电力安全事故案例题

电力安全事故案例题 事 故 案 例 题 目 录 关于茂名供电局“3.12”220kV金山站误拉110kV金良线空载线路刀 闸的事故通报 ......................................................................................... 2 湛江供电局35kV南昌站“11.29”带负荷拉刀闸恶性电气误操作事故 快报 ......................................................................................................... 6 广州供电分公司“4.8”220kV番禺变电站带电挂地线恶性电气误操作 事故快报 ................................................................................................. 7 珠海供电局“12.24”110kV鹤洲变电站110kV鹤榕线带电合接地刀闸 恶性电气误操作事故快报 ...................................................................... 9 惠州供电局500kV惠州站值班员误切500kV东惠乙线开关 ............. 12 珠海供电分公司110kV夏湾站因操作人员操作漏项导致10kVII、III 段母线失压事故 ................................................................................... 12 广州供电局500kV北郊站因继保人员试验错误，造成#1主变差动保 护误动作跳闸 ....................................................................................... 14 茂名供电局“9?13”220kV金山变电站10kV母线短路事故快报 ........ 15 惠州供电局110kV平多线因跳线接触不良发热断线造成2座110kV电 站失压。 ............................................................................................... 18 揭阳供电局110kV揭伯线因交叉跨越放电跳闸造成两座110kV变电站 失压 ....................................................................................................... 18 汕头供电局“4.20”220kV上华站检修人员擅自扩大工作范围误登带 电设备造成人身重伤事故快报 ............................................................ 19 清远清新供电局“12?2”110kV禾云变电站值班员因走错间隔造成人身 重伤事故快报 ....................................................................................... 20 惠州供电局“6.6”人身重伤事故 ...................................................... 22 电力一局“5.15”人身死亡事故 ........................................................ 23 省输变电公司“4.19”人身死亡事故 ................................................ 24 揭阳供电局110kV地都站“6.8”带负荷合刀闸恶性电气误操作事故 ............ 26 火电工程总公司110kV石龙线 “9.12”恶性电气误操作事故 ...................... 29 广东电网阳江供电局110kV合山站“11•21”人身触电死亡事故 ................... 31 1 关于茂名供电局“3.12”220kV金山站误拉110kV金良线空 载线路刀闸的事故通报 按:3月12日,茂名供电局发生一起因运行人员操作时没认真核对设备位置，导致误拉110kV空载线路隔离开关，保护动作并越级跳闸，造成2座220kV和2座110kV电站失压的一般电网事故。本事故发生在省公司安全生产会议刚开完后，公司即将开展防止电气误操作专项整治之际，公司在内部1号明电也特别对近期的安全生产工作作了强调，事故性质十分恶劣，基层单位的安全生产工作未能真正做到“严、实、细”，未能真正把安全生产工作要求贯彻到实际的安全管理工作中，体现到员工的安全行为中，未能保证2007年的安全生产工作 “开好局、起好步”，反映了部分单位安全生产基础依然不牢。各单位要深刻吸取教训，大力夯实安全生产基础，把安全生产工作做细、做实。现将本事故通报如下: 一、事故前的运行方式 金山站220kV单母线运行，220kV名金线供220kV2M母线、#1主变、220kV金六线;220kV旁路2030开关、220kV3M母线在热备用状态。金山站110kV单母线运行，110kV旁路1090开关、110kV 3M母线在热备用状态。110kV金良线1151线路处于检修状态。 二、事故经过 2007年3月12日，110kV潘州站改造需要在出线铁塔处跳通110kV金潘线和110kV良潘线，线路改造完毕后该线路临时调度命名为110kV金良线。当日18时27分，220kV金山站监护人郑某、操作人邓某某按照调度要求执行操作任务为 “110kV金良线1151线路由检修转运行”的倒闸操作，19时54分在后台监控机执行第18项“合上110kV金良线1151开关”的操作时，发现开关无法合上(后台监控机发出操作超时信息并显示开关在分闸位置)，到110kV金良线1151线路保护屏检查保护无异常后，断开控制电源并且重新送回，再到后台监控机试合110kV金良线1151开关，但后台监控机仍显示开关在分闸位置。接着监护人 2 郑某、操作人邓某某到110kV金良线1151开关间隔进行检查，检查过程中闻到焦味，即打开该开关液压机构箱进行检查，发现箱内合闸线圈有明显烧焦痕迹，同时发现信号缸位置指示在分闸，判断合闸线圈已烧坏未合上开关，即汇报地调当值调度。当值调度要求将110kV金良线1151开关由热备用转冷备用，并通知检修人员到站处理。 操作人员因未吃晚饭，考虑到检修人员到站还需要一段时间，得到当值调度同意后外出吃饭。约21时30分，操作人员外出吃饭回到变电站，当值调度下达“110kV金良线1151开关由热备用转冷备用”事故处理操作任务。将预先准备好的“110kV金良线1151开关由热备用转冷备用”操作票重新审核后，于21时34分开始操作;当操作到第2项“检查110kV金良线1151开关三相确在分闸位置”时，操作人员对开关位置检查后认为开关在分闸位置。21时38分，当操作第4项“拉开110kV金良线线路侧11514刀闸”时，发生弧光响声， 110kV金良线11514刀闸由B、C相间故障发展成B、C相间接地故障，金山站110kV金良线1151保护动作(距离I段18ms出口，零序I段432ms出口，距离?段513ms出口，零序?段921ms出口，零序?段1920ms出口，距离?段2007ms出口)，但因1151辅助开关在分闸位置，造成1151开关拒动。金山站#1主变变中保护零序?段(3.6S)和复合电压闭锁过流(3.5S)保护动作(因整定时间比茂名站220kV名金线2463零序?段长未出口);茂名站220kV名金线2463零序?段(保护I屏1947ms，保护?屏1948ms)动作出口，跳开名金线2463开关。事故造成220kV金山站、220kV六运站、110kV石古站、110kV白石站全站失压;经处理，于当日22时恢复了220kV金山站、六运站供电，22时20分恢复了110kV石古站、110kV白石站供电;负荷损失约 8.87MW，电量损失5556千瓦时。 现场检查，110kV金良线线路侧11514刀闸的B相及C相的动静触头有弧光灼伤痕迹，C相靠开关侧支柱瓷瓶顶部一片瓷裙损坏;110kV金良线1151有线路保护动作出口和控制回路断线信号，开关三相本体在合闸位置但开关液压机构箱的信号缸指示在分闸位置、后台监控机1151开关指示在分闸位置。 3 三、事故原因分析 (一)操作人员没有认真核对设备信号，一是后台监控机发出操作超时信息并显示开关在分闸位置时，未能全面检查后台机反映开关位置状态的其他信号，未能发现TYD信号已变位;二是虽然两次到现场检查，但都未能认真检查开关本体信号，主观从合闸线圈烧坏和辅助开在分闸位置，判断开关未能合上，造成误拉空载线路刀闸，是本次事故发生的直接原因。 (二)1151开关信号缸信号缸检修发现合闸阀铜垫片扭曲变形、卡住，合闸后辅助开关没有变位，导致后台监控机显示的开关位置与开关本体位置不对应、开关合闸线圈烧坏、11514刀闸电气防误闭锁回路失效、微机五防装置逻辑回路失效，是事故发生的重要原因。 (三)1151开关辅助开关与开关本体实际位置不对应，导致事故时本线路保护动作出口但开关拒动，是事故扩大的直接原因。 (四)经对金山电网短路电流计算校核及对保护定值核查发现，金山站110kV出线的零序?段对全线有足够灵敏度，茂名站220kV名金线的零序?段保护(时间定值1.5s)与金山站各110kV出线零序?段保护(最长时间定值0.6s)按阶梯式配合进行整定，茂名站220kV名金线零序?段保护范围刚好伸出金山站110kV母线，金山站110kV母线有母差保护作为快速保护，当出现金山站110kV线路近区短路且开关(或保护)拒动的极端条件时，会出现110kV出线的零序?段保护与茂名站侧220kV名金线零序?段保护失去配合。这是事故扩大的重要原因。 四、暴露问题 (一)运行人员未能认真落实南网及省公司对安全工作“严、细、实”的要求，安全意识差，作风不严谨，行为不规范、随意。综合素质差，执行力差，不懂得利用线路TYD等监控信息对开关位置进行综合断判，执行操作电子录音制度不到位，安全生产责任制未能真正落到实处。 (二)平顶山开关厂的LW6A-110?型开关信号缸设计不合理，有缺陷，信 4 号缸和开关本体的压力油路并联，会存在一条油路动作另一油路不动作的情况，造成信号缸位置与本体位置不一致的情况。 (三)保护整定不合理，未能充分按保电网的原则合理处理对电网保护整定失配点的放置问题，事故造成220kV电站全停。 (四)设备维护管理不到位，对开关本体位置观察窗及分合闸指示标志模糊、不清晰等隐患未及时消除。 (五)调度对事故处理的原则同《电气操作导则》中对事故处理的定义不一致，把缺陷处理当事故处理下达操作任务，造成运行人员在操作时没有进行操作录音。 五、反事故措施 (一)要求茂名局立即在全局快报本事故，停工整顿一周，并开展为期一个月的专项整治活动。重点抓好电气操作接发令、填票审票、模拟操作、实际操作和操作结束报告“五个环节”，抓好防误装置、录音装置、接地线、设备标示和图纸资料“五个管理”，规范员工的作业行为，做好危险点分析及预控工作，加强“两票”的全过程动态检查，及时纠正违章行为。 (二)开展LW6同类型液压开关的专项检查与消缺整治工作，尽快消除开关本体位置观察窗标志模糊的缺陷，加快同类型开关的技改更换工作，提高设备的运行可靠性。 (三)修改变电站现场运行规程，使现场运行规程增加线路TYD等监控信息综合断判内容，加强员工综合素质的培训，提高运行人员的现场操作技能;进一步规范运行人员在处理设备缺陷故障等突发事件时的行为，提高运行人员的事故处理能力。 (四)充分考虑各种运行方式和事故状态下的保护配合，按下层电网服从上层电网的原则，优化电网继电保护整定技术方案，确保电网安全运行。 (五)修改调度规程对事故处理标准，保证与《电气操作导则》要求相一致。 (六)加强安全生产各项工作的安全监察管理，对操作、检修、施工现场进 5 行动态监督，加大对违章行为和安全管理不到位的部门和责任人通报、考核的力度。 六、责任分析及处理意见 对事故责任人员及责任部门的处理，由茂名供电局按内部的处罚规定进行处理。 湛江供电局35kV南昌站“11.29”带负荷拉刀闸恶性电气误 操作事故快报 [按] 11月29日，湛江遂溪供电局35kV南昌变电站发生一起操作人员随意使用解锁钥匙，无操作票单人操作，由于走错带电间隔，没有核对设备编号，造成带负荷拉刀闸的恶性误操作事故。这起事故虽然没有造成人员伤亡和设备损坏，但事故性质十分恶劣，事故教训深刻，反映出公司系统部分基层单位在安全生产方面存在漏洞，员工的执行力存在层层衰减现象，未能认真落实南网、省公司有关的安全生产规章制度和铁的纪律，安全生产管理工作存在死角。 现阶段基建、大修技改工作任务繁重的情况下，各单位必须提高认识，保持清醒的头脑，必须不折不扣地严格执行安全工作规程制度，按 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 有条不紊地开展各项生产工作，各级领导干部应加大力度狠抓现场安全生产工作，多下现场，加强安全生产监管力度，确保安全生产工作可控、在控，确保公司系统安全生产稳定运行。 一、事故前运行方式: 35kV南昌站,2主变运行，由于35kV洋青站改造工程的需要，洋青站35kV青昌线开关拆除，因此，南昌站35kV青昌线由110kV新桥站经35kV遂洋线T接入青昌线运行，35kV杨南线311开关处于热备用状态。 二、事故经过: 11月29日16时04分，湛江遂溪供电局输电部报35kV遂洋线#5杆C相线夹异常发热需要停电抢修处理;16时12分遂溪供电局调度令35kV南昌站值班长全康武“断开35kV青昌线312开关，合上35kV杨南线311开关”。由于杨南线311开关的KK开关有卡死现象，值班长全康武经请示后在开关机构箱处手动操作合闸接触器合上35kV杨南线311开关。16时33分，全康武返回主控室报调度操作完毕，调度即令值班长全康武“将35kV青昌线由热备用转为检修状态”。这时值班员卜晋平正在处理杨南线311开关KK开关故障，值班长全康武想抓紧时间完成操作任务，未要求值班员卜晋平停止处理杨南线311开关KK开关缺陷，在没有填写操作票的情况下独自到高压场地进行操作。16时49分，由于全康武走错至杨南线出线间隔，并用解锁钥匙进行解锁操作，带负荷误拉35kV杨南线3114线刀，造成35kV杨柑站杨南线311开关过流跳闸、南昌站全站失压的恶性电气误操作事故，损失负荷约3500kW，经处理于18时42分恢复送电。现场检查3114线刀轻微烧伤，没人员受伤。 6 三、事故初步原因及分析 1、操作人员违章操作，没有填写操作票，走错间隔，没有认真核对设备编号，使用解锁钥匙解锁并单人操作，操作全过程未执行操作录音，导致带负荷误拉35kV杨南线3114线刀，是造成事故的直接原因。 、值班调度员对变电站发布指令不清晰，受令人接令后没有复诵，没有做2 好记录，凭记忆操作，是造成事故的直接原因之一。 3、35kV南昌站为有人值班站，变电站的站长实际工作为值长，进行三班倒值班，但由于变电站的安全工作缺乏系统管理，是造成事故的间接原因。 4、湛江遂溪供电局未能严格贯彻和落实对上级有关安全生产的规章制度，安全工作落实不到位也是造成事故的间接原因。 四、暴露问题 1、遂溪供电局对这次恶性误操作事故的严重性认识不足。事故上报不及时，事故信息报告制度执行不力。 2、运行人员思想麻痹，工作责任心不强，安全意识淡薄，有章不循，电气操作行为不规范，未能吸取同类事故的教训，没有真正树立与“违章、麻痹、不负责任”三大安全敌人做坚决斗争的信念。 3、运行管理部门管理不严，特别是对110kV等级以下边远的变电站的安全生产监管工作未能切实落实到位，安全运行管理有关规章制度的执行流于表面。 4、遂溪供电局“防误操作装置解锁钥匙管理使用规定”未能按南网要求及时修编。钥匙使用未能严格审批把关，只是经站长值长批准就可使用，降低了解锁钥匙的使用限制标准。而且解锁钥匙和其他钥匙存放一起，解锁钥匙和封条使用形同虚设，解锁钥匙的使用时失去监督管理。 广州供电分公司“4.8”220kV番禺变电站带电挂地线恶性电 气误操作事故快报 按:4月8日，广州供电分公司220kV番禺变电站操作人员在执行安全隔离措施操作任务时，由于走错间隔，造成一起将临时接地线挂到运行带电线路上的恶性电气误操作事故。该事故反映了安全管理规章制度贯彻不到位，安全问题和漏洞始依然存在，暴露出基层部分单位班组人员习惯性违章相当严重，未能长期树立与“安全三大敌人”作斗争的信念。现将这起事故快报如下。 一、事故经过 4月8日，220kV番禺变电站更换110kV番基线、番城乙线、番莲线三个间隔出线构架绝缘子。在工作前，发现各间隔线路的阻波器瓷瓶太脏，决定增加清抹任务(不是工作票所列工作内容)。上午10时40分,番基线间隔工作结束，11时15分，番城乙线间隔工作结束。 10时55分，监护人何光锐、操作人李启颖执行110kV番莲线由运行状态转检修状态的操作任务，准备更换番莲线间隔绝缘子安全隔离措施。11时11分，按操作票操作完毕。因临时增加的清抹阻波器瓷瓶工作任务，需在阻波器线路侧增加一组临时接地线。何、李两人经站长梁志江同意后，决定拆除刚结束工作的 7 番城乙线间隔临时接地线，装到番莲线上。然后，两人进入番南线间隔，拆除番城乙线和番南线间隔间的临时安全围栏，进入番城乙线间隔拆临时接地线(图1)。 11时18分，何、李两人拆下番城乙线临时接地线，错误认为番城乙线间隔旁边的番南线间隔是番连线间隔，进入番南线间隔，在没有核对设备名称、编号及验电的情况下，直接把接地线接到运行中的110kV番南线线路侧，造成110kV番南线番禺站侧零序保护动作，开关跳闸，重合成功，市头、莲花山两电厂机组解列，番南线OY引下线被烧断。监护人何光锐站在110kV番南线OY支柱旁，被临时接地线的接地端火花灼伤左前臂及手背，经医院鉴定为浅2度烧伤(面积较小，轻伤)，经番禺人民医院治疗后当天已出院。操作人李启颖站在绝缘梯上未受伤。 二、事故原因分析 1、操作人误认为带电间隔是检修间隔，操作前没有核对设备名称及编号，没有验电，是事故发生的直接原因。 2、监护人没有履行安全监护职责，监护不到位，在没有核对设备名称、编号及验电的情况下，允许操作人进行挂地线的操作，是事故发生的主要原因之一。 3、操作人员擅自拆除临时安全围栏，进入带电间隔，是事故发生的主要原因之一。 4、临时增加工作任务没有通知工作票签发人，并征得同意，没有按规定重新办理工作票，并填写相应的操作票，同时工作票也没有履行双签发，以致操作行为、监护行为失控，也是事故发生的主要原因之一。 5、该站站长没有认真履行职责，工作把关不严，认可工作票同工作任务不符及操作人员无票操作的行为，没能按规定要求解除番城乙线的安全隔离措施，也是造成事故的原因之一。 三、事故暴露问题 1、操作人员安全意识淡薄，自我保护意识差，未能时刻树立起同安全“三大敌人”作斗争的理念，未能吸取同类事故的深刻教训。 2、基层班组对有关制度的执行意识淡薄，执行力层层衰减，有章不循，有章不依的习惯性违章依然存在。 3、临时安全围栏设置不规范，未有起到警示、隔离的作用，作业行为存在严重缺陷。 四、防止措施 1、各供电分公司要深刻吸取该恶性误操作事故教训，对照暴露的问题，开展一次全面的安全检查整顿，使员工树立起与“违章、麻痹、不负责任”三大敌人作长期斗争的信念，做好相应的整改工作。 2、认真抓紧抓好基层班组的安全培训和安全学习，切实加强基层班组人员的安全素质及技能，提高安全的防范能力，提高对安全规程的理解力和执行力，规范员工作业行为，力保员工在工作中做到“零违章”。 3、认真按《关于开展“两票”及防止电气误操作专项互查工作的通知》(广电安[2005]22号文)要求，认真开展好自查互查工作，深入抓紧抓好防止电气误操作的反事故措施，切实加强管理，要按照“严、细、实”的要求抓好“两票”和防误操作工作，严禁无票工作，无票操作。 4、各单位要加强现场临时安全措施的设置，使安全措施真正起到安全隔离作用;工作中，严禁运行人员及施工人员擅自改动、拆除临时安全措施，确保安 8 全措施的有效性。 珠海供电局“12.24”110kV鹤洲变电站110kV鹤榕线带电合 接地刀闸恶性电气误操作事故快报 [按]2005年12月24日，珠海供电局110kV鹤洲变电站发生一起因操作人员未核对设备名称、编号，走错位置，造成110kV线路带电合接地刀闸的恶性电气误操作事故。该事故发生在公司三令五申加强安全生产，确保公司年度安全生产目标的情况下，暴露出部分基层单位对公司安全文件、会议精神的理解和执行在层层衰减，公司在强烈呼吁安全生产要求，有的基层班组还是我行我素、充耳不闻。各单位应在如何提高执行力，如何深入理解和贯彻公司的文件和会议精神上下苦功，把眼睛放于生产第一线，重视细节管理，想方设法、千方百计使每位员工不折不扣地理解和执行每个规程、规定和要求。 当前到了年末的最后冲刺阶段，也正处于施工作业繁忙时期，保证安全目标、工作任务完成的关键时刻，各单位更要认真深入审视每项工作，提高安全警惕，冷静思考，科学合理安排好各项任务。各级领导要将着眼点放在生产一线，要清楚知道你所管辖的部门、班组每天的工作，知道在干什么、做什么，有那些危险项目和危险点，采取了何预防措施，这些措施是否落到了实处，处理好“安全、质量、进度”的关系，确保每项工作安全高质完成，实现公司的年度安全生产总体目标。 一、事故前运行方式 110kV鹤洲站、榕益站、白蕉站和井岸站110kV?段母线由110kV红旗站红鹤线122开关供电。鹤洲站除110kV鹤榕线125开关在运行状态外，全站其它设备均已停电。 鹤洲站微机五防系统因站用电停电退出运行，需使用解锁用具对开关、刀闸进行解锁操作。 9 二、事故经过及处理情况 2005年12月24日，鹤洲站按 工作计划 幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划 处理110kV鹤榕线间隔CT的渗漏缺陷，需将110kV鹤榕线125开关由运行转检修。11时10分，李某某(监护人)、邝某某(操作人)持操作票开始执行“110kV鹤榕线125开关由运行转检修”的操作任务，当两人执行完“在110kV鹤榕线线路侧1254刀闸靠CT侧验明确无电压”(第14项)项目后，李某某下达了“合上110kV鹤榕线CT侧125C0接地刀闸”(第15项)命令，邝某某正确复诵无误后，未核对设备名称、编号及位置，走到了110kV鹤榕线线路侧12540接地刀闸机构旁边(见附图)，同时也未核对五防编码锁编号，即用解锁钥匙打开了锁在12540接地刀闸操作把手上的编号为“12540”的五防锁，此时李某某未跟随操作人并监护其解锁过程，也未再次核对设备名称及编号，而是仍然站在125C0设备标示牌前。11时29分，邝某某操作合上了110kV鹤榕线线路侧12540接地刀闸，因线路带电，当接地刀闸的动触头接近带电静触头时，造成110kV鹤榕线三相接地短路，110kV红旗站红鹤线开关距离保护?段动作跳闸，110kV白蕉站、110kV榕益站和井岸站110kV?段失压。井岸站110kV备自投动作成功，切开110kV白井线开关，合上110kV母联100开关，恢复110kV?段母线正常供电。 事故发生后，现场人员立即向地调报告。11时40分，调度员确认鹤洲站鹤榕线线路侧12540接地刀闸已拉开后，经遥控合上红旗站红鹤线开关送电正常，线路恢复运行并恢复对白蕉站、榕益站供电。12时02分，井岸站恢复正常运行方式。 经现场检查，事故造成鹤洲站鹤榕线12540接地刀闸触头轻微灼伤、不影响运行，操作人员未受伤，负荷损失约3.5万千瓦，损失电量约0.642万千瓦时。 三、事故原因分析和暴露问题 (一)事故原因分析 1、监护人和操作人违反《电业安全工作规程》(发电厂及变电所电气部分)第22条、南方电网公司企业标准《电气操作导则》第6.3.6条、第6.3.8条和广东电网公司《防止人身伤亡事故十项重点措施》第3.6条的有关规定，在操作前没有核对设备名称、编号和位置，没有认真执行操作之前“三对照”中“对照设备名称和编号无误后再操作”的要求，也未核对五防编码锁上的编号，监护人没有监护好操作人的操作过程，是事故发生的直接原因。 10 2、微机五防系统没有后备电源，因站用电停电退出运行，造成整个操作过程都要使用解锁钥匙解锁操作，失去防止电气误操作的技术防范，也是事故发生的主要原因。 3、110kV鹤榕线CT侧125C0接地刀闸标示牌的位置不合理，处于125C0接地刀闸和12540接地刀闸中间，没有正对125C0接地刀闸操作机构(见附图)，会使操作人员产生错觉，这也是事故发生的原因之一。 (二)暴露问题 1、部分变电运行人员安全意识淡薄，未能吸取同类事故的教训，树立起同“违章、麻痹、不负责任”长期作斗争的信心和决心，有章不循依然突出。 2、变电站部分操作人员行为不规范，特别是监护人严格履行监护职责的方式、监护时站立的位置等不具体、不明确，没有达到预防事故、及时发现操作人操作错误的目的。 3、针对上级对当前安全生产工作提出的明确要求和各项规范，存在落实不到位、执行力层层衰减的现象，尤其在目前年末要求严防死守、确保安全生产目标实现、防止各类事故发生的要求下，部分人员仍然没有引起足够重视，没有把防范措施真正落实到具体工作中。 4、鹤洲站的1254户外隔离刀闸于今年11月中旬进行了更换，但变电站未将125C0接地刀闸标示牌及时装挂到准确合理的位置，运行人员在日常工作中没能觉察此隐患的存在，表明了变电站运行管理不到位，在设备改造计划、施工、验收、巡视和检查等方面都有漏洞。 5、微机五防系统作用没有得到充分的重视，该系统没配有后备电源，当站用电停电时微机五防系统同时失去工作电源停运，在使用上存在真空。 6、班组的作业危险点分析及预控没能做到“严、实、细”，没有对倒闸操作的危险点进行分析以及采取预控措施。 四、防范措施 (一)加强培训、教育工作，提高班级安全学习活动的质量，切实增强生产人员的工作责任心，使其熟知有关的工作规程规定，以使规程规定能不折不扣地得到执行;同时，抓好班组的标准化管理，规范班前、班后会，规范作业流程，规范每个员工的作业行为、动作。 (二)加强危险点的分析与预控，做到每项工作都要有危险点分析，并采取 11 切实可行的防范措施，使工作落到实处;对于倒闸操作中容易发生恶性误操作的操作项目，可在操作票相应的操作项目栏用有关符号或标识标注，以引起操作人员的高度重视。 (三)加强变电设备的标识管理，对站内设备的标识进行一次全面检查，对装挂位置不准确不合理的立即整改，确保其不产生误导。 (四)严格防止电气误操作闭锁装置的解锁管理，减少解锁操作;对于没有后备电源的微机五防系统，要做好后备电源的配置计划，最大限度发挥微机五防系统的作用。 惠州供电局500kV惠州站值班员误切500kV东惠乙线开关 11月2日上午，惠州供电局检修人员在500kV惠州站处理500kV核惠线5021开关液压机构渗油缺陷。12时30分缺陷处理完毕，检修人员通知值班员黄某试合5021开关以检查机构检修质量。黄某在未报告值班长且没有监护人的情况下，于12时32分擅自用五防解锁钥匙解锁操作合上了5021开关;随后检修人员要求断开5021开关，12时34分50秒，黄某再次擅自用五防解锁钥匙解锁操作，未认真核对设备名称、编号和位置，导致误断开500kV东惠乙线5031开关。事故未对系统造成影响。 事故原因:(1)值班员擅自解锁单人操作，操作时未认真核对设备名称、编号、位置，最终导致误切5031开关，是事故发生的直接原因。(2)500kV惠州变电站对五防解锁钥匙管理不严格，值班员能随意取到钥匙进行解锁操作，是事故发生的间接原因。 防止对策:加强防止电气误操作闭锁装置解锁的管理，一是要加强解锁钥匙的存放管理，杜绝运行人员随意拿到钥匙的情况;二是严格解锁操作的审批，解锁操作必须经运行主管部门领导批准才能操作;三是加强解锁操作管理的检查和监督，杜绝执行流于形式。 珠海供电分公司110kV夏湾站因操作人员操作漏项导致 10kVII、III段母线失压事故 事故经过: 10月13日17时28分，珠海中心站运行人员监护人吕××、操作人辛×× 12 按照调度命令，持有110kV夏湾站操作任务为“将#2主变压器由检修转运行”的操作票开始操作。当操作完地线拆除项目后，返回高压室操作，监护人吕××将操作票顺手放在工具柜上，两人徒手前往10kV开关柜前进行后续项目的操作，操作中，遗漏了第20项“将#2主变变低502A1小车刀闸摇至工作位置”和第21项“检查#2主变变低502A1刀闸确在工作位置”的两项操作。并随手将这两项漏操作项目在操作票上打“?”标记。当两人继续操作合#2主变变低502开关时，两人也未通过检查两台主变并列后的负荷分配和电流指示变化，而及时发现漏项操作。17分52，两人继续操作完成了“断开10kV分断500开关”的操作项目，造成了10kVII、III段母线失压。至此，两人仍未发现10kVII、III段母线失压，而是继续往下操作，直至调度员从客户停电投诉信息得知，通知吕××、辛××现场检查，吕××、辛××才发现漏合502A1刀闸而进行后续操作。当调度员询问原因时，监护人吕××谎称502A1刀闸已经操作合上，可能是设备异常而接触不良、不到位所至，随后，在调度尚未发布恢复命令的情况下，两人于18分07擅自合上500开关，恢复了10kVII、III段供电，然后切502A开关，再合502A1刀闸，合502A开关，分500开关，全站恢复正常运行方式。 原因分析及暴露问题: 1、监护人吕××、操作人辛××在本事故中，暴露了严重的“违章、麻痹、不负责任”典型问题。两人均严重违反《电业安全工作规程》、南方电网公司《电气操作导则》、广电集团公司《两票 实施细则 工程地质勘察监理实施细则公司办公室6S管理实施细则国家GSP实施细则房屋建筑工程监理实施细则大体积混凝土实施细则 》、珠海供电分公司《安全生产奖惩规定》等安全生产规章制度，属于典型的执行制度不认真、不负责。 2、吕××、辛××两人无视“两票”规定，将操作票搁置一旁进行操作，凭印象和凭主观思想进行操作，把操作当儿戏。在操作中，有关监护、复诵、手指、下令、执行等操作过程中的必要步骤全部未做到。操作前后，也不认真检查负荷电流的变化，是麻痹思想的集中体现。 3、吕××、辛××两人在操作中未执行有关逐项勾记的规定，发生事故后，向当值调度汇报事故不真实、抱着敷衍塞责的态度，进行事故恢复操作时也不请示，违反调度规程有关规定。在进行事故调查时，虚构操作内容，多次隐瞒事故真相和原因，在如何推卸、转移主要责任上费尽心思，这是严重的不负责任的行为。同时，在事故处理时，为掩盖事实真相，不采取任何措施，不按操作送电顺序，擅自恢复母及线路供电，给设备和人身的安全带来威胁。 防范措施: 1、变电部加强所属人员“两票三制”的学习和监督，尤其是倒闸操作制度和交接班制度的学习和监督，并安排管理人员定期对“两票三制”的执行情况进行现场检查。 2、变电部加强员工的安全意识教育，提高所有职工的安全思想意识，树立长期同“违章、麻痹、不负责任”三大敌人作斗争的理念及实事求是、踏踏实实的工作作风。 3、变电部管理人员加强对变电站现场安全动态的检查力度，重点检查现场工作人员对规章制度的执行情况的动态行为，克服麻痹大意的工作态度和侥幸心理。 4、变电部组织开展员工的思想教育工作，端正态度、树立和大力弘扬“诚 13 实做事、坦荡做人”的风气，坚决与隐瞒事故、瞒报原因的行为做斗争。 5、分公司所属各单位吸取事故教训，在现场工作中，要认真执行安全生产规章制度，严格遵守“两票三制”。 广州供电局500kV北郊站因继保人员试验错误，造成#1主变 差动保护误动作跳闸 3月18日，两继电保护人员在500kV北郊站测试500kV北增甲线5011、5012 CT的伏安特性，工作地点为5011、5012 CT端子箱。由于工作人员对CT特性测试仪使用方法不熟悉，未能测出绕组的特性曲线，工作负责人许某离开工作地点打电话咨询仪器厂家。此时，工作班成员丛某认为是仪器没有接到CT侧端子，在没有告知工作负责人的情况下，改变试验接线，将测试仪器输出线接入了#1主变差动保护1的差动电流回路端子，进行测试，11时44分，#1主变差动保护动作跳开#1主变三侧开关。事故没有造成负荷损失。 原因分析:(1)工作负责人及工作班成员对500kV二次回路接线不熟悉，在开关CT回路工作时，误将测试电流加入运行中#1主变差动保护电流回路。(2)《二次设备及回路工作安全技术措施单》所列安全措施执行不到位，没有将端子箱右侧至保护装置回路的非试验端子用绝缘胶布封好。(3)工作负责人及工作班成员对试验仪器的使用方法不熟悉，在工作过程中还在摸索仪器的使用。(4)工作具体组织安排不当，工作负责人及工作班成员使用不合适。此项工作的工作负责人、工作班成员均没有独立进行500kV CT伏安测试的现场工作经验。(5)工作票未明确指出本项工作的危险点，工作中未充分意识安全风险，工作票签发人及相关管理人员在工作票签发和现场监督工作中把关失当。 暴露问题:(1)现场工作人员没有形成良好的工作习惯，对措施单执行不彻底，安全措施执行不到位。而且在工作过程中出现疑问时，没有停止工作，继续蛮干，没有做到“先想后干，想明白再干，不明白不干”的工作原则。(2)工作具体安排单位风险意识及风险分析不细致，对本次专项检查思想上的重视没有转化为周密的组织和完善的措施，同时现场指挥监督出现严重漏洞。(3)对继电保护人员的500kV系统二次回路专项培训不足，对500kV继保工作人员的技术能力和资格把关不严，对仪器仪表的使用缺乏训练。 防止对策:(1)加强员工的培养。重点抓好运行人员作风建设和现场技能培训，提高员工执行规章制度的刚性，培养一支“思想先进、安全可靠、纪律严 14 明、业务过硬、执行有力”的职工队伍。(2)合理安排作业。安排工作经验丰富的员工进行高风险的重要作业，科学搭配作业班组人员。对于首次从事重要作业，特别500kV作业的人员要进行岗前技术培训，掌握作业方法，熟悉作业现场、设备和试验仪器等。(3)加强危险点分析及预控工作。工作班组在作业前必须开展好危险点分析及预控工作，根据危险点分析结果制定预防措施，现场安全措施必须执行到位。部门领导和安监人员要定期抽查安全措施票规范填写和执行情况，及时纠正现场违章。 茂名供电局“9?13”220kV金山变电站10kV母线短路事故快报 按:9月13日，茂名供电局检修人员在对220kV金山变电站10kV真空开关做交流耐压试验时，因安装在10kV母线和开关柜母线侧刀闸之间的绝缘隔板产生焦味，紧急处理中刀闸跌落引起10kV母线短路事故，事故共造成19面10kV GG-1A型高压开关柜不同程度损坏。这起事故暴露出检修人员应急处理能力不强，安全保护意识差，同时反映出变电运行管理存在问题，安全工具器及继电保护装置管理均存在漏洞。各单位要引以为戒，举一反三，堵塞管理漏洞，加强安全教育培训。现将这起事故快报如下。 一、事故前运行方式: 220kV名金线2463供金山站220kV 2M母线、#1主变(注:该站为单主变，容量为150MVA)、金六线2810; ,1主变变中1101开关运行供110kV2M母线及该母线各出线;110kV旁路1090开关代金石一线1149运行供石鼓站负荷，金高线1150供高州站、古丁站、合江站、平定站负荷;金潘线1151供潘州站、长坡站、新垌站、山阁站、竹山站负荷。110kV金河线1148开关运行空充线路。110kV金石一线1149开关在检修状态，110kV河山一线因河东站侧更换刀闸停运，110kV六竹线因竹山站侧1187母刀气室发出“压力过高”告警及保护显示器无显示停运。(见图一) 金山站#1主变变低501开关运行供10kV 1M母线，其中10kV 1M母线向金山乙线F11、金山甲线F09、五联线F07等馈线供电;10kV 金石五线F03开关热备用，线路T接向#2站用变Z02供电。#1站用变变高Z01开关在检修状态更换真空泡工作。 二、事故经过及扩大过程 2005年9月13日，金山站10kV #1站用变低压系统改造工作，转电操作完成后发现#1站用变变高Z01开关在分闸位置B相仍导通且玻璃泡变色，15时20分检修部接到地调故障通知，安排工作负责人朱某某带领吴某某、李某、陈某到金山站进行抢修。 图一、金山站110kV供电网络图 15 石鼓站 高州站 长坡站 竹山站 古丁站 新垌站 220kV合江站 六运站 220kV平定站 山阁站 220kV潘州站 金山站 河东站 17时，朱某某等人到达金山站后与工作许可人黄某在现场进行工作许可和安全措施交底:Z01开关、母刀Z011、线刀Z014在分闸位置，开关侧Z01B0、线路侧Z0140地刀合上，母刀Z011动、静触头间装设绝缘隔板一块，#1站用变处于检修状态。 18时20分，检修人员更换了Z01开关B相真空泡，接着做接触电阻试验、绝缘试验均合格，最后做开关断口耐压试验;因为开关断口试验耐压值比CT试验耐压值要高，为了避免高压损坏CT、所以在开关上端加压;需Z01B0地刀置分闸状态，因Z011母刀与Z01B0地刀同一操作把手，工作许可人黄某同意后将该操作把手打置半分半合状态(即Z011母刀、Z01B0地刀同在分闸状态)，试验人员用夹子线并接开关三相本体、准备就绪后对开关打断口耐压，当输出电压升到约28kV时，试验变低压侧电流突然升高到约5A左右，试验人员立即停止试验，断开试验电源，同时闻到一股烧焦味，对设备进行检查，发现Z011刀闸动静触头间的绝缘隔板有沿板面抢弧烧焦痕迹，检修人员吴某某即叫陈某打电话通知运行人员取下绝缘隔板。但工作负责人朱某某认为绝缘隔板绝缘可能已被破坏，担心Z011母刀母线侧静触头对绝缘隔板抢弧短路而造成事故，情急之下拿起旁边的绝缘棒，先用手压下Z011母刀操作把手，看见Z01B0地刀已合上(但未对Z011母刀操作把手上锁)，立即用手上的绝缘棒挑起绝缘隔板，在绝缘隔板被挑起的过程中Z011母刀动触头突然跌落造成三相短路，Z011母刀动静触头间出现一声巨响冲出一团大火球，高压室即时浓烟滚滚，四人立即冲出门外。在逃离过程中，工作负责人朱某某脖子后部受到高温灼伤，李某在跑动过程中左髋关节脱位。18时37分，#1主变差动保护动作，三侧开关跳闸，造成该站110kV、10kV母线失压及高州站、潘州站等10座110kV电站失压。 事故负荷损失约2.9万千瓦，电量损失约4.3万千瓦时;金山站10kV高压室内3面开关柜严重烧毁，16面开关柜受到不同程度的损坏(见附图二)，直接经济损失约60万元。 三、事故原因分析 (一)发生事故的站用变柜是GG-1A开关柜(番禺开关厂95年8月生产)，其母刀合(分)闸连动开关侧Z01B0地刀分(合)闸设计存在缺陷，当检修人员提起耐压试验中烧焦的绝缘隔板时母刀闸动触头突然跌落，通过耐压试验用的相间短路线造成10kV 1M母线三相短路，是事故发生的直接原因。 (二)主变A、B保护屏的“11LP20低压侧复合电压”压板未投入，使故障未能及时切除，以至故障扩展到主变差动保护范围，延长了10kV母线三相短路和电弧燃烧的时间(从故障发生到故障切除共1分58秒)，是事故扩大的主要原因。 (三)工作负责人朱某某安全意识薄弱，违反安全工作的许可制度，擅自操作 16 刀闸把手和提起绝缘隔板，操作前没能把有关的试验连接线拆除及采取相关的安全控制措施，是事故发生的另一主要原因。 (四)绝缘隔板在试验中出现抢弧烧焦痕迹，绝缘质量存在问题，也是造成事故的原因之一。 四、暴露问题 (一)变电站的运行管理存在不足，运行人员责任心不强。9月8日，运行人员对“11LP20低压侧复合电压”压板进行了有关的退投操作，运行记录最后记 11LP20低压侧复合录是处于投入位置，初步分析是运行人员操作投入B屏的“ 电压”压板时受其它工作干扰未真正投入A、B保护屏“11LP20低压侧复合电压”压板，运行中运行人员未能发现该压板处于退出位置。 (二)检修作业管理存在不足，检修工作人员综合素质差，未能建立完善的检修文档指导检修工作，工作前未能进行详细有效的危险点分析及预控工作。 (三)防止电气误操作闭锁装置管理不够严格，对于检修、试验工作中电气设备的防误装置的解锁管理不到位，没能对已解锁的操作机构的操作进行有效的监控。 (四)安全工器具的管理有漏洞，对绝缘隔板的维护、保管不到位，以致绝缘隔板在使用过程出现性能变化。 五)县级110kV电网结构薄弱，不能满足N—1的运行要求，电网运行方式( 安排有待进一步的完善，检修安排未能充分考虑突发事件对电网运行安全的影响，串接供电的110kV变电站较多，以致造成高州等10座110kV变电站失压。 五、防范措施 (一)要全面贯彻落实《中国南方电网公司十项重点反事故措施》，加大GG-1A开关柜的改造力度。 (二)加强安全工具器的建档、试验、检查、保管等工作;安全工器具在使用前要进行细致的外观检查，防止使用不合格或外表有损伤的工器具。 (三)进一步完善各项检修、试验文档，必须将检修、试验工作的危险点危险源分析和预控措施纳入文档中，使各项计划或非计划工作有可靠的作业指导书，保证作业安全。 (四)做好设备缺陷的分析统计工作，技术部门要准确界定紧急缺陷、重大缺陷和一般缺陷，并要求检修部门按有关的手续做好缺陷处理，杜绝在缺陷处理过程中将安全措施简单化。 (五)做好电网运行管理，合理、科学安排电网运行方式，做好事故预想，提高电网事故处理能力和恢复供电能力，防止因方式安排不当扩大事故停电范围。 (六)加强继电保护装置的管理，要进一步研究变电站10kV母线保护问题，同时注意在日常管理中检查各有关压板投退情况。 (七)全面贯彻落实《中国南方电网有限责任公司防止电气误操作闭锁装置管理规定》，完善五防 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 ，加强防误装置运行、解锁等各个环节的管理。各运行单位安监部应每月对本单位解锁情况进行统计分析，应尽量减少解锁操作。 (八)加强员工安全知识培训教育，学习有关的安全工作规程，杜绝违章作业;开展作业现场危险点危险源分析，开展员工遇突发事件逃生应急培训和演习，提高事故或突发事件下员工的逃生能力和“三不伤害”意识。 17 惠州供电局110kV平多线因跳线接触不良发热断线造成2座 110kV电站失压。 4月15日01时14分，110kV平多线保护动作跳闸，重合不成功，造成110kV多祝站、宝口站失压。查线发现，110kV平多线N8塔B相跳线断线，并碰到C相横担。经处理，16时14分恢复110kV多祝站、宝口站供电。事故损失负荷47MW。 事故原因分析:1、110kV平多线导线全线原为LGJ-150，在1999年12月110kV平多线N1-N8杆(塔)段导线改为LGJ-240，两不同型号的导线通过铝并沟线夹(JB-4)并采用缠绕铝包带的方法连接，长时间运行导致截面积小的导线与并沟线夹压出现接触不良，最终发热断线，是造成事故的直接原因。2、4月12日晚，对110kV平多线进行测温时已发现N8塔B相跳线发热，并定性为重大缺陷，做好了处理计划，但由于时间安排不及时及没有采取负荷限制措施，导致缺陷恶化成事故，是造成事故的重要原因。 防止对策:加强线路的运行维护，定期检查导线的连接部位，发现问题及时采取处理措施，同时应定期或利用停电机会紧固连接部位。 揭阳供电局110kV揭伯线因交叉跨越放电跳闸造成两座 110kV变电站失压 事故经过: 2月22日15时19分，220kV揭阳站110kV揭伯线零序过流?段保护动作跳闸，重合闸重合不成功，造成110kV伯劳站、仙桥站失压。损失负荷约70MW，电量约120MWh。 事故原因: 揭伯线N51-N52档与10kV伯宇线交叉处安全距离不足，导致放电，是事故发生的直接原因;输电线路管理部门在去年12月份已发现该处隐患，并口头要求10kV伯宇线的管理部门对其(代管单位)进行整改，但方案一直未能落实，也没有进行有效的跟踪，落实反事故措施不力，错过隐患的整改时间，这是事故发生的重要原因。 暴露问题: 配网工程施工技术监督不力，10kV线路架设不符合 设计规范 民用建筑抗震设计规范配电网设计规范10kv变电所设计规范220kv变电站通用竖流式沉淀池设计 要求，造成与110kV线路的交叉跨越距离不足。 防范措施: 1、加强10kV工程的设计及施工管理，重点确保交叉跨越点要符合规程规范要求，保证施工及运行安全。 18 2、加强反事故措施落实力度，对外单位造成的安全隐患，要用书面形式责成其对隐患进行整改，要落实整改时限，要有控制的手段和措施，确保及时消缺。 汕头供电局“4.20”220kV上华站检修人员擅自扩大工作范 围误登带电设备造成人身重伤事故快报 [按]4月20日，汕头供电局220kV上华变电站发生一起检修人员随意扩大工作范围，误登带电设备，由于安全距离不足造成刀闸对人体抢弧放电严重烧伤并从高处跌落地面的人身事故，同时造成了4个110kV变电站全停的A类一般设备事故。 近期，公司系统连续发生2起工作负责人直接参与现场作业，并擅自扩大作业范围，与带电设备安全距离不足引起的电弧烧伤人身安全事故。事故发生后，公司党委和领导班子高度重视，在4月23日上午，公司吴周春总经理主持召开专门会议，黄建军书记、陈荣真、于俊岭、徐达明副总经理、林雄总工程师和有关部门负责人参加了会议，会议分析了事故原因，提出了整改措施。会议一致认为，这两起事故性质十分恶劣，教训深刻，反映出公司部分单位在安全生产方面存在漏洞，班组安全的基础薄弱，规程制度执行的刚性不够。各级人员，尤其是各级领导班子必须高度重视，认真思考事故中暴露的责任传递不到位和反对安全生产“三大敌人”不够深入的问题，尽职尽责落实防范措施，确保公司安全生产稳定。 一、事故经过 2007年4月20日下午15时51分，汕头局检修部二班副班长李××(伤者,男，43岁，变电检修高级工)作为工作负责人带领工作班其他3位人员在220kV上华变电站办理了第一种工作票，执行“处理#3主变变中103T0接地开关触头合不到位处理”工作任务。值班人员在执行安全措施时发现103B0地刀同样存在合不到位情况，采用挂接临时接地线的方式完成安全措施。14时20分，开始缺陷处理工作。该工作班在完成103T0接地开关触头缺陷处理后，在没有办理工作票结束和没有汇报和知会其他人的情况下，李××擅自带领本工作组人员转移到1032刀闸支架处，扩大工作范围用竹梯登上2.5米高的1032刀闸支架处理103B0地刀缺陷(刀闸靠母线侧带电)。15时51分，因与带电的1032刀闸B相?母侧安全距离不足造成刀闸对人体抢弧放电。李××被电弧烧伤并从高处正面跌落草地。事故同时造成4个110kV变电站全站失压的A类一般设备事故。 二、初步原因分析 (一)擅自扩大工作范围误登带电设备。工作负责人带领班组人员在工作地点的围栏(网)内完成缺陷处理后，擅自进入非工作地点检查处理缺陷，是事故的直接原因。 (二)工作负责人违反规程，本应履行监护职能却没有履行，明知故犯直接参与作业，使整个工作中失去安全监护。 (三)工作班成员没有履行安全职能，不关心施工安全，监督规程现场实施。对擅自扩大工作范围的行为没有拒绝、反对，对误登带电设备的行为没有及时制止和纠正。 19 三、主要暴露问题 (一)事故暴露基层班组人员执行规程制度不严。有章不循，随意扩大工作范围、擅自进入非工作地点带电区域。 (二)基层安全基础薄弱，特别是班组长安全管理有待加强。班组长(工作负责人)对现场工作的职责分工不明，班组人员安全职责不落实。 (三)班组人员安全意识淡薄，集体违章作业，对违章指挥、违章作业等不加制止，还积极配合。公司反复强调的遵章守纪和制度的刚性执行在基层单位贯彻不到底，流于表面、流于形式。 (四)现场安全交底工作不细不实，危险点分析及控制措施针对性不强。一些工作班成员对工作票中工作地点写得一清二楚的带电设备的情况甚至并不清楚。虽然填写了危险点控制措施卡，但措施不具体，没有提出针对现场具体安全措施。 清远清新供电局“12?2”110kV禾云变电站值班员因走错间 隔造成人身重伤事故快报 〔按〕:12月2日14:53时，清远清新供电局110kV禾云变电站值班人员徐灿文(男、30岁、正式员工)准备对#1主变变高101开关进行油漆作业时，误入相邻110kV凤禾线带电设备间隔，造成被电弧灼伤并坠落的人身重伤事故。现将这起事故快报如下: 一、事故前运行方式 110kV禾云变电站110kV凤禾线运行、110kV禾浸线开环、,2主变运行、,1主变在检修状态、,1主变变高101开关在冷备用状态、10kV鱼咀干701、珠坑干702、禾云干703、矿场干704、新洲干705、沙河干716、潭口干701线路运行。 二、事故经过 今年，110kV禾云站刚完成了新高压室10kV高压柜改造工作，12月1日8:30时，清新供电局修试班到110kV禾云站办理了工作任务为“拆除旧高压室设备”的第一种工作票，计划工作时间为12月1日9:00时,2日17:30时。12月1日9:00时，经调度同意将#1主变由运行转为检修状态，办理完成工作许可手续后，修试班进入旧高压室对设备进行拆除工作。 12月2日，当值值班长徐××(伤者)利用#1主变停电的机会，安排值班员陈××、黄××对#1主变变高101开关及CT进行相色油漆工作。10:12时，经调度同意将#1主变变高101开关由冷备用转为检修状态。由徐××(伤者)进行监护，黄××负责在1011母线刀闸靠开关侧补充装设了一组#15地线，并在#1主变变高101开关及CT四周装设安全围绳并悬挂了“止步，高压危险”警示牌，工作地点悬挂了“在此工作”提示牌。11:30时，陈××、黄××完成了#1主变变高A、C相开关相色的油漆工作(剩余B相未油漆)。因#1主变变高101开关B相未油漆，14:53时，徐××(伤者)准备对#1主变变高101开关B 20 相进行油漆，误入旁边运行中的110kV凤禾线间隔，爬上凤禾线121开关横梁B相位置时导致B相瓷瓶中间法兰放电，被电弧灼伤，安全帽帽带被烧断，伤者从2.45米高的开关横梁上坠落地面，并造成脑颅骨骨折的人身重伤事故。 事故发生后，在站内进行施工的检修人员立即将伤者送往禾云镇卫生院救治，同时拨打120急救中心请求救援。现场立即向清新局、清远局领导和安监部等有关部门汇报，同时将情况报告了清新县安监局。清远、清新局有关领导接到事故报告后，会同清新县安监局局长等各级领导赶赴现场进行组织抢救工作。120 :15时将伤者送往清远市人民医院进急救中心救护车到达禾云镇卫生院后于16 行救治，经医生初步鉴定，伤者皮肤烧伤面积达45%，脑颅骨骨折。 三、事故原因分析 事故发生当天，省公司安监部赶赴现场参与了事故调查了解，经分析认为，事故发生的主要原因有: (一)值班人员油漆工作没有执行工作许可制度，未严格执行“两票”规定办理工作票。因此，没有明确工作负责人和监护人及相关职责，安全措施不完善。 (二)徐××麻痹大意，安全意识谈薄，严重违反《电业安全工作规程》(发电厂和变电所电气部分)第12条的规定，在没有监护人监护的情况下，越过安全围栏擅自进行工作。 )作业现场的技改、检修项目和运行区域的隔离围栏不够清晰、布置不(三 规范，安全警示牌等措施不完善。 (四)徐××在工作中自我保护意识差，工作间断复工前，没有重新对安全措施进行检查和确认。在作业前没有认真核对设备名称、编号和位置，错误登上带电设备进行工作。 四、暴露问题及防范措施 事故暴露出部分基层单位贯彻落实公司的安全生产工作力度不足，安全生产基础不牢等问题。班组存在执行力层层衰减，有章不循、有规不依的现象。同时暴露了作业现场生产与施工作业区域隔离措施不足，作业现场混乱，围栏标识不规范，员工的自我保护意识和防护不足等问题。 公司责成清远供电局立即制定整改措施，全面开展人身安全专项整治活动，深刻吸取事故教训，重点检查安全工作薄弱环节，堵塞安全漏洞，认真进行整改工作。各单位要举一反三，落实相应的防范措施，防止同类事故的发生。 (一)要认真吸取事故教训。当前，施工、检修、技改工作高峰期，基建施工和生产运行维护等工作任务十分繁重，不安全因素较多、较复杂。要注重将安全工作重心下移，注重监督基层单位和班组安全措施执行情况。 (二)对本单位较大规模、复杂的基建、扩建、大修、技改项目的作业现场进行全面安全检查。针对现场落实和执行安全措施的状况，作业环境的安全状况、安全组织机构和安全施工方案，安全管理和安全监督是否落实以及个人劳动防护用品的正确使用等进行综合治理。杜绝无票作业和有章不循现象。 (三)各单位必须明确运行和检修人员对生产设备运行维护和检修工作的界限(范围)，明确相关的工作票办理制度和规定。加大作业现场的检查和安全监 21 督力度，各级领导和管理干部要经常深入一线班组，检查、督促、指导班组安全生产工作，努力提高员工的安全作业意识和班组安全管理水平。 惠州供电局“6.6”人身重伤事故 事故经过: 6月6日9时，惠州惠东供电局配电部运行班黄××(地方合同制配电运行中级工)、杨××(省编配电运行中级工)、钟××(省编配电运行中级工)三人根据工作安排，到惠东县城南湖路10kV踏水车线F5二中门箱变进行高、中考保电巡视检查及退出该箱变避雷器的操作。9时51分，在操作过程中，该箱变双通套管(拔开避雷器的一侧)发生三相短路故障(110kV平山站10kV踏水车线F5过流?段保护动作跳闸，未重合。从故障录波图分析，300mS切除故障，三相短路)，电弧将三人灼伤。 事故原因: 1、经对事故箱变所采用的福州中能生产的双通套管接头(型号为:CEE/15kV)进行解剖和耐压试验，结果表明，该双通套管接头外露屏蔽金属层与端部交流耐压水平只有3500V(同类产品达28000 V)，导致在带电拔除避雷器后,双通头端部带高压电。经与进口及国产其它同类产品比较，福州中能生产的电缆附件双通套管接头设计上存在缺陷，使用中存在较大事故隐患，容易造成短路或人身触电事故，这是本次事故的主要和直接原因。 2、操作人黄××，操作不规范，在退出避雷器过程中，没有依照规范的操作步骤进行。而且，操作时人体与带电双通头过于接近，安全距离不够，造成带电设备对物体放电是本次事故的直接原因之一。 3、厂家提供给用户的箱变避雷器使用说明书中没有明确注明在拔除避雷器时须停电操作，使操作人员被错误引导认为与其他同类配件接头一样在该操作中可以带电插拔;导致操作人员在带电拔除避雷器操作过程有可能意外接近带电双通头引致放电产生电弧，是造成事故的间接原因。 4、未严格执行“两票”有关规定，也是造成人身伤害事故的原因之一。 防范措施: 1、加强管理，对箱变、环网柜、分接箱进行统计造册，特别是电缆头等附件的品牌(厂家)要标明清楚。制定计划，尽快对福州中能生产的双通套管等附件进行更换。 2、加强各级人员特别是运行人员的业务知识与安全技能的培训学习，提高业务技能和安全意识。生产一线工作人员、技术专责和管理人员必须经过严格培训、考核。特别是运行维护人员，必须熟悉掌握环网柜、分接箱、箱变和变电GIS等电网新设备的操作、使用、维护的安全注意要点，经过培训和考核合格后方可上岗。 3、重新审查输、变、配现场运行规程是否满足现场安全管理需要，内容的深度和范围是否达到要求。现场运行规程的编制、审核、批准手续是否严格管理。 4、全面开展危险点分析和预控工作，根据《关于开展危险点分析及预控工作的通知》(广电安[2005]44号)要求，编写好《危险点控制措施卡》并运用到作业中。 22 电力一局“5.15”人身死亡事故 事故经过: 2005年5月15日下午，在珠海电厂二期#3机土建工地煤斗加工场，电力第一工程局钢结构公司珠海项目分部钢八班，负责电梯井框架的拼装工作，参加作业人数共10人。下午16时40分左右，班长钟××安排杨××、刘××把组合拼装好的第一节电梯井框架吊运到外面堆放，挪出拼装场地准备第二节框架拼装，其它员工照常作业。杨××、刘××接到工作任务后，杨××就将在地面两条钢丝绳索具挂在龙门吊钩，班长钟××将龙门吊开到第一节框架的位置停住，两人(已戴安全帽、安全带)从地面分别登上挂在第一节框架一端的工作爬梯，爬到框架平面(约3.5米高)处挂钢丝绳，16时50分左右，杨××将一条钢丝一端挂好后，在框架中间拿着一端钢丝绳向绑扎点行走(这条钢丝绳有扭曲现象)，在离绑扎点50公分时，钢丝绳变形部分卡在钩内，一时拉不动，于是他一边行走一边用力拉钢丝绳。由于杨××一时用力过猛，钢丝绳另一头突然从吊钩滑落地面，这时他手还抓住另一头，身体失去平衡，瞬间身体往前倾，坠落时左脚碰到框架连接杆件后，臀部平下，头部(安全帽缘下耳朵边上)正好碰到框架金属件，头部当即出血并昏迷。这时在与杨××一起绑扎钢丝绳的刘××看到坠落的状况便大声喊叫，在龙门吊驾驶室的钟××班长立即下来，打120急救中心电话求助并向项目分部办公室报告，在地面作业的同班员工将其抱住并将头托起，约17时05分，项目分部派车将伤者在17时15分送达南水医院进行紧急处理后，经南水医院建议转珠海市人民医院救治。19时17分送达珠海市人民医院，经诊断杨××为重型颅脑外伤，脑振(双侧)，于晚上21时手术完毕，转入重症监护室观察并治疗。经医院8天的救治，于 23日18时30分医治无效死亡。 事故原因: 1、杨××(死者)高处作业不扣挂安全带，在高处作业时失去保护，违反高处作业安全操作规程，同时拉扯物件用力过猛，钢丝绳突然滑落，身体失去平衡失足坠落是事故的直接和主要原因。 2、现场施工人员的安全意识不强、操作方法错误，是事故的次要原因。 3、事故中使用的钢丝绳变形扭曲现象，存在不安全因素，不符合使用要求也是间接原因之一。 4、一局钢结构公司珠海工地对于现场作业班组的安全技术交底针对性不强，对施工技术组织方案审核提出的存在问题和作业安全技术交底工作等问题缺乏跟踪管理也是间接原因之一。 暴露问题: 1、现场作业人员习惯性违章严重，执行安全规程不严格。 2、现场施工组织设计及安全技术方案对作业环境存在的危险、危害因素辩识不足，高处作业的安全防护措施不完善。 3、现场监督人员的安全监督仍然存在漏洞，未能及时纠正和制止违章作业行为。 4、电力第一工程局钢结构公司对施工机具的维护、保养、报废等管理存在不足。 防范措施: 1、进行全面的整顿和学习，消除事故隐患。认真学习安全工作规程并结合 23 事故教训对全员进行安全教育和学习，进一步提高员工的安全意识和执行力。 2、设置水平安全绳。在现场电梯井框架的拼装工作的在构件作业面上搭设一道水平安全绳，提供作业人员扣挂安全带使用。 3、完善安全防护措施，在建工地高处作业部位、临边作业都用安全网进行封闭，防止坠落。 4、跟踪安全技术交底和施工组织设计方案中的安全措施的落实。 5、加强施工现场安全监督，认真执罚，完善监督队伍建设。 省输变电公司“4.19”人身死亡事故 事故经过: 4月19日下午1时15分左右，220kV横茶线项目部接到石排供电公司电话，称在220kV横茶线N20塔上有一人躺在横担上出事了，项目部经理梁××与有关人员赶到220kV横茶线N20塔出事现场，确认是监督220kV横茶线N20塔处基础(此为运行需要新增加铁塔基础桩浇灌)浇制的陈××，已斜靠N20塔上左回路下横担上，而从横担连接到导线连板上的两股铝线和导线组成的临时接地线在横担侧已剪断。220kV横茶线为双回路架设长15公里，均未送电，但在500kV横沥变电站出线端约5公里长是与220kV横下甲、乙线同塔架设(四回路同塔架设，下两回路为220kV横下甲、乙线，已送电。上双回路为新架设的220kV横茶线，未送电)， 220kV横茶线已通过验收，该条线路上的其它临时接地线均已拆除，保留了仍在基础浇制的N20塔架空导线上用多股钢丝短接绝缘子的最后一处临时接地线。经了解和分析，陈××在没有通知任何人、无采取任何安全措施、无人监护的情况下，擅自登上N20塔上，拆除临时接地线过程中，手抓电源侧，然后剪断接地侧时，被感应电电击身亡。 事故原因 1、直接原因: 1)严重违反工程施工管理和线路施工的有关规定，在没有通知任何人，在没有 任何安全防护措施、无人监护的情况下，擅自超范围进行工作。 2)违反《电业安全工作规程》(发电厂和变电所电气部分)第79条。 2、间接原因: 施工单位对工程施工现场管理不到位。 暴露问题: 1、陈××身为现场负责人，安全意识淡薄、自我保护能力差，严重违反工程施工安全管理有关规定，在没有通知任何人，登高作业时没有戴安全带，没有采取任何安全措施，无人监护的情况下，擅自进行工作，独自登上N20塔拆除临时接地线;并且没按《电业安全工作规程》的规定进行拆除临时接地线;没有按使用带绝缘棒的正式接地线先短接，再拆除临时接地线顺序操作，没有戴绝缘手套，而使用一般的电工胶钳直接剪断临时接地线，是事故的直接和主要原因。 2、事故现场测得感应电压达9.1kV，比10 kV线路单相对地的电压6 kV还高。事故单位和施工人员对感应触电的危害性认识不足，一直认为碰到感应电只会有麻手的感觉，所以，一直以来事故单位仅用散股的铝导线对导体和接地两端缠绕作为临时接地线，未能针对感应电制定有效的防感应电作业规范。 3、陈××《电业安全工作规程》考试成绩为91分，其中“挂接地线应注 24 意什么”的10分问答题扣了4分，接地线的过程不会回答。事故单位每年的《电业安全工作规程》考试未能达到保障员工安全作业的技能要求，仅凭施工人员的《电业安全工作规程》考试成绩达到规定的合格分数，就可通过进行生产作业，而未将考试情况反馈给个人。结果是，通过《电业安全工作规程》考试成绩合格的员工，并不能确保其真正具备安全作业的能力。 、施工队队长在调往别处工作时，安排陈××为220kV横茶线收尾工作的4 负责人，要求陈××最后拆除N20塔上临时接地线，但未将有关的安全注意事项向陈××交待交底清楚，并且N20塔上临时接地线的拆除，按施工进度要求是待0#塔组立后，N27塔至0#塔100多米的导地线放完后，全线完成后才拆除。 5、事故单位在组织管理、技术管理和安全管理方面存在不足，对重点、复杂工程和一般简单工程的安全重视程度不同。对220kV横茶线部分四回路共塔架设，存在较高感应电压的特殊施工环境，虽在前期施工已采取了有关措施，但在后期收尾阶段的管理方面有所松懈、麻痹大意。 防范措施: 1、广东省输变电工程公司所属各单位及各施工点已于2004年4月20日停产整顿，开展安全检查工作，重点查:(1)安全管理体系的运作情况;(2)安全责任制的落实;(3)查安全隐患;(4)查安全技术措施的落实;(5)查工器具的 )查外包队的管理。并结合全国“安全月”活动，省输变电工程公司在管理;(6 4月20日-6月30日开展人身安全专项整治工作。 2、要求各单位做好安全设施规范化工作，在生产施工作业场所，必须按有关要求使用合格的施工电源箱、电源线、验电笔、接地线、警示牌等，从安全设施上保障作业人员的人身安全，并完善防触电的现场作业规范，包括验电及装(拆)接地线的程序，下达命令的权限，接地线的登记等管理内容。 3、在目前线路走廊越来越密集，平行走向的线路及多回路共塔架设新建线路越来越多，生产和施工中会遇到更多感应电的问题，为此，要求:(1)同杆塔架设多回线路(包括部分地段同杆多回线路)中部分线路停电工作或架设新线路工作，必须高度重视感应电的问题，做好防感应电的安全措施;(2)负责110kV及以上电压等级线路设计的设计单位，在提交设计文件时必须同时提交所设计线路感应电压的计算值。(3)运行单位应对已在运行的同杆塔架设多回线路(包括部分地段同杆多回线路)和平行线路进行感应电压测量，新线路施工、在运行的线路维护，碰到有感应电的问题，应根据测量值或计算值，按电压值采用相应等级的安全措施，包括拆装防感应电接地线时要按相应的电压等级要求进行拆装;(4)防感应电接地线不许用缠绕方式连接导体和接地端，并且防感应电接地线应符合《电业安全工作规程》规定的参数。 4、要高度重视安全教育培训和《电业安全工作规程》考试。在班组安全学习中，要认真组织学习《防止人身伤亡事故十项重点措施》，学习应结合实际，深刻领会该措施的有关要求，并在施工中切实做好防高空坠落、物体打击和触电重大危险源的措施，全面提高施工人员的安全意识、自我保护意识。在《电业安全工作规程》考试中，要及时反馈考试答卷情况，凡是不对的答题，不论其考试分数高低，均应要求答题者重做，直到正确明白为止，消除员工对规程掌握的盲点。 25 揭阳供电局110kV地都站“6.8”带负荷合刀闸恶性电气误操作事故 [按] 6月8日，揭阳供电局110kV地都变电站发生一起因运行人员操作前检查设备位置不认真，造成10kV带负荷合刀闸的恶性电气误操作事故。本次事故严重违反了“两票”管理规定的多方面要求，工作中在执行管理制度上存在“走形式”，甚至贪图方便钻“两票”空子，与“严、实、细”的工作作风相违背。反映出部分基层单位组织学习事故案例收效不大;员工安全意识淡薄，工作技能水平差，存在盲目无知、习以为常、自以为是、麻痹侥幸、冒险蛮干等不良心态。该事故发生在防电气误操作专项整治及“安全生产月”活动期间，影响极坏，严重冲击了公司系统稳定的安全生产局面;同时还暴露出部分基层单位没有把上级的安全管理要求落到实处，没有把防电气误操作整治工作内容融于日常生产工作中，也没有把安全责任真正传递到每个班组、每位员工，对员工的习惯性违章习以为常，安全生产管理形同虚设。 各单位必须以此为鉴，深刻吸取“6.8”事故教训，要深化防止电气误操作专项整治工作，切实抓出成效;要认真开展安全生产大讨论活动，确使每位员工、每个班组认识到安全生产的极其重要性，不再发生“三违”事故，确保安全生产管理上水平、上台阶。 一、事故前运行方式 110kV炮地线、云地线向110kV I母线供电，#1主变运行;10kV I母单母线运行，供电10kV各馈线;#1、#2电容器组在冷备用。电容器组的一次接线:母线 母线侧刀闸 断路器 电容器组。 二、事故经过 6月8日，揭阳供电局检修部继保二班在110kV地都站进行远动传输规约改造调试工作。根据工作需要，地都站将10kV,1电容组561开关、,2电容器组562开关由热备用转冷备用。10时55分许可开工;14时05分，联调工作完成。14时50分，操作人黄某某、监护人周某在未向地调汇报检修工作结束，未得到调度令的情况下，即开始执行“将,1电容器组561开关由冷备用转为热备用”的操作任务。当操作至第3项“投入10kV,1电容器561开关保护及控制电源”时，黄某某看到开关柜“储能”指示灯亮(“合闸”、“分闸”指示灯没亮)，误认为保护及控制电源已投上，而没有操作该项。操作第4项“检查10kV,1电容器561开关在分闸位置”时，开关柜内的照明灯已烧坏(上午操作完毕后没有关照明灯)，柜内黑暗，在没有采取其他手段(如手电筒、更换灯泡)观察清楚开关位置的情况下，同时误认为“储能”指示灯是“分闸”指示灯，而判断开关在分闸位置。15时01分，操作人将561开关的闭锁操作切换手柄由“工作”位置切至“分断闭锁”位置后，合上,1电容器组母线侧5611刀闸，随后,1主变变低复压过流保护动作，变高101开关跳闸，造成10kV母线失压。经现场检查，变低501开关没有动作，,1电容器组5611刀闸有明显电弧放电痕迹，刀闸支持瓷瓶炸裂，,1电容器组561开关在分闸位置。 21时00分，抢修工作完毕。21时40分，除,1电容器组在检修状态外，其他设备都恢复了正常运行。事故损失负荷11MW。 经检查变电站后台机SOE记录、保护动作记录及调度端主站机事件记录，,1电容器组561开关在调试过程中的变位信息有:调试人员在站端试合闸和分闸各一次，就地合闸两次、分闸一次;调度遥合闸和分闸各一次;最后一次变位是 26 在13时56分14秒由调试人员就地合闸。相关事件记录及说明见下表: 时 间 事 件 记 录 说明 10:55:46 1#电容561通信恢复 调试人员合上561开关保护电源 10:56:15 1#电容561合位动作 近控合闸 11:38:58 1#电容561分位动作 站端后台遥分 11:57:26 1#电容561合位动作 近控合闸 13:31:47 1#电容561分位动作 站端后台遥分 13:39:49 1#电容561合位动作 调度遥合 13:41:12 1#电容561分位动作 调度遥分 13:56:14 1#电容561合位动作 近控合闸 14:05:41 1#电容561通信中断 调试结束，调试人员断开561开关控 制及保护电源，造成561开关柜的遥 信量未能传输出去。 14:50:00 开始复电操作 无记录 15:02:33 1#变高101分位动作 101开关跳闸，501开关没动作 15:02:33 1#变低保护动作 15:02:33 1#变低复压闭锁方向过流 I段时限出口动作 15:02:33 1#变低后备动作 15:46:34 1#电容561通信恢复正常 合上561开关的控制及保护电源 15:46:34 1#电容561分位动作 在561通信恢复后，开关变位信息传 输到后台机。根据分析，561开关分位 动作的实际时间应在5611发生弧光三 相短路后，因开关柜内强大的冲击波 使561开关操作机构发生强烈震动并 触发开关分闸按钮，造成开关跳闸。 三、事故原因 (一)操作人员未经调度命令而操作，操作时没有认真检查开关位置，凭经验认为开关闭锁操作切换手柄切至“分断闭锁”位置时561开关一定在分闸位置，造成误合刀闸，是事故发生的直接原因。 (二)调试人员在试调工作结束后，没有把#1电容器组561开关恢复到分闸位置，运行人员在与调试人员办理工作终结手续时也没有到现场核查安全措施，只办理了签名手续，这是事故发生的主要原因之一。 (三)#1电容器组561开关柜(制造厂:长征电器成套制造有限公司，型号:XGN2,10，出厂日期:2003年8月，投产日期:2003年12月)防误闭锁装置的“分断闭锁”功能失效，当切换手柄由“工作”位置切至“分断闭锁”位置时没有跳开断路器，失去防误操作的最后一道技术防线，也是事故发生的主要原因之一。 四、暴露问题 (一)部分基层人员安全意识淡薄，执行制度刚性不强，安全责任未落实到位。一是没有认真检查开关本体位置，等同跳项操作;二是未向地调汇报检修工作结束，也未经调度令许可即操作，违反调度纪律;三是办理工作结束手续时没 27 有到现场核对安全措施是否恢复，没在“工作票终结栏”签名已盖“工作票终结”章，办理工作终结手续流于形式;四是当天上午的操作票中漏填一项，操作时发现后也没有对操作票进行更正，执行操作票“三审”制度不严;五是工作票中所列工作人员为3人，但实际工作人员为7人，工作票填写、签发不严谨。 (二)部分基层作业人员技术素质不高。主要反映在操作人员对设备不熟悉，不清楚“储能”与分、合闸指示灯电源不同;调试人员、操作人员对《电气工作票技术规范》的理解、应用存在误区。本次工作是利用两组电容器组的开关进行规约调试，应视为一项工作，办理一张工作票，但却以电容组开关为单位办理两张工作票，且为避免同一工作负责人在同一时间持有两张工作票，而在票面上将两张工作票的实际工作时间错开，在调试中途终结第一张工作票，许可第二张工作票，但实际上两项工作是同时进行和结束。 (三)设备的运行管理存在漏洞。一是防误闭锁装置管理不善，没能定期对防误闭锁装置进行检查，解锁操作也有降级审批的情况，也没有严格存放解锁钥匙;二是调试人员在调试时改变安全措施，随意投切开关的保护和控制电源，就地试分合开关;三是保护压板的管理不严，漏投,1主变变低复压过流保护跳变低501开关的压板，在设备巡视中也没有发现。 (四)调试工作的分工不明确，缺乏统一指挥，工作混乱。参加调试作的有地调、检修部、厂家三方，共7人;规约改造工作本是地调负责项目，但工作票由检修部人员办理，工作票中的成员也只列检修部3人，工作分工及责任不明确，工作人员存在相互依赖心理，在调试中对调试那些信号缺乏指挥和协调。 (五)开关柜制造质量不良。除,1电容561开关柜除防误闭锁装置的“分断闭锁”功能失灵外，还存在断路器动作次数计数器失灵;另外，开关柜面板强度不够，该站曾发生过按压开关柜门时造成开关跳闸事件。 五、防范措施 (一)要求揭阳供电局针对本事故开展为期一个月的整改工作，全局停工整顿二周。须深入剖析“6.8”事故，结合安全生产大讨论活动，各班组、员工应深刻反省自身存在的问题，写出心得体会。同时要认真组织学习中国南方电网公司《防止电气误操作闭锁装置管理规定》、《电气操作导则》、《电气工作票技术规范》及广东电网公司《防止人身伤亡事故十项重点措施》、《两票管理规定》等和近年来公司系统的相关事故案例。 (二)必须认真组织好防电气误操作专项整治活动，加强领导，各专业部门要齐心协力，齐抓共管。一是加强执行“两票”的刚性，对执行情况进行动态检查，不能仅停留于检查票面上，要确保正确理解和执行“两票”;二是加强解锁操作的管理，严格解锁钥匙的保管，严格解锁的审批手续;三是建立防误装置的维护机制，定期检查防误装置，及时处理装置的缺陷。 (三)系统性地开展员工的教育和培训，培养员工要有“严、实、细”的工作作风;要对员工开展针对性的作业技能培训，提高各项劳动技能水平。 (四)必须重视加强现场作业管理。对涉及多个部门的作业，管理部门应做好组织协调并充分安排好工作，保证作业主次分明，防止由于责任不清出现相互依赖的情况。 (五)加强二次设备及保护压板管理。保护压板的投退必须由运行人员负责，并及时做好登记;设备巡视应检查压板的投退是否正确。此外，各单位还应注意做好设备的购置管理，杜绝质量不良设备进网运行。 28 火电工程总公司110kV石龙线 “9.12”恶性电气误操作事故 9月12日，广东火电工程总公司在进行220kV韶朗线(韶关段)工程跨越110kV石龙线(清远供电局管辖线路)放线施工时，在未确认110kV石龙线#13塔小号侧临时接地线是否已拆除的情况下，向清远供电局调度汇报结束工作，导致110kV石龙线恢复送电时发生带临时接地线合开关的恶性电气误操作事故。 这是一起施工单位为主要责任的恶性事故，也是公司系统今年发生的第二起恶性误操作事故，尽管没造成人员伤害及设备损坏，但性质严重。对此公司领导十分重视，于9月20日组织相关单位召开了该事故“说清楚”会议。吴周春总经理详细了解该事故经过后，9月30日做出重要批示:“事故暴露出事故单位现场负责人安全意识淡薄，严重违反工程施工安全作业和管理有关规定，事故单位在施工安全管理方面存在明显薄弱环节，管理松懈，麻痹大意。”为贯彻落实吴周春总经理的重要批示以及吸取事故教训，公司发出了紧急通知并提出具体工作意见(广电办[2007]90号)。各单位要充分认识“电网安全稳定是企业的生命线”，必须把“不发生因施工原因造成电力生产事故”和“杜绝人身伤亡事故”作为电网工程、技改大修安全管理的基本目标。要在思想上提高认识，在行动上强化执行规程制度的刚性，要明确安全生产责任，坚持与“违章、麻痹、不负责任”三大安全敌人作斗争，牢固树立“一切事故都可以预防”的安全理念，防止类似事故再发生。 事故具体情况通报如下: 一、事故经过 火电工程总公司在负责220kV韶朗线(韶关段)工程跨越110kV石龙(清远局管辖线路)线放线施工中，9月12日上午8时，办理了110kV石龙线#14塔和#65塔(原韶龙线#53塔)解口作业工作票。工作负责人接到供电局110kV石龙线停电许可开工命令后，施工班组按工作票要求，在110kV石龙线#13塔小号侧，#16塔大号侧，#64塔(原韶龙线#52塔)小号侧，#66塔(原韶龙线,54塔)大号侧安装4组临时接地线，并分别在石龙线#14塔和#65塔(原韶龙线#53塔)进行解口作业，因两解口点相距十余公里，工作票负责人陶某在#65塔(原韶龙线,53塔)监督，#14塔指定专人顾某监督。14时50分左右完成石龙线#14塔和#65塔(原韶龙线#53塔)解口的施工作业，工作票负责人陶某在14点50分左右检查确认110kV石龙线#65塔(原韶龙线,53塔)解口作业已完成，#64塔(原韶龙线,52塔)小号侧和#66塔(原韶龙线,54塔)大号侧临时接地线已拆除，#65塔(原韶龙线,53塔)解口作业区施工及拆接地人员已经全部撤离。然后，接到顾某汇报，#14塔解口作业和接地拆除工作任务已完成及#14塔解口作业区施工及拆接地人员已撤离施工现场(事实上，现场人员确已撤离施工现场且#16塔大号侧接地线已拆除，但#13塔小号侧接地线未拆除)。工作负责人陶某在未进一步确认#13塔小号侧临时接地线是否拆除的情况下，于15时08分通知清远供电局调度值班员结束工作票。16时20分工作票结束后，110kV乌石站恢复110kV石龙线送电时，由于110kV石龙线#13塔临时接地线未拆除造成带地线合开关的事故。19时30分，清远供电局地调将110kV石龙线由热备用状态转为检修状态后，施工人员登塔拆除#13塔的临时接地线，经检查110kV石龙线导线无损伤，于20时恢复110kV石龙线送电。该事故未造成人员伤害，未造成负荷损失及设备损坏。 29 二、事故原因分析 事故发生后,有关单位及部门人员赶赴现场调查处理,经分析,原因如下: (一)火电公司220kV韶朗线路项目部顾××作为指定专人负责挂、拆接地作业，未严格遵守“两票”管理制度,在未检查核实#13塔小号侧临时接地线已经拆除的情况下，向工作负责人汇报#14塔处所有工作完成，是事故发生的主要和直接原因。 (二)工作负责人在执行工作票过程中，责任心不强，工作结束时未对#13塔小号侧接地线是否拆除进行再次确认，即结束工作票，是事故发生的原因之一。 (三)项目现场监管不到位,没有针对重要工作、重要工序措施执行情况做好有效的监督管理，使现场主要安全措施监管缺失，也是事故发生的原因之一。 三、暴露问题 (一)事故暴露出工作负责人及指定的专门负责人责任心不强、缺乏防止电气误操作事故的安全意识，麻痹大意，对安全生产工作的重要性以及事故后果的严重性认识和重视不足。 (二)暴露出安全工作基础不牢。施工单位现场工作人员，执行“两票”不严谨、不认真，贯彻执行规程制度的刚性和遵章守纪的自觉性不足，习惯性违章、违纪甚至在班组的主要负责人中仍时有发生。 (三)暴露出施工现场对“两票”管理和安全监管上存在漏洞。对“两票”管理制度的教育不足，安全交底未能结合现场施工特点落实事故防范措施，交底缺乏针对性等问题。 (四)事故同时暴露出现场施工管理的漏洞，暴露出工作调整没有及时完善施工方案，在确保工作现场安全措施准确、到位等措施控制不足，方案及现场对于接地线的使用管理不够清晰等问题。 四、防范措施 (一)各单位要按公司要求立即组织有关人员学习南网方略、吴周春总经理的重要批示和事故通报，结合实际，深入分析，举一反三，深刻吸取事故教训，进一步提高责任意识、安全意识。 (二)直属各单位在进行学习和讨论后，由建设单位组织，各项目监理具体实施，开展一次在建工程项目的安全审查活动，对没有安全措施或安全措施不完善的施工方案必须否决。 (三)必须加强“两票”管理制度的学习和刚性执行，提高执行安全规定制度的严肃性和自觉性，杜绝有章不循现象。 (四)加强对现场作业指导文件严格把关并落实危险点分析预控措施，加强对施工过程中风险因素的辨识和预控管理，提高员工对风险隐患及可能导致事故后果的认知，做好安全交底。 (五)加强在工作票执行期间的安全巡查和监管，对重要工作、重要工序的落实情况做到有效监管。 (六)加强对 “两票”等规程、规定的学习。加强生产人员，特别是工作票签发人、工作负责人的安全技术培训以及风险可能导致事故后果的认知能力培训。培养高度责任心和严谨、细致、扎实的工作作风，进一步提高事故的防范和预控能力。 (七)各供电单位要建立管理流程，加强对施工过程线路停电跨越涉及多个运行维护单位时的协调，对施工方案的申报、审批流程的把关，由施工单位制定施工方案，由项目所在供电单位提出跨越申请，待跨越线路的运维单位经审核、 30 确认各项安全工作、落实时间后才能实施跨越。 五、责任人处罚 根据中国南方电网公司《安全生产工作奖惩规定》3.7条“对发生恶性电气误操作事故，未构成重大事故的有关人员处罚规定”对有关人员处罚如下: (一)现场指定负责人顾某在未核对确认接地线拆除的情况下就向工作票负责人报告结束工作票，工作严重不负责任，是造成事故的主要原因，顾某对此事故负主要责任，给予解除劳动合同，辞退处理。 (二)工作票负责人陶某麻痹大意，接报告后，未按规定要求确认完成情况，即汇报调度结束工作票，也是造成事故的直接原因，陶某对此事故负直接责任，给予工资降一级，行政警告处理。 (三)广东火电工程总公司送变电工程公司总经理、安全第一责任人林楚标负直接领导责任，给予通报批评。 (四)广东火电工程总公司分管送变电工程公司工作的公司领导、总工程师郭伟负有主要领导责任，给予通报批评。 (五)广东火电工程总公司行政正职、安全生产第一责任人刘成业负有领导责任，给予通报批评。 (六)其他有关责任人的行政处分和经济处罚等，原则上同意火电工程总公司《关于“9.12”事故的处理通报》(粤火电安[2007]9号文)的处理意见。 特此通报。 广东电网阳江供电局110kV合山站“11•21”人身触电死亡事故 [按] 2007年11月21日10时08分左右，广东电网阳江供电局变电部检修二班变电检修工范×(男，38岁)在110kV合山站进行10kV #1电压互感器51PT年检试验中，拆下10kV PT柜背板后动手去解开套在避雷器上端绝缘套时，由于避雷器仍处于带电运行状态，导致触电死亡，构成一起一般电力人身事故(详见附件)，事故调查分析正在进行中。 本次事故后果惨痛、教训深刻、发人深省。公司系统近期连续发生的两起人身触电事故又一次为我们敲响警钟，安全生产工作特别是确保人身安全的形势十分严峻。时近岁末，电网供电形势仍显紧张，基建、技改、大修和维护等工作正在全面展开，此期间也是人身事故和误操作事故的高发期，稍有闪失便会酿成严重后果。希望公司系统各单位保持清醒的认识，迅速采取有效措施确保人身安全;要迅速将本次事故通报到全体员工，组织学习，教育员工从中吸取教训并结合自身对照检查、举一反三，做好事故防范工作。公司要求各级人员切实履行安全生产责任制，认真执行安全生产规章制度，严格落实安全措施，加强安全生产管理，强化对员工安全培训和教育，进一步提高员工自我保护意识，坚决遏制和杜绝人身事故及其它恶性事故的发生。 广东电网阳江供电局110kV合山站“11•21”人身触电死亡事故的快报 一、事故发生时间 2007年11月21日10时08分。 二、事故发生地点 广东电网阳江供电局110kV合山站10kV #1电压互感器51PT柜。 三、事故经过 31 2007年11月21日上午，广东电网阳江供电局变电部检修二班到110kV合山站进行10kV #1电压互感器51PT年检试验，办理了变电第一种工作票。工作内容:110kV合山变电站10kV #1电压互感器51PT年检试验工作;工作负责人:马××，工作班成员包括范×(死者)等5人;工作票编号:合山2007-11-1-007。 9时13分，运行人员开始操作，将#1电压互感器51PT由运行转检修。完成工作票的安全措施:拉开51PT小车，取下51PT二次测量、计量保险，并在51PT柜前门悬挂“在此工作”和51PT柜相邻运行设备上悬挂“设备在运行中”标示牌。工作票中“工作地点保留的带电部位”栏注明:10kV I母在运行中，并注明10kV 51PT柜内母线下引接头带电。 工作许可人蔡××与工作负责人马××到现场交待工作票有关注意事项，并办理工作许可手续。10时00分，工作班人员开始进行工作，先将51PT柜拉出;随后扩大工作范围用工具将该柜的背板打开，准备拆下避雷器进行试验。10时08分，当范×动手去解开套在避雷器上端的绝缘套时，造成三相短路。#1主变复合电压过流保护动作跳101、501两侧开关，10kV母线失压，范×不幸触电身亡。 四、初步原因分析 经现场勘察分析，初步判断原因如下: (一)工作班扩大了工作范围。工作票工作内容是10kV #1电压互感器51PT年检试验，工作范围扩大到避雷器。 (二)安全措施不完备，拆下PT柜背板后去拆卸避雷器，人员触及带电运行设备。 五、事故后果 事故造成广东电网阳江供电局一名变电检修工死亡，同时造成10kV母线失压，损失负荷约10MW。 32