运动而产生移动的部位，勿需屏气 曝光;有五种情况，即平静呼吸下屏气、深吸气后屏气、深呼气改进措施 后屏气、缓慢连续呼吸及平静呼吸不屏气。 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修备注: 情况。 质控员签字 科主任签字 放射科质量管理与持续改进记录 检查日期 2012年6月 检查人员 主要检查内容 放射科突发急诊病例处理 1、放射科作为辅诊放射科遇到急诊情况处置流程不清，什么病医疗质量 人属于急诊情况应该抢救也不清楚。 2、放疗室缺乏必要的抢救设施。 存在问题 制定相应的应急预案及流程搞好紧急情况演练。 预期目标 为保证临床各放射科的需要～提高医疗质量～搞好优质 服务～减少医疗差错～特制定以下急诊条例: 1、急性脑外伤～四肢外伤及复合外伤者, 2、脑内压增高～疑颅内占位性病变～有生命危险者, 3、急症小儿肠套叠～肠梗阻～肠穿孔等急腹症, 4、各种失血患者和严重过敏性休克, 5、危重病人和抢救病人床边拍片, 改进措施 6、对以上急症病人～如在本放射科检查时出现病情变 化～必须就地对症处理抢救～并迅速与临床放射科医生 联系。 7、本放射科应备有氧气瓶～氧气枕～吸引器和各种急 救药品器械～并由护理员负责随时清理补充～以利应急。 8、本科急救药品一律不得外借。 明确摄片时如何测量体厚:首先要目测体厚测量尺的横杆与游标图像质量 杆是否平行，使两杆平行才能测得正确的数字，然后选择适当的 测量点，如胸片取第六胸椎处，并应按曝光时状态测量。 改进措施 我科检查CR固定弹簧断裂无法工作。更换弹簧备注: 后设备运转正常。 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2012年7月 检查人员 主要检查内容 放射科无菌技术操作制度落实 放疗室、普放室对于无菌技术操作落实不严密，紫外线消毒医疗质量 制度没有充分实现，有的没有按周进行紫外线消毒，有的消毒没 有进行记录。 存在问题 针对无菌技术掌握不严格的情况，开展无菌技术操作方面的预期目标 培训。 1、进行无菌技术操作前～操作者必须戴帽子、口罩、洗净并擦 干双手～同时注意空气与环境清洁。 2、取用无菌物品时～必须用无菌钳～凡未经消毒的手或物品～ 不可触及或超越无菌区～保持约20cm距离～无菌物品取出后～ 不能再放回原处。 3、无菌物品与非无菌物品必须分别放臵。无菌物应放在清洁干 燥的固定地方～并定期检查无菌期～一般为一至二周～霉雨季节 不超过一周。 改进措施 4、一切无菌物品不能在空气中暴露过久～疑有污染时～即不可 使用～须重新无菌处理。 5、一份无菌物品～只能提供一个病人使用～以免发生交叉感染。 6、各室物品要专人保管～定期清洁及时补充～严格执行交接班 制度。 7、各室内每周用紫外线照射一小时。 8、传染病人所接触过的一切物品～必须严格消毒～方可使用。 明确CT扫描前，技师应预先让病人了解检查过程，以取得病人图像质量 的合作，向作胸、腹部CT扫描的病人耐心陈述屏气的重要性， 并训练1,2次，直到病人掌握要领为止。 改进措施 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修备注: 情况。 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2010年2月 检查人员 、 主要检查内容 放射科会诊制度落实 医疗质量 需要介入手术会诊时，有些放射科在紧急情况下，没有及时补写 会诊小票。 存在问题 规范施行介入手术及各种会诊的会诊流程。 预期目标 1、凡遇疑难病例～应及时申请会诊。 2、科间会诊:由科内总住院医师提出～填写申请单～经科主任 签字同意～上报医务科申请日期、地点完成。 3、急诊会诊:值班医师或,和湿片报告医师需会诊者～需立即 报告科主任或,和上级医师～经同意后被邀请的科内或科外人 员～必须随请随到。 4、院内会诊:凡院内各科邀请本科有关医师会诊～必须于会诊改进措施 前一日将会诊单送到我科或有关工作人员～被邀请人员必须按时 参加。 5、院外会诊:本科一时不能确诊的疑难病例或,和介入放射技 术应用需要院外教授专家会诊者～必须与医务处联系～确定会诊 时间、人员～经医务处同意后方可实施。 外出会诊:凡科内人员外出会诊～必须由科主任同意～到医务处 办理有关手续～否则～一切后果自负。 图像质量 CT、MRI、X线等扫描前务必除去检查部位的金属或其他高 密度物品 改进措施 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修备注: 情况。 质控员签字 科主任签字 放射科质量管理与持续改进记录 检查日期 2012年7月 检查人员 主要检查内容 放射科仪器保养 1、放射科的各种大型仪器由于检查人数众多，长期超负荷、超医疗质量 载运行，故障时有发生，此时，按流程向上报告和维修尤为重要， 部分同志在机器故障发生时，不清楚上报流程。 存在问题 明确机器故障上报流程、按时填写仪器保养记录。 预期目标 1、科内一切设备,,线机、激光相机,均由技师长,副技师长, 具体负责。 2、科内仪器分配到人～负责专门保养～并作好记录。 3、各仪器保养人员遇有故障～必须立即报告技师长～由技师长 与有关部门联系解决～若停机～必须向科主任报告。 4、每台仪器设备必须在正常规定的电源条件下工作～在使用前～改进措施 必须检查电源并须行试机工作。 5、检查室工作人员必须爱护机器～保持机房和机器清洁～检查 机器各种按钮～开关及螺丝是否稳定～发现异常者～必须立即检 修。 6、科内设备在不影响工作前提下～由技师长安排作定时维修。 备注: 我科检查各医学影像设备运转、维修情况。 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2010年4月 检查人员 主要检查内容 检查介入室管理 长久以来介入室承担了各临床放射科的血管造影工作，但是医疗质量 工程师在看护机器时，总是不能做到提醒他科人员在出入介入室 时穿戴口罩、帽子、鞋套，对介入室的卫生造成了感染隐患。 存在问题 合理的规范介入室的使用和操作流程，创造一个相对无菌、预期目标 合乎制度的介入室工作环境。 1(严格执行各项规章制度和操作规程 2(DSA须由专业技术人员操作～必须按操作程序进行操作。 3(技术操作参数～如造影程序～对比剂的总量～每秒的流量须 在医生的指导下操作技师记录。 4(DSA机未经操作人员许可～其他人员不得随意操作。 5(DSA机每周保养一次～做到干净～清洁～卫生。 改进措施 6(在导管室工作的工作人员～均须严格遵守无菌操作原则。保 持室内肃静和整洁。 7(进入导管室见习～参观人员～须经有关部门批准。在房间内 不得随意游走和出入。 8(入室人员均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室内套鞋套或室内 鞋。 图像质量 规范在CT扫描时:喉部CT扫描前要嘱咐病人检查过程中 不作吞咽动作或咳嗽。 改进措施 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修备注: 情况。 质控员签字 科主任签字 放射科质量管理与持续改进记录 检查日期 2012年8月 检查人员 主要检查内容 放射科防护 1、由于就诊人数众多，个别技师在操作时不注意提醒家属或者医疗质量 本人亲自关闭机房的铅门，造成医疗射线的潜在污染。 2、在进行床边机的投照时，临床放射科医生存在不按要求滥开存在问题 床边申请单的情况。 1、规范、落实放射科的各项防护制度，避免医疗X线感染情况 发生。2、对临床放射科的床边X线机申请进行规范，不按要求预期目标 开具申请单的床边申请，本科技师有权利拒绝执行。 1、放射科安装,线机～必须按照国家规定设计出机房 面积～控制室防护及墙壁、门窗防护方案～经防疫站审 批后～方能施工安装～安装后～经防疫站测试合格颁发 许可证后方能投入使用。 2、操作人员曝光时～应在控制室内操作～如需要在机 房内操作者～必须穿铅衣～必要时戴铅手套～防止射线 损伤。 3、曝光时～注意病人防护～尽量缩小视野特别应注意改进措施 病人生殖腺等敏感部位的防护～尽量减少病人曝光量。 4、注意周围人员的防护～曝光时一定要关好机房铅门～ 防止射线对其他人员的损伤。 5、床边拍片时～工作人员必须穿铅衣～尽可能远离射 线源并注意周围其他病人的防护。 6、进入机房的其他人员～曝光时应离开机房～必须留 在机房者～需穿铅衣～并尽可能远离射线源。 我科CR电路保险故障，更换元器件后设备运备注: 转正常。 质控员签字 科主任签字 放射科质量管理与持续改进记录 检查日期 2012年9月 检查人员 主要检查内容 患者检查防护 医疗质量 对于放射检查防护的知识宣教不够充分，很多患者缺乏必要 的检查防护知识。 存在问题 在医学影像检查时把患者的防护放到首位，尽量减少不必要预期目标 的X线照射。 1、射量～特别是应尽量避免对性腺和红骨髓的直接照 射～有特殊需要时加铅橡皮防护。 2、人应在有防护的区域候诊～决不许在机房内候诊。 3、能减少曝光次数和曝光量～杜绝不必要的复查。 4、和照射野尽可能缩小。 5、熟练、细致、准确避免失误～杜绝或尽可能减少误改进措施 照和重照。 6、台上的部件和指示器完好～准确可靠～操作熟练准 确。 7、避免X线骨盆测量～以超声检查代替。 8、早孕当避免X线检查。 我科检查各医学影像装备运转、维修情况。备注: 质控员签字 科主任签字 放射科质量管理与持续改进记录 检查日期 2012年10月 检查人员 主要检查内容 放射科综合读片 1、个别医技人员对于每天例行的综合读片不重视，认为不属于医疗质量 本身学习范畴。 2、造影的病例总是在小范围内讨论不经常拿到综合读片会议上存在问题 学习。 重视综合读片制度，把综合读片制度当做一项例行、必须的预期目标 学习制度。 1、每月由科主任或高年资医师组织读片～及时对疑难 病例进行讨论分析,充分发挥各级医生的才智～以求诊 断的准确。 2、及时对漏诊、误诊病例进行修正～分析、查找原因～ 总结经验教训。 改进措施 3、对部分手术病例进行手术前分析～确定追踪随访计 划～以期提高对疾病的认识。 4、定期对疑难病例、典型病例和特殊病例进行复习讨 论。 我科检查各医学影像设备运转、维修情况。 备注: 质控员签字 科主任签字 放射科质量管理与持续改进记录 检查日期 2012年11月 检查人员 主要检查内容 放射科技术读片、评片 医疗质量 由于每月患者多，技术组读片改在每月举行一次。 存在问题 每月进行技术组读片质量等级平片，并进行记录。 预期目标 1、每天月由技师长组织进行技术读片。 2、对申请单的要求与实际照片进行核对检查。 3、按X线照片等级标准对照片进行质量等级评判。 改进措施 4、对产生的废片进行分析讨论～找出产生的原因～ 提出整改意见并及时进行整改。 我科检查各医学影像设备运转、维修情况正常。 备注: 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2010年9月 检查人员 主要检查内容 疑难病例集体读片、讨论 医疗质量 介入组、放疗组的疑难病例分析读片没有拿到全科的病例会 上进行讨论。 存在问题 按照改进措施规范和落实疑难病例读片，使全科同志增强疑预期目标 难病例的影像读片学习。 1、每周由科主任组织～医疗质量管理小组成员主持～进行一次 疑难病例、少见病例或典型病例集体读片讨论。 2、疑难病例读片由接诊医师准备病例资料、介绍病情、检查经 过,参加人员不分资历～各抒己见～主持人作总结分析～提出诊 断意见。 改进措施 3、疑难病例讨论必要时应邀请临床放射科或其他医技放射科人 员参加～广泛听取各种意见～相互参考～以求作出更准确的诊断。 4、遇有紧急情况～随时组织读片讨论～以缩短抢救治疗时间。 5、疑难病例读片、讨论应指定专人记录。 规范在CT扫描时:盆腔CT扫描前嘱病人饮水，待膀胱胀图像质量满后再检查。如为女性已婚病人，扫描前应放置阴道塞子。对直 肠和乙状结肠病变，检查前应清洁灌肠，再用生理盐水或1.5%,改进措施 2%复方泛影葡胺150,300ml保留灌肠。 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修备注: 情况。 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2010年10月 检查人员 、 主要检查内容 放疗室工作制度落实 医疗质量 1、放疗室缺乏必要的抢救设备和抢救措施。 2、放疗室专科门诊没有设在门诊，很多患者找不到地方。 存在问题 按照改进措施逐一落实放疗室工作制度。 预期目标 1、实行科主任负责制～健全放射科管理系统～以病人为中心～ 提高诊疗质量～改善服务态度～密切与其他放射科的联系～积极 开展医教研工作。2、执行各类各级人员的 岗位职责 总经理岗位职责总经理安全岗位职责工厂保安人员的岗位职责工厂财务部岗位职责工程测量员岗位职责 ～分工明确～ 人员相对固定～个别岗位在保证诊疗质量的前提下适当轮换。3、 根据医院年度工作要求～制定放射科计划～组织实施～定期检查。 每月、每季度小结～年终总结。4、每周召开科会～传达周会内 容～小结一周工作～研究和安排下周工作。建立定期业务学习制 度。5、自觉遵守医院的规章制度～坚守工作岗位～严格考勤。6、 开设专科门诊～应当派中、高级职称的医师担任。7、严格掌握 放射治疗适应症。实施放射治疗的病人应先经病理学或细胞学明改进措施 确诊断～并经诊断确属放射治疗疾病。8、建立新病人、疑难病 例放疗前集体讨论制度～并记录在专用本。经常研究诊断技术～ 解决疑难问题～不断提高诊疗质量。9、治疗前认真核对治疗计 划～选择合适的照射条件～保证靶区吸收剂量的均匀性～对患者 非照射的敏感器官和组织进行屏蔽防护。10、对拟行放射治疗的 病人应当要求病人签署《知情同意书》。11、加强与各放射科的 联系～互通信息～不断开展新技术、新项目～并及时总结工作经 验。12、物品和药品的管理应有专人负责。13、建立差错事故登 记制度。 CT扫描时，为增强图像质量，检查过程中值班医师应根据图像质量图象显示情况指导技术员，是否增加扫描层面或改变扫描体位;改进措施 是否要作增强扫描以及扫描是否已完成。 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修备注: 情况。 质控员签字 科主任签字 放射科质量管理与持续改进记录 检查日期 2013年8月 检查人员 主要检查内容 影像诊断随访 医疗质量 1、影像诊断随访未设定专人负责。 2、影像诊断随访记录不详细。 存在问题 专人负责影像随访诊断记录。 预期目标 1、凡经,线影像诊断的手术病例～均列为诊断随访对象。 2、每月派专人到临床放射科进行追踪随访。 3、随访内容包括病人的影像检查诊断、临床诊断、术中所见、 病理组织学诊断等～并逐项记录～特殊情况应在备注中说明～以 备复核。 4、随访的目的主要作为医疗质量和效率的考核依据,其次作为改进措施 积累经验～以利提高诊断水平。 5、每月定期将追踪病例集中～由CT、普放组共同分析～总结经 验教训～提高诊断质量。 6、随访时应认真听取临床医生的意见和建议～及时汇报放射科 以便整改。 我科检查各医学影像设备运转、维修情况正常。备注: 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2010年12月 检查人员 、 主要检查内容 放射科辐射防护 医疗质量 个别人员未按要求佩戴个人测量仪。由于工作繁忙放射科未能及 时安排工作人员进行疗养和休假。 存在问题 按改进措施逐条落实放射科辐射防护。 预期目标 1、机房设计合理～面积应满足防辐射要求～墙壁、门窗施工安装后经检 测,主、副防护应达2、0和1、0铅当量,～合格后方可正式投入使用。2、 机房外安装醒目的防辐射警示标志及工作灯～提醒周围人员。3、医务人 员和患者的各种防辐射屏蔽隔离设备应齐全、充足～并保持完好、清洁～ 随时可以使用。4、操作人员在机房内曝光时应穿戴防护衣、帽、手套、 面罩～积极采取措施～防止射线损伤。5、对患者注意防护～尽量缩小照 射野～减少曝光量和曝光次数～对敏感部位应做屏蔽防护。6、注意周围 人员的防护～曝光前注意关好门窗～防止漏射线对他人的损伤。7、使用改进措施 移动式X线机摄片时技术人员应作好个人防护～尽可能远离辐射源并注意 周围人员的防护保护。8、无关人员不得随意进入机房内～确有必要者应 作好周密的防护并尽可能远离辐射源。9、操作技术人员发现机器有异常 辐射应立即关机、切断电源～并立即向科主任汇报。10、放射科医技人员 应带个人剂量片监测辐射剂量,定期体检～及时了解辐射损伤情况。11、 按有关规定轮流安排工作人员休假或疗养。12、放射科设防护监督员～定 期检查监督防护措施的落实。 用数字化X线机进行摄影时，应注意下面的问题:?如果机器的电器出 现问题，通常机器会作警告和报警等提示，若设备运行过程中发生故障或 发生其他紧急情况，应立即切断电源开关;?不要擅自修改程序和拆卸机图像质量器，只有经专门培训的技术人员才可维修;?在有易爆气体的环境下，严 禁使用X线设备;?在机器活动范围内，被检者与操作人员不能停留或改进措施 放置任何物品，以避免发生碰撞;?准备必要的放射防护措施;?注意设 备的日常维护、保养及校准;?出现故障必须详细记录，并通知工程师前 来维修。 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。 备注: 质控员签字 科主任签字 放射科质量管理与持续改进记录 检查日期 2012年12月 检查人员 主要检查内容 查对和交接班制度 医疗质量 1、部分人员，对“三查”的考核回答不清。 2、部分申请单书写不规范。 存在问题 在接受申请单时“三查”、查对主治医生以上人员签字。 预期目标 1、接受申请单时～做到三查:查姓名、部位、及性别。 2、查对报告单书写是否规范～是否有主治医生以上人 员审签。 改进措施 3、各岗位工作人员交接各班尚未结束的工作和特殊情 况。 规范危重病人和急诊病人的摄影步骤 ?根据X线摄影申请单，迅速确认X线摄影部位和要求。?根 据病人的病情和运送病人到摄影室的条件，确定采用的摄影体 位。原则上尽量减少对病人的搬动，减少加重对病人的损伤和痛图像质量苦。操作手法轻、快、准。如果需要搬动病人时，则需要和病人 家属及其他医护人员配合。?去除伪影物品，如果不能去除，要改进措施 和诊断医师说明。做好照片标记。?放置探测器、摆体位。?调 整摄影距离、X线中心线及照射野。?选择曝光时间曝光。?曝 光结束后，妥善监护病人，迅速处理影像，送X线诊断医师做 诊断。 我科检查各医学影像设备运转、维修情况正常。备注: 质控员签字 科主任签字 放射科质量管理与持续改进记录 检查日期 2013年1月 检查人员 主要检查内容 放射科医疗差错登记 医疗质量 1、极少数X线号有左右号码倒置、缺少的情况。 2、极少数报告有漏诊现象。 存在问题 防范医疗差错的产生，在医疗差错发生时及时补救上报。 预期目标 1、为提高和保证放射诊断、投照质量～对每日的诊断 报告～投照差错必须由科主任或,和技师长作详细登 记。 2、医疗差错范围:凡投照时～若无,线号或,和缺半 不详～左右号码不详或错放～投照位臵不佳～照片曝光 及废片者均为投照差错～凡诊断报告缺项填写～,线号 未填写或写错～左右部位错写～错字及诊断意见不确切改进措施 均为差错。 3、凡有差错者～均按日期～,,线号～差错原因及当 事者一一登记。 每月底将差错事故登记情况由科主任向全科报告～对其 差错提出分析及处理意见～凡为医疗事故者则由医院医 务科处理。 规范在遇到急诊病人的X线摄影注意事项 图像质量(1)对病情的把握 (2)尽量减轻对病人的不利影响 (3)适 应性变通处理 (4)避免医源性损伤 (5)注意辐射防护(6)改进措施 避免感染 我科检查各医学影像设备运转、维修情况正常。 备注: 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2011年3月 检查人员 主要检查内容 介入室一次性器材管理制度 医疗质量 无菌医疗用品有时由采购员直接送入介入室未经过器材科。 存在问题 逐条落实介入室一次性器材的采购、管理、和统计工作。 预期目标 1、DSA使用一次性无菌医疗用品必须由采购部统一集中采购～使用放射 科不得自行购入。 2、医院采购一次性使用无菌医疗用品～必须从取得省级以上药品监督管 理部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、 《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的生产企 业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品,进口 的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督部门颁发的《医疗 器械产品注册证》。 3、每次购臵～采购部门必须进行质量验收、订货合同、发货地点及货款 汇寄账号应与生产企业、经营企业相一致～并查验每箱,包,产品的检 验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等～进口的 一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。 4、医院保管部门专人负责建立登记帐册～记录每次订货与到货的时间、 品名、规格、数量、生产厂家、供货单位名称及其生产/经营许可证号～ 供需双方经办人姓名等。 改进措施 5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上～距地面?20CM～距墙壁? 5CM～距天花板?50CM～不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使 用放射科。 6、放射科使用前检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净～专人负 责领取、验收、登记。 7、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时～必须及时留取样本 送检～按规定详细记录～报告医院感染管理科、采购部门。 8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时～应立即停止使用～并及时报 告当地药品监督管理部门并及时昭回～不得自行作退、换货处理。 9、一次性使用无菌医疗用品后～由专人负责集中回收～并由当地卫生行 政部门指定的医疗废物处臵单位进行无害化处理～禁止重复使用和回市 场。 10、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回 收处理的监督检查职责。 质控员签字 科主任签字 放射科质量管理与持续改进记录 检查日期 2013年7月 检查人员 主要检查内容 医学影像诊断报告书写规范、时限规范 1、一般项目填写不全面。 医疗质量 2、未按照规范格式进行描写和叙述。 3、有时不能按照规定时限出具报告。 存在问题 影像诊断报告是一份重要的临床档案资料～必须认真书写。预期目标 一份规范化的诊断报告书要求文字简洁～语句通顺～表达准确。 一、一般项目:1、病人姓名、性别、年龄,X线号、门诊号或住院号,申请放射科、病室和床位号,检查设备、检查方法、造影剂种类用法和用量、检查部位和位臵、照片序号,临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。 二、叙述部分:1、应在全面观察的基础上～分清主次～按顺序描述异常影像所见。阐明有否临床所疑疾病的表现或征象～如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述～描述应简洁、形象、贴切～并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。如:肺癌的毛刺征,骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。此外～还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如:肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平～形态、位臵如何～有无青鱼骨刺征～假肿瘤征等。 2、意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如:外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。 3、成像伪影、外影应在描述中加以说明,难于解释和不能据此作出影像改进措施 诊断的一些表现等～应在描述后建议作进一步检查～以明确这些表现的意义。 三、诊断意见:在详细描述的基础上以影像表现为依据～结合有关临床资料进行综合分析～逻辑推理～以得出客观的诊断结论。临床和影像表现典型者肯定诊断,影像表现缺乏特征性者～可结合临床诊断,影像表现和临床均无特征性而难于下结论时～可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。 四、医师签署: 一份完整的影像诊断报告～应有医师签名。书写者在“书写医师”项签名～最好为住院医师或以上,另一医师在“核对医师”项签名～最好为主治医师以上。如有技师,士,和护理人员参与检查～则亦应签署或注明。医师签名字迹应工整～易于辨认和保存。 五、医学影像诊断时限规范 ?X线报告:急诊10分钟～普通30小时, 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2011年5月 检查人员 、 主要检查内容 CT、MRI增强扫描的适用原则检查 医疗质量 CT、MRI的增强扫描方案有时决定的比较仓促没有获得主 任同意。 存在问题 确保CT、MRI的增强扫描前、中、后严格按照规定执行，预期目标 不出差错。 1、CT、MRI扫描方案和是否增强由医师进行确定～原则上由原 扫描医师书写诊断报告。 2、在扫描中凡遇到疑难或不能确定的病例～应及时请其它医师改进措施 会诊确定进一步检查方法。 3、在增强全过程～必须密切注意病人情况～如发现过敏或毒性 反应～应立即处理～同时联系急诊科派人参加处理。 规范常规X线摄影时，摄影相关因素的选择包括:1(摄影距离图像质量的选择2(焦点的选择 3(中心线及斜射线的应用 4(X线管、 肢体及探测器的固定 5(准直器、滤线设备的应用 6(管电压与改进措施 管电流量的选择 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修备注: 情况。 质控员签字 科主任签字 放射科质量管理与持续改进记录 检查日期 2013年2月 检查人员 主要检查内容 摄片技术、照片质量 医疗质量 1、三查七对制度回答不准确。 2、造影检查前没有准确的向患者交代注意事项。 存在问题 甲级片率要达到?55%～废片率?2%，各种注意事项在检查预期目标 中要一一落实。 1、摄片时要仔细认真～要求作到三查七对: ,1,查申请单:核对姓名、病历号、性别、摄片部 位和位臵。 ,2,查患者:核对检查部位和脏器、胶片尺寸、照 片范围。 ,3,查摄影条件:核对电源电压、台次、程序、焦 点和摄影参数,如kV、mAs等,。凡是复查照片的～应 参考原照片及各种摄影条件。 2、检查完毕要认真填写各种记录～整理好申请单、照 片和片袋～严格核对～发现不符要立刻纠正。同一病人～改进措施 同一天同一部位第二次照片时应在X线片上标明照片 顺序。 3、为了减少因取报告时间问题上的无谓纠纷～摄片人 员必须在申请单上注明检查时间～并及时把影像传送到 工作站处理。 4、为了缩短危重病人在放射科停留时间和减少搬动病 人～凡是绿色通道的危重病人～实行首诊负责制。即不 管患者要照多少部位～均由首先接诊的技师完成～检查 完后即刻进行影像处理～并将打印好的照片交给医师诊 断。 质控员签字 科主任签字 放射科质量管理与持续改进记录 检查日期 2013年6月 检查人员 主要检查内容 发现特殊病例时是否指导临床医师进行特殊摄片 对几种特殊情况检查的病人有时临床医师经验不足，未能开医疗质量 具有临床意义的检查内容，此时少数未能根据情况及时与医师沟 通，更换或者增加检查项目。 存在问题 对几种特殊情况检查的病人有时临床医师经验不足，未能开 具有临床意义的检查内容，做到根据情况及时与医师沟通，更换预期目标 或者增加检查项目。 1、凡是透视发现有异常X线改变的患者都必须摄片,复查病例 或有旧片的例外,～临床高度怀疑消化道穿孔的病例～经透视未 发现游离气体～应嘱患者变换几次体位后摄包括双膈肌的立位腹 平片～凡是怀疑肠梗阻的患者要拍摄全腹立位和卧位各一张。 2、立位片要包双膈肌～卧位片包盆腔。原则上怀疑胸部病变的 均要照胸部正侧位片～特别是肿块性病变、肺门区病变、纵隔处改进措施 病变及心后方等处的病变～一定要照胸部侧位片～以确定病变部 位和形态。 3、外伤的要照全胸正斜位片～做胸部CT检查前一定要摄全胸正 侧位片。 4、中、晚班急诊照片由科主任或当班高年资医师审阅 规范在常规X线摄影时，应选择哪种呼吸方式: (1)平静呼吸下屏气 图像质量(2)深吸气后屏气 (3)深呼气后屏气 改进措施 (4)连续呼吸 (5)平静呼吸不屏气 我科检查各医学影像设备运转、维修情况正常。备注: 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2011年8月 检查人员 主要检查内容 放射科物品保管、请领 1、科内请领程序不规范，各室存在随意请领物品的现象。 医疗质量 2、请领东西后没有找主任签字。 3、请领东西没有登记到册。 存在问题 规范物品的请领和保管。 预期目标 1、科内办公物品～医用器材及教学片均由科专人负责～统一保 存。 2、每月领物单由专人填写～科主任审批后送院均需～凡由医院 总务科发放的办公物品一一登记～并建立领发登记本～每月进行 一次清理。 3、科内医用器材建立登记本～设立保存专柜～用后归位～若有改进措施 损坏者～应说明情况～办理手续。 4、科内教学片～教学幻灯片专人负责～建立登记本～设立专柜 保存～凡科内教学需要者～应办理借还手续。 5、科内公物人人都应爱惜～发扬主人翁的精神～为国家节省开 支～提高经济效益。 规范并检查常规X线摄影步骤:1(开机2(阅读会诊单 3(摄 影位置的确定 4(摄影前的准备 5(探测器尺寸的选择与放置 图像质量6(放置标记 7(衣着的处理 8(肢体厚度的测量 9(训练呼吸 动作 10(摆位置、对中心线 11(辐射防护 12(选择源-像距 改进措施 13(选定曝光条件 14(曝光及后处理 (1)用CR摄影 (2) 用DR摄影15(关机 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修备注: 情况。 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2011年9月 检查人员 、 主要检查内容 集中检查放疗室各种人员职责(放疗室负责人) 放射治疗是医学影像学的一个重要分支，放疗室各项人员职医疗质量 责包括医师、技师、物理师与基础的医学影像各项人员有很大意存在问题 义的不同，掌握人员职责是放疗室各个人员的基本职责。 放射治疗是医学影像学的一个重要分支，放疗室各项人员职 责包括医师、技师、物理师与基础的医学影像各项人员有很大意预期目标 义的不同，掌握人员职责是放疗室各个人员的基本职责。 放疗室负责人职责 1(院长领导下实行科主任负责制～科主任全面负责本科的医疗、 教学、科研和行政管理工作～副主任负责协助主任工作。 2(健全放射科管理系统～制定本科的 工作计划 幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划 ～组织实施～定 期检查监督和汇报。 3(确定本科人员的分工和职责～以医疗为中心～充分发挥各级 人员特长～不断提高医疗质量。 4(严格掌握放射治疗适应症。实施放射治疗的病人应先经病理 学或细胞学明确诊断～并经诊断确属放射治疗疾病。 5(审核或制定放射治疗计划～运用最优化原则分析、选取最佳 治疗方案。监督科内人员严格执行放射治疗计划。随时检查放射改进措施 治疗制度的落实～严防放疗事故的发生。 6(组织并实施部分医疗、教学、科研工作。落实进修、实习医 生的临床培训计划～定期组织肿瘤专业讨论会～ 7(组织高、中技术职称人员制定科研规划。具体落实课题计划～ 掌握进度。学习先进经验～改进诊疗技术。 8(检查下级人员的工作质量～具体解决业务上的复杂疑难问题～ 并监督物理师执行放射治疗质量控制～质量保证规程。 9(负责科内人员的考勤～考绩。提出升、调、奖、惩等意见。 10(在保证社叠效益的基础上～做好经济核算工作～提出放射科 的设备更新计划。 11(加强院内外的工作联系～不断改进工作。 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修备注: 情况。 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2011年10月 检查人员 、 主要检查内容 集中检查放疗室各种人员职责(住院医师) 放射治疗是医学影像学的一个重要分支，放疗室各项人员职医疗质量 责包括医师、技师、物理师与基础的医学影像各项人员有很大意存在问题 义的不同，掌握人员职责是放疗室各个人员的基本职责。 放射治疗是医学影像学的一个重要分支，放疗室各项人员职 责包括医师、技师、物理师与基础的医学影像各项人员有很大意预期目标 义的不同，掌握人员职责是放疗室各个人员的基本职责。 放疗室住院医师岗位职责 1、在科主任的领导下和高、中级医师的指导下～独立分管病床 并参加值班。2、熟悉临床肿瘤学、放射生物学、放射物理学、 放疗技术学的有关内容。熟练掌握肿瘤专业的基础理论及常见肿 瘤的诊疗常规。3、熟练采集专科病史～掌握专科体格检查～正 规准确清晰地书写具有专科特征的病历及各种病历文件。 4、全 面承担具体的诊疗与技术工作～按质量控制标准的要求～自觉遵改进措施 守规章制度和技术操作规程～积极配合上级医生开展模拟定位及 制定治疗计划～并亲自协助放疗技术员正确摆位～落实照射计划。 严防发生差错事故。担任实习教学～协助搞好进修～实习人员的 培训工作。5、了解国内外肿瘤专业的新技术、新成果新进展。 参加新技术和科学研究工作～掌握科研设计和实验方法～努力提 高诊疗水平。6、承担放射科分配的其他工作。 再次规范X线摄影时呼气与吸气的应用:1)平静呼吸下屏气:心 脏、上臂、肩、肋骨、颈部及头颅等部位，因呼吸时胸部肌肉牵 拉，使以上部分发生颤动，故可予平静呼吸下屏气摄片。2)深吸 气后屏气:应用于肺部及膈上肋骨的摄影。可增加肺内含气量，图像质量提高对比度，同时使膈肌下降，肺野暴露更广泛。3)深呼气后屏 气:常用于腹部及膈下肋骨的摄影。呼气后膈肌上升，腹壁厚度改进措施 减薄，影像较清晰。4)缓慢连续呼吸:在曝光时患者作慢而浅的 呼吸动作，使某些重叠的组织因呼吸而模糊，而被摄部位可较清 楚地显示，如胸骨正位摄片。5)平静呼吸下屏气:用于下肢、手 及前臂、躯干等部位摄片。 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修备注: 情况。 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2011年11月 检查人员 、 主要检查内容 集中检查放疗室各种人员职责(物理师) 放射治疗是医学影像学的一个重要分支，放疗室各项人员职医疗质量 责包括医师、技师、物理师与基础的医学影像各项人员有很大意义的不同，掌握人员职责是放疗室各个人员的基本职责。 存在问题 放射治疗是医学影像学的一个重要分支，放疗室各项人员职责包括医师、技师、物理师与基础的医学影像各项人员有很大意预期目标 义的不同，掌握人员职责是放疗室各个人员的基本职责。 三、放疗室物理师职责 l、通晓各类放疗设备(如深部X线机～C0-60～后装机和加速器～CT模拟机)原理及各类射线物理特点～能协助放疗医生针对临床千差万别的情况制定放疗方案。 2、了解并掌握各类辐射测量手段～主要是电离室、热释光、半导体、胶片计量学方法～在新设备安装验收后按规程准确刻度计量以及用3D或体模测量各种必要的临床数据(PDD～TMR～Sc～Sp～Pro““)～能借助人形体模或患者自身实测临床剂量。 3、与医生一起建立并不断完善临床计量学步骤～使患者疗前的全部准备工作及施治过程有条不紊地～各环节配合默契地进行。 4、应熟悉治疗计划系统的操作～协助和指导各类技术人员工作～并建立、完善诸如淋巴瘤、CNS～TDI～TSEI～乳腺癌等特殊照射改进措施 技术和计量学方法。 5、应不断关注放疗设备和技术的发展～不断更新知识层次和知识面～开展新照射技术～如3D非共面照射、立体放射手术(SRS)和立体放疗(SRT)多叶光阑(MLC)、适形照射(CRT)和调强照射(1MRT)等。为本单位设备更新换代提供论证意见～并在购臵新设备后着手开展临床和剂量方面的科研工作。 6、负责对临床医生和技术员的放射物理学的教学工作(包括教材编辑和讲授)。 ?、负责放疗部门各治疗机及工作人员的辐射防护事宜。 8、建立严谨、实用的放疗质量控制和质量保证规程。 9、有较好的外语和计算机基础:对解剖学～放射生物学～核医学及影像诊断亦有一定的了解。 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2011年12月 检查人员 、 主要检查内容 集中检查放疗室各种人员职责(操作技师) 放射治疗是医学影像学的一个重要分支，放疗室各项人员职医疗质量 责包括医师、技师、物理师与基础的医学影像各项人员有很大意存在问题 义的不同，掌握人员职责是放疗室各个人员的基本职责。 放射治疗是医学影像学的一个重要分支，放疗室各项人员职责包括医师、技师、物理师与基础的医学影像各项人员有很大意预期目标 义的不同，掌握人员职责是放疗室各个人员的基本职责。 四、放疗室操作技师职责 1、操作技师是治疗计划的执行者。操作技师必须熟悉设备操作规程～经有经验技师带教～并达到独立操机水平后～方可独立上机操作。每个班次均由两个操作技师共同担任。 2、每天开始治疗前～须认真执行设备晨检～记录加速器外部供水压力～内循环水流量、机器温度、SF6压力、压缩空气压力等数据。如发现异常情况～及时告知有关人员。 3、在每次治疗出束前～应由另一名操作者对已输入计算机的治疗计划各项数据再次核对后方可出束～治疗期间操作技师必须进入治疗机房完成臂架和治疗床的运动操作～坚决杜绝医疗事故的发生。 改进措施 4、机器出束后～应密切观察操作显示屏的数据和病人情况～发现异常～立即中断射线～以确保病人安全。 5、随时观察机器运行情况～发现机器任何部件起火、冒烟或循环水泄漏～应立即按下紧急开关切断机器供电～并告知放射科领导和维修工程师。 6、每天治疗工作结束后～应及时将机器臵于STAND BY状态、臂架臵于90或270度、关闭压缩空气泵、开启调制柜门～检查机器水、电、气、各部分确无异常后方可离开。 7、经常检查空调机、除湿机的运行状态～使机房内温度保持在25度相对湿度在65,以下。下班前把机器部件放回指定位臵。 为保证投照准确，在X线摄影时应仔细阅读会诊单内容，图像质量认真核对患者姓名、年龄、性别，了解患者病史，明确投照部位改进措施 和检查目的。 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。 备注: 质控员签字 科主任签字 放射科质量管理与持续改进记录 检查日期 2013年5月 检查人员 主要检查内容 医学影像诊断报告的方式 医疗质量 部分医师在书写报告时未按照诊断报告规定的流程来思考和书 写报告，使得部分报告描述不详尽、叙述不具体。 存在问题 规范医学影像报告思维方式、使诊断结果准确、无误。 预期目标 1、首先对每个病灶进行分析～确定其病理性质。 2、将全部病灶作为一个整体进行综合分析～作出诊断意见。一 般的诊断原则是将所有的影象所见用一个疾病去解释～解释不通 时～才用两个或多个疾病去解释。 3、影像诊断意见与临床症状及临床诊断比较～不符合者应重复 读片及分析。在读片时要认真阅读申请单～参考各种临床资料和 检查～必要时要亲自检查患者～询问并补充病史。如果放射诊断改进措施 与临床表现和诊断不一致或差别很大～要重新审查X线所见或诊 断意见是否正确～必要时重复X线检查～如果X线检查正确无误～ 应主动与临床联系～与临床医师会诊～以明确诊断。要求检查阳 性率?70,～诊断符合率?90%。达不到者按考核标准予以扣分。 4、X线的诊断与临床诊断基本相符者～可作出诊断意见。诊断 意见用简单的概括语句表达～其内容包括:X线检查方法、重要 X线所见、病理基础和可能疾病。 图像质量 要根据医嘱用常规位置投照，如遇特殊病例可根据患者的具 体情况加照其他位置，如切线位、轴位等。 改进措施 我科检查各医学影像设备运转、维修情况。备注: 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2012年2月 检查人员 、 主要检查内容 介入室的消毒隔离 1、个别新晋介入室护士对于消毒隔离制度了解不完善，不清除医疗质量 含氯消毒液的配比。 存在问题 2、个别新晋介入室护士没有做好常规空气消毒。 严格执行《总则》和《手术室消毒隔离管理细则》。严格执预期目标 行无菌操作规程。 1(严格执行《总则》和《手术室消毒隔离管理细则》。严格执行 无菌操作规程。 2(设专人负责管理～术前必须穿手术衣～戴口罩和防护眼罩～ 帽子～洗手,按外科手术洗手规程,。 3(凡规定一次性使用的无菌医疗用品物品不可回收再用～一次 性使用导管不得重复使用～医用污染垃圾扔入黄色污物袋按规定 统一处理。 4(每天用含氯消毒液擦拭物体表面～每周大扫除一次～保待室 内清洁干燥。 改进措施 5(隔离病人所需的一切用品必须与普通病人分开放臵～使用～ 处理。 6(每次操作后作好终末消毒处理。 7(常规每天空气消毒一次,必要时随时消毒～并记录在册。每 月空气培养一次～如不合格时～应立即查明原因并消毒处理。 8(每月监测:手指～空气～消毒液～操作台～医用器材,熏蒸～ 浸泡,。 9(保证新风机畅通。 摄影前要去掉一切影响X线穿透力的物质，如发夹、金属图像质量饰物、膏药。有条件者换上专为患者准备的衣服。投照腹部、下改进措施 部脊柱、骨盆和尿路等平片时，应事先做好肠道准备。 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修备注: 情况。 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2012年3月 检查人员 、 主要检查内容 放射科工作量统计 1、在保管员休假时，接替的工作人员没有做好工作量的统计工医疗质量 作，包括考勤、月报表。 存在问题 2、保管员休假时存在交接不清的情况。 做好各种登统计工作。 预期目标 1、科内每日工作量～收入由登记员进行统计。 2、全科每日工作量,胸透、拍片、特检,由统计员进行统计填 表后～科主任签字～上报医院统计科。 3、科内拍片的质量评定,甲、乙、丙、废片,由技师长或,和 主管技师负责统计。 改进措施 4、科内病假～事假人数及天数由考勤员登记～月终由科统计员 统计。 科内每月工作量～诊断追踪～拍片质量、出勤率及总收入均作统 计成表～逐月登记～以作科内工作动态分析和采取措施～促进科 内工作正常进行。 图像质量 应按患者检查部位的大小及临床要求选择胶片的尺寸。根据 投照方式、要求范围，胶片应放置于适当位置。 改进措施 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修备注: 情况。 质控员签字 科主任签字 放射科质量管理与持续改进记录 检查日期 2013年3月 检查人员 主要检查内容 放射科体检落实 医疗质量 1、体检制度落实不全面。 2、放射假没有休整到位。 存在问题 保证放射科工作人员健康。 预期目标 1、放射科工作为对人体的损害工作之一～除加强日常防护工作 外～每季度内～科内工作人员必须进行血象检查。 2、凡市防疫站举行市放射人员全面体检时～放射科在保证科内 正常工作进行的情况下～要安排全科人员按时参加体检。 3、无论每季度或,和市内体检时～发现有关职业损害或,和接 近职业病标准限值时～必须采取措施,少接触、半脱离或住院治改进措施 疗,～防止职业病发生。 4、若经市或,和省职业病诊断小组确定为职业病,放射损害, 时～应按全国有关劳保条例进行安排和处理～享受有关职业病的 一切福利和待遇。 5、凡新来科工作人员必须作体格检查和血象检查并存入健康档 案内～以作日后对比参考。 图像质量 明确照片标记应包括摄片日期、X线片号、左右。标记应放 在暗盒的适当部位，不可摆在诊断范围之内。 改进措施 我科检查数字胃肠机温控开关失灵导致操作系备注: 统丢失。维修后情况正常。 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2012年5月 检查人员 主要检查内容 放射科医疗废物管理制度 医疗质量 医疗废物登统计本没有按照规定登记 存在问题 规范医疗垃圾的登记、收集和运送 预期目标 1、医疗废物的分类:医疗废物包括感染性废物、病理性废物、 损伤性废物、药物性、化学性废物等。 2、医院废物的收集1,医疗废物先由产生放射科分类收集～再 由后勤处专人每日上、下午各收集1次。2,感染性、病理性、 损伤性、药物性等废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混 入感染性废物。3,感染性、病理性、损伤性、药物性,不包括 细胞遗传毒性,废物分别装入黄色废物袋内,SARS等隔离的传 染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层黄色废物 袋～注明“高度感染性废物”～并及时密封。4,废弃的细胞遗传 毒性、放射性等药品及其相关的废物装入红色废物袋内。5,损 伤性废物装入防渗透、防锐器穿透的密闭容器内。6,盛装的医 疗废物达到包装袋3/4时～将包装的袋口封严密～外贴医疗废物 专用标签～并注明产生放射科、日期和废物类型。7,使用后的改进措施 一次性注射器、输液器等医疗废物按“一次性使用无菌医疗用品 管理制度”执行。8,隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生 的具有传染性的排泄物～按照国家规定严格消毒～达到国家规定 的排放标准后方可排入污水处理系统。 3、医疗废物的运送1,医疗废物的运送由后勤处指定专人负责。 2,运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物运 送至医院内医疗废物暂时贮存点。3,运送人员在运送前～先检 查包装物的标签及封口等是否符合要求～不得将不符合要求的医 疗废物运送至暂时贮存点。禁止在运送过程中丢弃医疗废物。4, 运送工具专用～每次用后在医疗废物暂存处消毒后再清洁～用 1000mg /L有效氯消毒液喷洒消毒～半小时后清洗。 4、医疗废物贮存与处臵 5、人员培训和职业安全防护 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2012年6月 检查人员 主要检查内容 放射科休假落实 1、由于工作繁忙，人员相对不足，很多同志常年没有休过放射医疗质量 假，很多人身体处于亚健康状态。 2、在休假时放射科仍然扣除当月奖金，未按第六条对待。 存在问题 落实放射科休假制度，保障放射工作人员的健康体质。 预期目标 1、按国家规定～放射工作人员除法定各种假期,婚假、产假、 探亲假、职工假、病假、事假,外～享受放射假3-4周。 2、科内放射人员放射假由科内主任统一安排～在保证工作正常 进行前提下～统筹安排。 3、新分来工作人员必须满工作一年后安排放射假。 改进措施 4、当年放射假必须在当年内安排,除特殊情况外,～但不得借用 下年度放射假。 5、放射假原则上作一次或两次安排完～但不得一天或二天休假～ 遇有特殊情况者～可借用放射假来冲病假、事假。 6、放射假不作缺勤对待～享受一切福利待遇。 应依照部位及检查目的，按标准位置摆好体位，尽量减少患图像质量者痛苦。根据要求将中心线对准被摄部位，并校对胶片位置是否改进措施 包括要求投照的肢体范围。 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修备注: 情况。 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2012年7月 检查人员 主要检查内容 介入室诊疗护理工作制度 医疗质量 1、个别新晋护理人员对于介入手术的流程、物品摆放掌握不清。 2、个别新晋护理人员对于介入手术的无菌观念掌握不牢。 存在问题 严格掌握介入室诊疗护理工作制度。 预期目标 1.在科主任和护士长的领导下进行工作。 2.进入导管室的工作人员必须遵守导管室各项规章制度。按规定 更换导管室所备衣、裤、口罩、帽、鞋～非工作人员不得入内。 3.严格执行无菌操作规程～保持导管室安静～做好导管室的清洁、 消毒、隔离工作～和院感管理工作～每月进行空气培养一次并有 记录。 4.配合专业医师进行各种介入诊疗手术和急、重、危病人的抢救～ 准确、及时传递术中所需药品、器材。做好介入诊疗病人的术前、改进措施 术中、术后护理。 5(各种药品、医疗器械、物品标签清晰、定点、定位、分类放 臵、专人保管、及时出入库和整理补充～保持清洁有序～用后放 回原处～定期检修保养并记录。 6.医疗废弃物按要求做毁形处理后分类密封包装～由专门机构统 一回收焚烧处理。 7.导管室物品一般不外借～特殊情况经科主任同意～办理借用手 续～并及时索回。 应测量患者肢体厚度，根据情况训练呼吸动作:在摆位置前根据图像质量要求做好呼气、吸气或屏气动作的训练，要求患者完全合作。按改进措施 部位要求选择好球管与胶片的距离。 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修备注: 情况。 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2012年8月 检查人员 、 主要检查内容 放射治疗计划质量管理 1、个别医生对于放射治疗适应症掌握不清，没有放疗室主任把医疗质量 关无法做出正确判断。 存在问题 2、个别技师摆位不正确，一定要有老资格技师在场监督。 严格掌握放射治疗适应症。正确摆位～严密操作。合理制订预期目标 放射治疗计划。 1、严格掌握放射治疗适应症。实施放射治疗的病人应先经病理 学或细胞学明确诊断～并经医生诊断确属放射治疗疾病。 2、合理制订放射治疗计划: (1)对接受放射治疗的病人～应明确治疗目的(根治性或姑息性)～ 合理制订放射治疗计划～严格按计划执行。 (2)制订放射治疗计划～必须有1名主治医师以上职称的人员参 与～三年内住院医师开放射治疗单必须经中级职称以上医师签 字。 (3)应由模拟机定位设计照射野。 (4)定位后摄CT断层片～根据照射台范围最好做治疗计划～使照 射等剂量曲线尽量合理。靶区应在85,-90,的等剂量曲线内。 改进措施 (5)计算投照剂量应由放射物理师进行校对核实。 3、正确摆位～严密操作: (1)照射前技术员应认真阅读治疗单～核对病人姓名、诊断、照 射剂量～并按医嘱正确摆位～做到一人开机～两人摆位～不得擅 自修改治疗医嘱。 (2)对新设照野或非常规照野的首次摆位～或技术员在摆位过程 中出现疑问～主管医师应亲自下机房指导。 (3)照射过程中～技术员应密切监视病人和设备运行情况～照射 结束要检查病人体位移动情况～及时记录和提醒病人注意。 (4)发现摆位或剂量差错～应及时报告主管医生及技术组长～不 得自行涂改或隐瞒不报。 图像质量 应根据投照部位、体厚、生理和机器条件，选择最佳kV、 mA及时间。曝光结束后操作者签名，特殊检查体位应做记录。 改进措施 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。 备注: 质控员签字 科主任签字 放射科日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2012年9月 检查人员 、 主要检查内容 检查放射科人员手消毒 医疗质量 1、个别人员没有掌握七步洗手法。 2、在何时进行手消毒没有掌握。 存在问题 掌握手消毒的正确步骤和方法、控制医院感染。 预期目标 ?流动水洗手～严格七部洗手法。 ?洗手部位认真揉搓～每部位时间不少于15秒。 改进措施 ?在介入术前先洗手～后消毒～涂抹消毒剂认真揉搓至消毒剂干 燥。 ?每季度对工作人员手指采样进行细菌培养。 照片是CT扫描的永久性记录～图象质量的好坏直接影响诊断～ 因此要求在CT扫描照片时图象清晰～对比度好～能满足诊断要 求。 1. 照片前医师应协助技师选择适当的窗宽和窗位～必要时 医师应亲自照片, 2. 照片时一般根据解剖顺序排列～有时也可以按扫描时间图像质量顺序排列, 3. 应将病变大小、病变部位和正常组织CT值等测量数值标改进措施 示于图象上～并照相, 4. 复查病人照片时应尽量与前次的窗宽、窗位一致～以便 对比, 5. 对于细小结构或病变应加照放大像, 6. 照片一式两份～一份留底保存,或图像管理系统存档并 刻录光盘存档,～另一份给病人或临床医师。 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修备注: 情况。 质控员签字 科主任签字 放射科质量管理与持续改进记录 检查日期 2013年4月 检查人员 主要检查内容 放射科设备质量保证监测 医疗质量 没有按时要求进行机器的检测和保养。 存在问题 保证放射科设备运转正常。 预期目标 一、电源条件1、每台机器的配电柜均加装电压指示表～每日开 机前应认真检查电压指示是否符合设备运行要求～误差值应? 10,。2、每年请具有检测资质的检测机构进行一次保护接地的 检测～接地电阻值控制在?2欧姆。 二、机器1、每季度进行一次设备机械、电气性能的检测～内容 包括:配重平衡安全装臵、机械限位装臵的有效性检查,运动、 运转限位报警装臵检查,操作完整性检查,各种应急开关有效性 检查等。2、每年由具有市级卫生行政部门资质认证的检测机构 进行计量检测～检测结果备案以便及时对机器进行维修调整。 三、机房环境 改进措施 机房内安装温湿度检测仪、空调机、除湿机～检测机房的温湿度～ 根据各台机器的不同使用要求调节温、湿度～消除影响机器性能 的环境因素。 四、激光相机1、影像灰雾的控制:灰雾度直接影响影像的对比 度和清晰度～影像密度控制首先着眼于灰雾度控制的达标,D0 ?0、25,。在每次相机大保养时要求工程师进行光学检测～确保 各项指标均在达标范围。2、胶片性能的控制:根据胶片的性能 有差异～及时调整激光相机的参数并打印测试片进行观测。 院部要求我科本月更换胶片打印机(爱克发5302)。 备注: 质控员签字 科主任签字