前尿道代后尿道成形术治疗男性复杂性后尿道狭窄

前尿道代后尿道成形术治疗男性复杂性后尿道狭窄 前尿道代后尿道成形术治疗男性复杂性后 尿道狭窄 858中华泌尿外科杂志2006年12月第27卷第12期ChinJUro1.Dece,!,. 前尿道代后尿道成形术治疗男性 复杂性后尿道狭窄 吴登龙金三宝张炯陈嵘金重睿徐月敏 【摘要】目的探讨长段复杂性后尿道狭窄治疗新方法.方法采用分期前尿道代后尿道 成形术治疗3例复杂性后尿道长段狭窄(6.5—10.0cm)患者.第一期行阴茎转位尿道端端吻合术, 术后3—6个月行二期阴茎伸直,尿道会阴造口术,6个月后行第三期前尿道成形术(JohansonII期尿 道成形术).结果例1术后排尿通畅,膀胱尿道造影检查示尿道通畅,双侧输尿管返流近消失, 最大尿流率18.8ml/s,随访2年,最大尿流率18ml/s,无剩余尿.例2术后排尿通畅,最大尿流率 19.5ml/s,无剩余尿,尿道扩张可顺利通过22F尿道探子.例3经会阴一耻骨联合径路行第一期阴茎 转位尿道端端吻合术,尿道直肠瘘,尿道会阴瘘切除,修补术,术后尿道直肠瘘及尿道会阴瘘治愈,但 因耻骨联合切口感染致吻合口狭窄,有待进一步治疗.结论分期前尿道代后尿道加前尿道重建 方法是治疗男性长段复杂性尿道狭窄的有效方法. 【关键词】尿道狭窄;复杂性;尿道成形术 Stagedpendulous-prostaticanastomoticurethroplastyfollowedbyreconstructionofanterio rurethra formalecomplexpost-traumaticposteriorurethralstrictureWUDeng—long.jlNSan— bao.ZHANG JiongCHENRong】lNChong—rui,XUYue— min.DepartmentofUrology.AffiliatedSixthPeopleSHospital, ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200233,China Correspondingauthor:WUDeng—long,Email:wudenglong@163.com 【Abstract】0bjectiveTodescribeanovelsurgicaltechniqueforlllalelong— segmenturethralstric— tureafterpelvictraumausingtheintactandpedicledpendulousurethratoreplacethebulbarandmembra? nousurethra.andthenreconstructinganteriorurethra.Methodsrhreepatientswithlong— segmentpost— traumaticbulbarandmembranousurethralstrictureswithshortleftpendulousurethraswhohadundergone severalfailedprevioussurgeriesweretreatedwithstagedpendulous??prostaticanastomoticurethroplastyfol?? lowedbyreconstructionoftheanteriorurethra.Thisprocedurewasdividedinto3stages.Thefirst—stagesur? gerywasmobilizationofanteriorurethradowntothecoronarySUIousandthenre— routingtheprostaticurethra followedbypendulous— prostaticanastomoticurethroplastywithtranspositionofpenistoperineum.Thesec? ond— stagesurgerywastransectingtheanteriorurethraatthesiteofcoronarysulcus6monthslaterwhenitwas re— vascularized,thenstraighteningthepenisandperformingurethroperineost0my.Thethird— stagesurgerywas reconstructionofanteriorurethra6monthslater.ResultsCase1reportedsatisfactoryvoidingpostopera— tlvely.Retrogradeurethrographyshowedthattheurethrawaspatentwithnopost— voidingresidualurine (PVR),andbilateralvesicoureteralrefluxalmostdisappeared.TheQmaxwas18.8ml/s,and18ml/safter thethirdstagesurgeryandat2-yearfollow— up.Case2alsohadsatisfactoryvoiding.A22Furethralcatheter couldsmoothlypassthroughtheurethra.andQmaxWdS19.5ml/swithnoPVRat2-yearfollow—up.Case3 underwentthefirststagesurgerythroughperinealandpubicroutes.Theurethroreetalandurethroperinealfis— tulaswereexcisedandrepairedsimultaneously.Afteroperationthefistulashealed,butthestenostomiaresul? tingfromwoundinfectionneededfurthertreatment.ConclusionsThisprocedureiseffectiveformenwith complexlong—segmentpost— traumaticbulbarandmembranousurethralstrictures,especiallyforthoseundergo— ingfailedprevioussurgicaltreatment. 作者单位:200233上海交通大学附属第六人民医院泌尿科 通信作者:吴登龙,Email:wudenglong@163.oom ? 论着? 中华泌屎外科杂志2006年l2月第27卷第l2期 ChinJUrol,December2006,Vol27,No.12 【Keywords】Urethralstricture;Complex;Urethroplasty 后尿道狭窄经反复多次手术后仍存在狭窄或闭 锁时,尿道往往短缩,前,后尿道存在长段缺损,且常 伴有尿路感染,尿道直肠瘘,尿道结石等,治疗十分 困难.我们设计将阴茎转位至会阴部,利用带蒂的 前尿道与后尿道对端吻合,二期伸直阴茎,三期再造 前尿道方法治疗3例男性复杂性长段后尿道闭锁病 例,效果满意,现报告如下. 对象与方法 一 ,临床资料 例1,23岁.入院前11年因车祸,骨盆骨折致 后尿道断裂,尿道直肠瘘,急诊行膀胱造瘘加乙状结 肠造瘘,此后反复行经会阴,经膀胱,经尿道各种手 术达l2次,仍无法排尿,于2000年5月23日入院. 膀胱尿道造影示后尿道闭锁至阴茎部尿道,长6.5 cm,颈部正常尿道长约2.0cm,正常前尿道后缩,长 约6.0cm.尿道超声显示前列腺部正常尿道约2.0 cm,伴阴茎后缩,后尿道直肠瘘,膀胱结石,尿路感 染,双侧输尿管返流,伴阴茎勃起功能障碍. 例2,2O岁.入院前2年因骨盆骨折,后尿道断 裂,急诊行耻骨上膀胱造瘘,半年后外院连续2次行 尿道端端吻合术,均由于感染而失败,于1978年入 院.膀胱尿道造影示残留正常阴茎段尿道仅6.0 cm,前列腺部尿道长2.5cm,尿道闭锁段长10.0 cm,伴尿路感染. 例3,38岁.入院前5年因车祸致骨盆骨折,后 尿道断裂,后尿道直肠瘘,急诊行耻骨上膀胱造瘘加 乙状结肠造瘘,此后反复行经会阴尿道端端吻合术 4次,均由于感染等原因而失败.膀胱尿道造影示 残留正常阴茎段尿道8.0cm,前列腺部尿道长2.5 cm,尿道闭锁段长8.0cm,伴后尿道直肠瘘,尿道会 阴瘘,尿路感染. 二,手术方法(图1) 1.一期阴茎转位尿道端端吻合术:膀胱截石位, 取阴茎,阴囊,会阴部切口,劈开阴囊,切除闭锁段尿 道及周围瘢痕组织;游离后尿道,必要时经耻骨一会 阴联合途径劈除耻骨联合,将前列腺部尿道游离 0.5cm左右以备吻合;游离前尿道至冠状沟,保留良 好血供,将前尿道穿越盆底,近路与后尿道吻合,同 时阴茎及尿道外口经阴囊中隔切口转位至会阴 部,阴茎海绵体腹侧面贴于耻骨弓前下缘.4—0可 A C B D A:术前尿道狭窄情况,示长段尿道狭窄;B:一期术后尿道情 况.示转位的前尿道;C:二期阴茎伸直术后,示尿道会阴造瘘 口;D:前尿道成形术后,示新成形的前尿道 图1手术方法示意图 吸收线作前后尿道端端吻合,16FFoley导尿管作支 架,争取吻合口无张力,对合良好.置膀胱造瘘管. 术后使用雌二醇1周,1O,14d拔除导尿管,患者取 坐位排尿.1周后行尿流率和尿道造影检查. 2.二期阴茎伸直,尿道会阴造口术:一期术后3 , 6个月进行.截石位,取会阴部及阴茎两侧皮肤 切口,分离因转位而弯曲短缩的阴茎海绵体;于冠状 沟处切断尿道,完全伸直阴茎;近端尿道断端分为三 瓣与会阴部皮肤缝合行尿道会阴造口术;远端尿道 残端与阴茎部皮肤缝合,尿道缺损段两侧阴茎阴囊 皮肤分别缝于阴茎白膜两侧,形成尿道沟.近端尿 道留置l6FFoley导尿管引流尿液,不作膀胱造瘘. 1周后拔除导尿管,患者取坐位排尿. 3.三期前尿道成形术:于二期术后6个月进行. 采用JohansonII期尿道成形术,即皮条埋藏法.截 石位,以尿道中线为准线取两侧平行切口,间距1.2 中华泌尿外科杂志20生12月第27卷第l2塑irU,Deeem.b!!!!!: , 1.5cm,切口环绕远近尿道造瘘口,切至阴茎海绵 体白膜外;作阴茎背切开,于白膜外向两侧分离至腹 侧切口,分层缝合腹侧切口皮下组织,尿道内置多孔 硅胶管引流;作耻骨上膀胱造瘘,引流尿液.术后尿 道内分泌物抽吸处理.10,14d拔除尿道内支架 管,患者如排尿通畅,拔除膀胱造瘘管.1周后行尿 流率,尿道造影检查. 4.同时存在尿道直肠瘘者,手术时可先修补,并 在尿道与直肠之间嵌入球海绵体肌或其他周围组 织. 结果 例1于膀胱切开取石术后3个月行第一期阴茎 转位尿道端端吻合术,采用经会阴一耻骨联合径路, 先行尿道直肠瘘道切除,修补,之间填入会阴部带蒂 瘢痕组织;再行阴茎转位一尿道端端吻合术,尿道经 阴茎海绵体之间穿越盆底近路与后尿道吻合,耻骨 联合缺损区填入腹直肌及周围瘢痕组织;术后2周 拔管,排尿通畅,最大尿流率23ml/s.6个月后于 冠状沟处切断前尿道,行尿道会阴造瘘术加阴茎伸 直术,阴茎腹侧类人工尿道下裂术式(预留尿道瘢 痕沟).1年后行Johanson11期前尿道成形术,术后 排尿通畅,膀胱尿道造影检查示尿道通畅,双侧输尿 管返流近消失;最大尿流率18.8ml/s,尿道造影通 畅.随访2年,最大尿流率18ml/s,无剩余尿,伴阴 茎勃起功能障碍,逆向射精,轻度压力性尿失禁(尿 量>150ml时出现尿失禁). 例2感染控制后行第一期阴茎转位尿道端端吻 合术.阴茎嵌于阴囊劈开处并贴于耻骨弓前下缘,使 尿道吻合口无张力,术后9d拔管,排尿通畅.6个 月后于冠状沟处切断前尿道,行尿道会阴造瘘术加 阴茎伸直术,阴茎腹侧类人工尿道下裂术式.6个 月后行Johanson11期前尿道成形术,术后排尿通畅, 最大尿流率19.5ml/s,无剩余尿.尿道扩张可顺利 通过22F尿道探子. 例3感染控制后经会阴一耻骨联合径路行第一 期阴茎转位尿道端端吻合术,同时行尿道直肠瘘道, 尿道会阴瘘道切除,修补.术后由于耻骨联合切口 感染,致吻合L1狭窄,有待进一步治疗;尿道直肠瘘 及尿道会阴瘘治愈. 讨论 复杂性长段后尿道狭窄,特别是反复手术后,正 常尿道长度有限者,处理相当困难.我们设计将有 限的带蒂前尿道替代后尿道,通过暂时性将阴茎向 腹侧转位,缩短尿道间的缺损距离,从而实现尿道无 张力对端吻合;手术成功后,二期在阴茎冠状沟处将 尿道重新离断,形成留有正常尿道外口的人工尿道 下裂,并将阴茎伸直;第三期手术行长段前尿道成形 术.由于前尿道存在尿道海绵体,血运丰富,易于成 活,弹性良好,在切除耻骨联合后,后尿道周围无良 好支撑组织的条件下用前尿道替代后尿道也容易成 活,且周围瘢痕组织不容易压迫形成再狭窄;同时长 段前尿道缺损采用Johanson11期成形术重建,处理 相对容易.本组例1曾行12次手术,周围瘢痕明 显,采用本方法治疗后排尿通畅,最大尿流率达23 ml/s,随访2年未见再狭窄.例2排尿通畅,术后能 通过22F尿道探子. 一 期手术要点是较彻底地切除尿道周围瘢痕组 织,尿道对端无张力吻合.该手术将前尿道从 阴茎体部中间直接穿越盆底,近路与后尿道吻合,阴 茎及尿道外口经阴囊中隔切口转位至会阴部,同时 远端尿道减张缝合2针,术后短期使用雌激素等方 法,基本能达到尿道无张力吻合目的.术中可用手 指触摸尿道及周围组织,有硬性感时,提示瘢痕切除 不彻底;局部组织柔软无硬性感时再行吻合. 手术前后防治感染是手术成功的关键之一.本 组例3即由于术后切口感染所致尿道吻合口再狭 窄.因此术前作好膀胱和废用尿道的冲洗,膀胱造 瘘管置换,术中细致操作,避免死腔形成,充分引流, 会阴部切口加压包扎,才能提高手术成功率. 本方法适用于阴茎段尚有5,6cm以上的正常 尿道,前列腺部尿道存在,前后尿道问有长段狭窄或 闭锁的病例.其优点是可以修复长段严重的尿道狭 窄并可达到良好的排尿效果,每期手术之间不需要 长期置管,减少了感染机会;缺点是手术需分三期进 行,治疗周期较长. 参考文献 1PansadoroV.EmiliozziP.Whichurethroplastyforwhichresults?Curr OpinUrol.2002.12:223—227. 2SecrestCL.Stagedurethroplasty:indicationsandtechniques.Urol ClinNorthAm,2002,29:467~475. 3赵小佩,张炯,陈曾德.后尿道狭窄开放手术失败原因 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 .中华 泌尿外科杂志,2000,21:235-237. 4KoraitimMM.Post—traumaticposteriorurethralstrictures:Preoperative decisionmaking.Urology,2004,64:228—231. (收稿日期:2005—12—28) (本文编辑:孙忠民)