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孕期和围产期危险因素对儿童发育性运动协调障碍的影响研究.doc

孕期和围产期危险因素对儿童发育性运动协调障碍的影响研究

Coco-Minnielh
2017-12-10 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《孕期和围产期危险因素对儿童发育性运动协调障碍的影响研究doc》,可适用于高等教育领域

孕期和围产期危险因素对儿童发育性运动协调障碍的影响研究摘要目的探讨发育性运动协调障碍(DevelopmentalCoordinationDisorder,DCD)孕产期和围产期危险因素为DCD的病因学研究以及早期预防提供依据。方法在苏州市区随机整群抽取个幼儿园在个幼儿园中整群抽取个班级共名儿童纳入本研究采用儿童运动成套评估工具(MovementAssessmentBatteryforChildren,MABC)对DCD进行筛查和确诊采用多水平Logistic回归模型和结构方程模型对DCD危险因素进行分析。结果多水平Logistic回归模型结果显示在控制班级群内聚集性以及儿童性别、年龄、Kaup值的情况下急性胎儿宫内窘迫史、早产史、新生儿期病理性黄疸史纳入模型具有统计学意义(OR值分别为P均<)可能与DCD存在关联。结构方程模型分析结果显示“轻微脑发育障碍与运动协调能力的相关系数为,具有统计学意义(P<),提示轻微脑发育障碍对运动协调能力的发育具有不良影响。结论孕期儿童发育性运动协调障碍存在影响。妇幼保健工作者应加强孕产期保和围产期危险因素对健及新生儿的评估与监测实现危险因素的早期发现、早期诊断和治疗为防止DCD的发生降低其居高不小的患病率提供依据。【关键词】发育性运动协调障碍孕产期和新生儿期危险因素儿童Theprenatalandperinatalriskfactorsforchildren’sdevelopmentalcoordinationdisorderAbstract:ObjectiveToexploretheprenatalandperinatalriskfactorsforchildren’sdevelopmentalcoordinationdisordersoastoprovideabasisforetiologicalresearchandearlydiagnosisMethodStratifiedclusteredsamplingwasusedtoselectclassesfromrandomlyselectedpublicnurseryschoolsdistributedthroughoutthefivemaindistrictsinSuzhouCityAtotalofchildrenwereincludedinthestudyThemultilevellogisticregressionandstructuralequationmodel(SEM)wereusedtoanalyzetheriskfactorsofDCDResultsTheresultsofthemultilevellogisticregressionmodelshowedthatwhentheclassinternalclustering,children’sgender,ageandKaupvaluewerecontrolled,acutefetaldistress,prematureandnewbornpathologicaljaundicewereincludedinthemodelinthemodel(ORwereeachP<),indicatingthesevariableswererelatedwithDCDTheresultofSEMshowedthattherelatedcoefficientbetweenthe‘MinimalBrainDysfunction’and‘Motorcoordinationskill’werewithstatisticalsignificance(P<),indicatingtheminimalbraindysfunctionimpactnegativelythechildren’smotorskillConclusionTherewereriskfactorsofDCDduringtheprenatalandperinatalperiods。ThepractitionersofmaternityandchildhealthcareshouldimprovetheassessmentandmonitoringoftheprenatalandperinatalriskfactorsforDCD,realizingtheearlyscreening,diagnosisandtreatmentsoastopreventfromDCDanddecreaseitsprevalenceKeywords:DevelopmentalCoordinationDisorderPrenatalandperinatalperiodsRiskfactorsChildren发育性运动协调障碍(DevelopmentalCoordinationDisorderDCD)是儿童期以认知运动障碍为主要表现的高发疾病可严重影响儿童的生长发育并可延续到成年对社会和家庭均造成巨大危害。近年来愈来愈多的国外学者探讨DCD的病因和危险因素普遍认为孕产期和新生儿期导致的“轻微脑发育障碍”,可造成儿童期的运动协调能力障碍。有病例对照研究发现孕产期的不良因素容易造成中枢神经系统的发育迟滞从而对DCD造成影响。此后相继有队列研究报道低体重和围产期具有缺氧史的婴儿进入儿童期后DCD患病率较高。近期有学者研究发现婴儿期内一些可能导致脑部缺氧的疾患也与DCD相关。然而遗憾的是DCD的流行病学研究在中国大陆地区尚属起步阶段。本研究首次在国内开展DCD的横断面调查探讨DCD孕产期和新生期危险因素为DCD的病因学研究以及早期预防提供依据。对象与方法一、研究对象在年月至年月在苏州市区随机整群抽取个幼儿园以幼儿园和年级为分层依据在个幼儿园中整群抽取小班至大班共个活动室(班级)。共发放问卷份回收问卷份其中有效问卷份发放问卷的有效回收率为。在获取问卷的名儿童中按照研究对象的纳入和排出标准:儿童智力水平在正常范围(根据幼儿园入院体验结果)近期无影响肢体活动的外伤史测试前和测试时无身体不适情况儿童因身体不适、测试过程中情绪不稳定或不遵照规定程序完成测试。结果有名儿童因身体不适未参加测试名儿童因在测试过程未遵照规定程序完成测试最后共名学龄前儿童纳入研究。二、研究工具采用儿童运动协调能力评估工具(MovementAssessmentBatteryforChildrenMABC)一阶段测试工具测定儿童运动协调障碍程度该工具在信效度评价中已进行了修订各项指标均符合运动心理测量学的要求。共六个运动测试项目:放置硬币(左右手)、穿线、抓握豆袋投豆袋、单脚平衡(左右腿)、地毯蹦跳记录的原始数据转化为标准分值产生手灵巧度、球类运动技巧和平衡能力三个维度分别代表个体的精细运动、大运动和平衡能力分量表分值相加为MABC总分。该测试工具已有本研究组在国内进行应用性评价结果显示其信效度良好可在中国大陆地区使用。采用自行设计的儿童发育性协调障碍孕产期和围产期危险因素调查表(自评式父母问卷):通过查阅国内外文献资料确定孕产期内可能影响DCD的因素:妊娠期抗生素服用史、急性胎儿宫内窘迫史、早产史、出生低体重、新生儿期病理性黄疸史等。家庭社会经济情况:家庭结构、父母受教育年限家庭近一年可支配收入等。儿童基本情况:年龄、性别、身高、体重等。三、测试和调查过程MABC测试以班级为单位由班主任老师带队到测试现场儿童按顺序逐一完成修订后MABC的六项测试。每项运动测试前测试器具的摆放位置和间隔均严格按照MABC使用手册规定执行每次设施开始前给予儿童一次尝试的机会每项运动测试的原始值均记录均在MABC记录表上整个测试过程不超过分钟。并在测试全部完成后由专人根据MABC标准分转化表转化将原始分转化为标准分值。《儿童发育性协调障碍孕产期和围产期危险因素调查》问卷由幼儿园所在班级老师将问卷等发放至家长要求由母亲填写该问卷三天后回收问卷。发放时对条目内容不理解的家长进行必要的解释家长填写过程中也可通过问卷上的咨询电话直接向课题组人员咨询。回收问卷中缺失值小于的问卷由课题组成员通过电话访谈将缺失项目补齐。四、筛查和诊断根据MABC疑似病例的筛查界值(前期研究中确定)将筛选出的疑似DCD的儿童由工作年限年以上的儿童医生主治医做进一步确诊诊断根据美国精神病诊断手册第四版(DSMIV)最后确诊DCD病例主要是同时符合以下内容:与年龄、智力不相符的动作协调障碍只有当障碍影响学业表现及日常生活能力时才能下此诊断排除广泛性发育障碍(PervasiveDevelopmentalDisorder)和其他器质性疾病(如脑瘫、偏瘫或肌肉萎缩)。五、质量控制对负责问卷发放和回收的幼儿园老师进行统一培训使其明确调查的目的和意义、并了解儿童运动协调能力发育的相关知识统一指导语使其能在发放过程中对家长咨询中进行必要的解释。MABC测试由项目负责人进行专项培训使测试人员能够明确测试的目和和意义、熟练掌握测试方法并了解儿童运动协调能力发育的相关知识。每一个测试项目均由专人(儿童保健医师)统一负责要求运动测试项目在光线充足、具有足够空间以及无风力影响的室内运动场地进行测试时要求周围环境保持安静保证测试儿童的情绪稳定和运动能力的充分发挥。每项运动测试的记录均使用指导手册规定的标准化器具和记录表由专人统一收集后进行原始分的转换并对分值明显偏离正常水平的记录进行核实对儿童遗漏的项目安排补测。本研究获得复旦大学伦理学委员会批准批准号:#。项目组专业以家长会形式获得受试儿童家长同意后开展问卷调查工作。六、统计学方法现场调查问卷经统一编号并核对后采用EPIDATA双份录入资料并进行逻辑核查。应用SAS的NLmixed程序完成多水平模型的参数估计应用AMOS完成结构方程模型分析。多水平logistic回归模型分析:根据本研究整群抽样的框架考虑儿童的运动协调能力可能存在群内(幼儿园或班级)的聚集性因此先分别拟合幼儿园或班级作为高水平个体为低水平的空模型分析组内相关系数(IntraclassCorrelationCoefficientICC)如果ICC具有统计学意义则提示幼儿园或班级水平存在群内聚集性应采用多水平logistic回归模型的方法进行分析在分析前将纳入模型的连续变量进行中心化处理将一水平解释变量作为固定效应纳入模型拟合随机截距模型最后对一水平解释变量进行随机斜率检验如果具有统计学意义则确定该解释变量的斜率为随机系数采用随机截距斜率模型并可进一步对其层间交互作用进行分析。结构方程模型分析:根据文献资料构建的孕产期影响因素结构方程理论模型(图)可反映由孕产期因素导致的“轻微脑发育障碍”通过影响学手段也较难测量的变量(“隐变量”)对DCD影响,模型的拟合度评价指标主要为:卡方检验拟合优度指数(GoodoffitindexGFI)调整拟合优度指数AdjustedGoodnessofFitIndexAGFI正规拟合指数(NormedFitIndexNF)比较拟合指数(ComparativeFitIndexCFI)近似误差均方根(RootMeanSquareErrorofApproximationRMSEA)。GFI、AGFI、NFI、IFI、CFI>以及RMSEA<可认为模型拟合效果较好。结果一、研究对象的基本情况名研究对象中男童为人()女童为人()。平均年龄为岁年龄范围为~岁。kaup值小于等于的儿童人()大于者人()。受试儿童家庭中母亲受教育年限不大于年者(仅受过小学及以下教育)为人()大于年而小于等于年者(受中等教育)为人()大于年者(接受过高等教育)为人()。父亲文化程度受教育年限不大于年者人()大于年而小于等于年者为人()大于年者为人()。调查对象近一年家庭人均可支配收入小于苏州市当年人均可支配收入均线者(元)人()大于等于均线者人()。按照DSMIV诊断标准共确诊DCD儿童人占总人数的。DCD儿童与非DCD儿童基本情况的比较结果显示:性别、年龄和不同Kaup值在两组间分布不均衡。但父母受教育年限、家庭近一年人均可支配收入无明显差别(分别为,,,P>)在两组间分布均衡。二、DCD孕期和围产期影响因素的多水平Logistic回归模型分析鉴于本研究为整群抽样框架数据可能存在群内聚集性所以分别以幼儿园或班级为高水平个体为低水平因变量为是否患DCD不纳入任何解释变量的空模型进行分析检验结果显示以幼儿园为高水平时拟合空模型获得的随机截距方差为ICC为(CI为~)没有统计学意义,,提示幼儿园水平的群内聚集性较小。此外以班级为高水平时拟合空模型获得的随机截距方差为ICC为(CI为~)具有统计学,,意义提示班级水平存在群内聚集性在结局变量中总变异的是由班级不同造成的因此需要用多水平模型进行分析和矫正。以是否患DCD作为因变量以儿童性别、年龄、Kaup值为控制变量将妊娠期抗生素服用史、急性胎儿宫内窘迫史、早产史、出生低体重(kg)、新生儿期病理性黄疸史以及“胎儿宫内窘迫史与病理性黄疸史”、“早产与病理性黄疸史”的交互项作为一水平解释变量一水平变量筛选方法采用后退法拟合随机截距模型对最后进入模型的一水平变量进行随机斜率的检验结果显示各变量随机斜率均无统计学意义(P均>)所以仍采用截距模型结果显示以儿童性别、年龄、不同Kaup值作为控制变量在孕期和围产期因素中急性胎儿宫内窘迫史、早产史、新生儿期病理性黄疸史纳入模型具有统计学意义(OR值分别为P均<)(表)。可能与DCD的发生存在关联。表DCD孕期和围产期影响因素的多水平Logistic回归模型分析结果(n=)ORCIa因素估计值标准误t值P值OR值下限上限固定效应:<截距项(),b急性胎儿宫内窘迫史:无Ref有<b是否早产:否Ref是<b新生儿期病理性黄疸史:无Ref有<随机效应:,截距项(),jLLa注:模型控制变量为儿童性别、年龄、Kaup值bRef为参照三、孕期和围产期因素对儿童发育性运动协调障碍的结构方程模型分析根据运动学“动力系统”理论构建儿童运动协调能力孕产期因素的初始模型标准化参数结果见图。该模型的结果显示=df=,df=,,由于本研究样本量较大可造成模型拟合的卡方值偏大所以模型的优劣参照其他拟合指标GFI为和AGFI为均超过NFI为CFI为接近RMSEA为<提示模型拟合较理想。但是鉴于模型的参数估计中抗生素服用的因素载荷较小仅为,所以将该路径去除后进行拟合获得模型的结果显示=df=,df=其他拟合指标GFI为,,AGFI为超过NFI为CFI为接近RMSEA为<提示模型拟合较理想。标准化参数路径图见图其中“轻微脑发育障碍协调结构”的相关系数估计值为具有统计学意义(t值=,P<)标准化估计值为,提示轻微脑发育障碍对运动协调能力的发育具有不良影响其他路径参数也均具有统计学意义(t值为,P<)。EE放置硬币手灵巧度E串珠抗生素服用史EEE宫内窘迫史EE抓握豆袋轻微脑发协调能力目标抓握能力育障碍EE早产投豆袋E病理性黄疸EE单腿平衡平衡能力E地毯蹦跳图儿童运动协调能力孕产期影响因素结构方程初始模型的标准化参数图(n=)EE放置硬币手灵巧度E串珠EEEE宫内窘迫史抓握豆袋轻微脑发协调能力目标抓握能力育障碍EE投豆袋早产E病理性黄疸EE单腿平衡平衡能力E地毯蹦跳图儿童运动协调能力孕产期影响因素结构方程最终模型的标准化参数路径图(n=)讨论本研究通过在国内首次开展的儿童发育性运动协调障碍流行病学研究探讨在孕期和围产期内可能对儿童认知运动发育造成影响的因素。研究结果显示在控制因整群抽样所造成群内聚集性以及儿童性别、年龄、Kaup值等混杂后(采用多水平logistic回归模型)急性胎儿宫内窘迫史与DCD关联性较高具有宫内窘迫史的儿童在幼儿期患DCD是无宫内窘迫史儿童的倍。此结果与国外研究一致如Arnaud等人的研究显示急性胎儿宫内窘迫史的DCD的危险因素具有统计学意义动物实验研究亦发现绵羊孕期内的短暂缺氧史可导致其胎儿小脑皮层浦肯野细胞(PurkinjeCells)减少小脑的神经系统发育迟滞和血管分化减少可认为个体在子宫内的缺氧史可造成小脑的发育不良从而导致出生后的运动能力障碍。而在产时因素中本研究结果同时显示儿童早产也与DCD存在关联性(多水平模型的OR值为)此结果与国外研究一致如Lingam等人分析了母亲生育年龄胎龄(大于等于周和小于等于周)出生体重(大于g和小于等于g)等因素对DCD的影响发现其中仅胎龄(P=)和出生体重(P<)差异具有统计学意义。Davis等人对名极低出生体重儿(出生体重<g)或者小于周的早产儿进行了研究发现他们DCD的发病率高于正常出生体重儿(NBW>g)前者为后者为。进一步分析其病理学基础Davis认为出生低体重儿或早产儿可出现“脑白质软化”(diffusewhitematter)的异常病理表现,此类情况若存在于小脑、基底节等部位就可导致DCD的发生。此外本研究结果亦显示新生儿病理性黄疸与DCD存在关联性具有新生儿病理性黄疸史的儿童患DCD的危险性为没有该病史者的倍已有研究证实病理性黄疸可造成神经损害致精神神经发育异常其中游离胆红素(FreeBilirubin,Bf)水平是神经损害的关键。研究显示Bf在较低水平就可引起神经细胞的损伤主要是损害线粒体影响能量代谢抑制胶质细胞对谷氨酸的摄取,诱导神经细胞凋亡。新生儿早期的胆红素神经毒性的临床表现通常用急性胆红素脑病来描述而核黄疸通常用于描述胆红素神经毒性慢性持久性损伤。半个多世纪来由于换血疗法的出现几乎绝大多数的高胆红素血症的新生儿获得了有效的治疗导致急性胆红素脑病病程缩短和核黄疸的发生率明显降低但即使是较为轻症的急性胆红素脑病也可导致微小的神经功能损伤从而可导致诸如认知运动功能障碍等发育行为问题早期预防和治疗新生儿期的病理性黄疸显得尤为重要。多数学者认为孕期和围产期的危险因素是作为间接因素造成胎儿或新生儿神经系统的“轻微障碍”从而导致了个体在后天出现的认知运动功能障碍。然而由于“轻微脑发育障碍”很难被如功能性MRI等影像学手段所测定较难分析孕期和围产期危险因素对“轻微脑发育障碍”的影响效应也很难测算“轻微脑发育障碍”对儿童运动功能的直接效应。本研究运用了统计学手段利用结构方程模型反映将“轻微脑发育障碍”作为不可测定的隐变量探讨三者之间的关联。结果显示由急性胎儿宫内窘迫史、早产史、新生儿期病理性黄疸史所导致的“轻微脑发育障碍”对机体“协调结构”功能(反映机体大运动、精细运动和平衡运动能力)存在一定影响“轻微脑发育障碍”程度的增加可导致运动协调能力的下降。该结果为DCD的病因学研究提供一定的依据。综上所述急性胎儿宫内窘迫史、早产史、新生儿期病理性黄疸史等孕期和围产期危险因素儿童发育性运动协调障碍存在影响。为防止该病的发生降低其居高不小的患病率。孕期和围产期危险因素的早期筛查、早期诊断和治疗显得尤为重要。应尽快建立DCD的早期防治网络完善孕产期保健体系加强孕情监测实现妊娠风险的早期筛查如上海市目前实行的妊娠风险评估分类管理充分发挥了社区卫生服务中心的作用早期筛查重点高危人群对具有不同妊娠风险的人群实施分类评估管理与保健服务提升孕产期保健的“精细化”程度保护了母婴的安全也在一定程度上有效降低诸如DCD等儿童发育性疾病的发生。同时应加强孕期健康教育宣传增加妇女的孕期保健知识提高孕产妇及其家属的自我保健能力减少妊娠合并症和并发症的发生从而有效改善胎儿在宫内的环境,减少神经系统的损伤。此外还应加强对新生儿的评估和监测新生儿期疾病进行早期发现和治疗。同时应开展早期的婴儿行为测试提供新生儿喂养护理指导针对性提供促进婴儿早期认知运动发育的健康教育宣传提高父母对于婴儿期保健的能力。参考文献McGrawMBTheNeuromuscularMaturationoftheHumanInfant,NewYork:HafnerPressCantinN,PolatajkoHJ,ThachWT,etalDevelopmentalcoordinationdisorder:explorationofacerebellarhypothesisJHumMovSci,():MarlowN,RobertsB,CookeRMotorskillsinextremelylowbirthweightchildrenattheageofyearsJArchDisChild,,():MarlowN,RobertsL,CookeROutcomeatyearsforchildrenwithbirthweightsofgorlessJArchDisChild,,():HallA,McLeodA,CounsellC,ThomsonL,MutchLSchoolattainment,cognitiveabilityandmotorfunctioninatotalScottishverylowbirthweightpopulationateightyears:acontrolledstudyJDevMedChildNeurol,,():花静吴擢春古桂雄孟炜儿童运动协调能力成套评估工具的应用性评价J中华流行病学杂志,():JingHua,GuixiongGu,WeiMeng,ZhuochunWu,TheMovementAssessmentBatteryforChildrensecondedition:ExploringitsusefulnessinChinaMainlandJResearchinDevelopmentalDisabilities,,AmericanPsychiatricAssociationDiagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders(thed)MWashingtonDC,:王济川、谢海义、江宝法,多层统计分析模型:方法与应用M北京:高等教育出版社年月KanioglouA,TsorbatzoudisH,BarkoukisVSocializationandbehavioralproblemsofelementaryschoolpupilswithdevelopmentalcoordinationdisorderJPerceptMotSkills,,():RasmussenPandGillbergCNaturaloutcomeofADHDwithDevelopmentalCoordinationDisorderatageyears:Acontrolled,longitudinal,communitybasedstudyJJournaloftheAmericanAcademyofChildandAdolescentPsychiatry,,():–MaruffP,WilsonP,TrebilcockM,CurrieJAbnormalitiesofimaginedmotorsequencesinchildrenwithdevelopmentalcoordinationdisorderJNeuropsychologia,():ArnaudC,DaubisseMarliacL,WhiteKoningM,etalPrevalenceandAssociatedFactorsofMinorNeuromotorDysfunctionsatAgeYearsinPrematurelyBornChildrenTheEPIPAGEStudyJArchPediatrAdolescMed,():LingamR,HuntL,GoldingJ,,etalPrevalenceofDevelopmentalCoordinationDisorderUsingtheDSMIVatYearsofAge:AUKPopulationbasedStudyJPediatrics,:DavisNM,FordGW,AndersonPJ,etalDevelopmentalcoordinationdisorderatyearsofageinaregionalcohortofextremelylowbirthweightorverypreterminfantsJDevelopmentalMedicineChildNeur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