气瓶充装许可申请书申请单位（盖章）：申请类别：申请日期：山东省

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气瓶充装许可申请书申请单位（盖章）：申请类别：申请日期：山东省单位名称单位地址法定代表人或负责人组织机构代码充装单位标识邮政编码原许可证编号许可证有效期原许可范围电话传真电子邮箱所属行业经济类型批准成立机关营业执照注册号成立日期职工人数固定资产（万元）注册资金（万元）负责人电话/手机技术负责人电话/手机占地面积厂房面积设备安装单位安装监检单位气瓶定检单位申请充装项目充装气体气体生产能力自有气瓶数量3充装气瓶种类气体储存能力（m） 3名称（m/h）（只）充装地址注：多个充装地址的，应与上述项目序号相对应申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对办理气瓶充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请气瓶充装许可，并接受鉴定和审查。在取得许可后，严格执行有关规定，保证气瓶充装安全，自觉接受监督管理。申请单位法定代表人或负责人（签字）：职务：日期：申请单位主管部门意见主管部门负责人：日期：（公章）发证机关受理意见负责人：日期：（专用章）受理编号：管理、技术、作业人员情况性姓名身份证号职务职称作业岗位作业证编号别注：作业岗位是指：管理人员、技术人员、充装人员、安全员、检查人员、化验员、检修人员、带压密封操作工、辅助人员等。充装单位特种设备情况序号特种设备名称规格和型号数量制造单位注册登记编号充装单位设备仪器情况序号设备仪器名称规格和型号数量制造单位完好情况 3或kg）瓶数（瓶）年份充装气体名称总量（m 年份气瓶类别检验数量报废数量新增数量注：此表由换证单位填写。注册登记和电子标签汇总表使用单位名称：气瓶类别气瓶数量（只）气瓶使用登记代码气瓶使用登记证编号是否挂电子标签（个）登记机关经办人：日期：安全监察机构负责人：日期：注：气瓶使用登记代码填写方法，例如：有100只气瓶已办理了注册登记，登记代码应填写xxxxx00001至xxxxx00100即可。气瓶充装单位确认表申请单位联系电话名称单位地址邮政编码自有产权已经注册拥有其它特种设备数量已经注册登申请项目气瓶（只）登记（只）名称（台、条）记（台、条）永久气体液化气体溶解乙炔液化石油气体其实际生产厂地他与申请资料是否一致资实际人员情况源与申请资料是否一致条实际设备情况件与申请资料是否一致情是否建立质量体系况是否建立规章制度质监分局确认意见负责人签字：（盖章）年月日

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