公立医院民营化之策略研究产业论坛第五卷第一期

公立医院民营化之策略研究产业论坛第五卷第一期 第五卷 第一期公立醫院民營化之策略究 研產業論壇 刊登日期,2003/01/01 作者,中山醫學大學醫務管理學系副授　白佳原教 　　　中山醫學大學醫學究所　　　　　王銘雄研 　　　台中榮民總醫院　　　　　　　　　張鈞萍 前言 　　台灣自1895年6月;日據時代,總督府籌設台灣病院～且在基隆、新竹、台中、嘉義、台南、鳳山、宜蘭、台東、澎湖等地興建醫院～之後～撤移改建鳳山醫並 院東醫院～以及增建高雄及花蓮兩所醫院。台灣病院國立台灣大學附設醫為屏即 院之前身～其餘在戰後由國民政府接收～改設省立醫院;公共衛生學～1995,。以照顧民的醫療需求～在中央政策之省府組織精簡 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 改變下～改屬眾並隸為 行政院衛生署醫院。然而近年來～隨著台灣之經濟快速成長～台灣之醫療生態丕變～私立與財團法人醫療體系不斷的蓬勃發展～而公立醫院因人事、預算、會卻 計、採購法規的限制及公務系統行政、議會之羈絆～以致於經營策略難以突破～造成虧損。若從整體醫療的功能面來看～公立醫院困境主因是來自於急性醫療市場的烈競爭。在這樣競爭的市場裡～屬於公務機關的公立醫院自然漸漸不再具強 有競爭力。 (張鈞萍2000,李姿姣1995, 葉東煒1994) 　　民國八十四年三月全民健康保險正式實施～醫療支付 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 的改變～公立醫院原本照顧低收入病患及預防醫學的政策責任也已大幅降低;張錦文1996,～民　國八十七年七月醫療服務機構實施勞基法～民國九十一年七月醫院總額預算制度之實施等政府多項的醫療及健保政策～國民所得與教育程度的提高、醫療技術快速的發展、人民對醫療品質要求的提昇等～以及政府的財務狀況拮据～國家整體經濟的影響等～正台灣為各級醫療院所～帶來嚴重經營上的衝擊。如何能使公立醫院順利轉型～擴大民間參與～包括公辦民營或委託民營等～以減少公立醫院對公務預算的依賴～提昇經營績效～是當前相當產得規劃的。(Pickering, Errol 1994) 研研究對象與究方 法 　　本究研為研將以原屬於省營事業中的省立醫院主要的究對象。省立醫院因配合精省措施～自民國八十八年七月一日起～原台灣省政衛生處的業務已由行政院衛生署承接～因此省立醫院也全部正式改行政院衛生署署立醫院。本究隸為研 對象即為研以目前二十二所行政院衛生署綜合醫院及四所分院究對象。 　　究方法研將以文獻探討法;literature survey method,究的主為研要方式。並且以SWOT策略矩陣以及經濟效用模型加以分析。我們再將SWOT策略分析加　以整理形成SWOT策略矩陣。我們也探討了公立醫院民營化之後的效益～並研加以建立公立醫院民營化之效用模型。本究由相關的學術書籍、期刊、論文以及政府之相關官方統計、究研並報告、法令規定等～收集相關的資訊～加以整理、歸納、剖析～作究的基為研研礎。由於究內容的理論部分是以現有的文獻進行探討～雖然台灣省精省之後～省立醫院已改行政院衛生署立醫院～而隸為為尊重原著作者的著作權及保留原著之原意～理論文獻中～仍將以原文獻內容稱之。研究動機、目的 　　有鑒於公營醫院難以達到經濟上之營運效益～甚至導致政府財政負擔～因此～公營醫院如何在經營管理上如同民間企業般的運用自如～是當前究的方研向。針對於此議題～各國對於醫療體系應如何發展～政府應該扮演何種角色～醫 療市場應如何加以管制一直爭議不休。自從諾貝爾獎經濟學家Kenneth Arrow在一九六三年指出醫療服務的特殊性之後～近四十年來歐美先進國家各自試驗不同模式～直到最近已漸漸形成一種共識～也就是由世界衛生組織於所提出的「新普遍主義」;New Universalism,～主張應由政府負責籌措健康服務的財務而由民間負責提供醫療保健的服務;financed publicly, provided privately,～強為調政府不可能全民提供所有健康服務的事實～同時主張讓市場機制在有限的、適當的範圍內充分發揮功能這項新主張～在歐美先進國家雖然尚為未成定律但已蔚為一股世界潮流。 　　由於大部分的公立醫院普遍績效不彰～精省後原屬於台灣省衛生隸處的省立醫院～應如何融入中央政府體系～化衛生體系作業之功能～衛生署強為現今的重點工作之一。有鑒於產近興起的新公共管理主義;NPM,～以即透過民間的企業化管理觀念及技術～來改善或提昇政府的服務品質;孫本初1997,。　　本究研為研為研目的分四點～究者發現可將之安排本究之 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 ～有利於對公立醫院民營化做策略方向的規劃。究研目的及流程如下所示。;見圖一, (1)探討民營化之形成背景、方式以及執行時可能遇到的障礙。 (2)分析行政院衛生署署立醫院的現況分析。 (3)行政院衛生署署立醫院民營化的之SWOT策略及經濟分析 (4)行政院衛生署署立醫院民營化的之策略 民營化政策的源起 　　當前許多經濟及管理學說也推崇著民營化的趨勢及優點～包括趨勢預測家奈思比及哈佛大學波特教授等人～都在其著作中鼓吹自由化、民營化的世界潮流以及主張民營化為教提升國家競爭力的要務之一。美國哈佛大學授波特;Michael Porter,在其著作「國家競爭優勢」一書之各先進國家所面對之「國家課題」中～特別將公營事業民營化明列為義大利、瑞典、瑞士、德國、英國等國提升國家競爭力之要務～指出公營事業低落而欠缺活力之經營績效乃是各該國經濟發展之絆產石～足見民營化之議題受到廣泛而普遍之重視。 (顏量恭1990, Florestan, Patricia S. and Stephen B. Gordon1980) 　　在國外～不但英國、加拿大、法國、德國、義大利、甚至包括公營事業比例甚低的美國等西方國家～早已大力提倡公共工程外包。就連東方國家如新加坡、日本、韓國等也都不斷得應用BOT;Build-Operate-Transfer～興建-營運-移轉,公營事業民營化等途徑～進行大型的公共服務。根據,,:,估算;Organization for Economic Cooperation and Development經濟合作產開發組織,～一九九六年全球民營化的資金總額達八百五十億美元～較一九九五年的六百二十億美元～在一年內就增加了二百三十億美元～且未來國際間民營化的產步～有更為加快的現象。 (江丙坤1997, 馬嘉應& Brada, Josef C. 1998) 民營化執行上的障 礙 　　公營事業民營化推動至今～固然有一些成果～但因為礙存在一些阻～使得民營化的步調遲緩～數年來已完成民營化的公營事業所的佔比例不高～其原因大致可以從以下幾方面分析, (一) 法令的束縛 　　政府能為盡量達成特定的目標以及防止弊端的產生～在制度設計及營運監督上～設有層層的法令限制;黃財源1998,。所有公營事業、市政府的機構～除了民營事業所需遵守的公司法、工廠法、勞動基準法及有關稅法之規定外～舉凡人事、採購、財務、會計、審計、營繕工程等～政府都有相關的法令規範與成套的運作方法。例如在全面性的管理架構上有「國營事業管理法」等相關法令～尚未更進一步的～鬆綁使得民營化的產步更加的緩慢。 (王良方1990, 王文宇1998, 王金凱1998, 劉孔中1997, 江明修1997) (二) 員工工作權益 　　公營事業民營化過程中～面臨最大的困難可能是現有員工權益保障的問題。但依目前公營事業員工浮濫的情形看來～如無法精簡現有的冗員～自然無法有 效提昇效率～民營化政策本身更會受到普遍的質疑。事實上～為了能更保障員工基本權利並研化解民營化的阻力～政府各部會已積極從事相關法規之修～使得政策推動的法制基礎更加完備。如於八十六年十月獲行政院核定修正的「公營事業移轉民營條例」施行細則～除給予員工優厚的年資結算或離職給與外～有並權益補償及優惠優先認股的措施～讓員工兼具股東的身分～進而對增進公司營運績效產生參與感。 (王三重1998, 張知本、林紀東1998, 沈福仁1995, 林振裕1997) (三) 既得利益者的反對 　　根據各國民營化的經驗～在公營事業民營化過程中～難免遭受到多得很既利益者的阻撓～其原因在於既得利益者的自私心理。政府官僚對預算的變動結果比納稅人擁有更多的資訊～這種資訊的不對稱～不但限制了一般大眾對政府支出的監督～更給予政客與官僚機會去追求自身的利益～而無視於公共利益或違背人民的意願。而當體制內的控管制度低落而使體制外的目的得逞～這些體制外的目的不僅可能降低公營事業的營運績效～也會妨礙到事業創新意願與策略選擇的機會;黃財源1997,。 (四) 民意機關的意見 　　當行政機關擬定民營化計後～畫必須送到立法院報告才能執行。過程中當部分民意代表因為歧員工的選票或其他因素～而對民營化計劃有見或持反對的意見～此時想要將民營化計劃排入議程～則變的十分不容易～或者甚至不被排入議程～或者被排入議程後因政卻治因素而遭否決～或者因沒有行政上的共識而導致民營化進度遭到延誤。為此～除了應透過黨政協商與民意機關溝通、疏導～尋求民意機關的支持外～行政部門亦可依據公營事業移轉民營條例所賦予的裁量權～在行政權範圍內採積極措施。 (卜正球1997, 吳定1994,1998, Morgan, David R. and England, Robert E 1998) (五) 經濟層面之障礙 　　政府服務機關單位再計算執行業務或提供服務成本時～常因漏列政府補貼的部分及忽略人員之退休成本～導致成本低而估無法反映正確之市場價格～造成民間機關不願接手經營公營事業。政府成本計算的錯誤～也可能成民營化的為阻力。另外缺少來自金融貸款機構及國際銀行方面的融資～形成推行民營化之重大業務時～缺乏足產的資金～也可能致使民營化推行上之障礙～例如台灣高鐵在BOT初期所發生的融資困難。 (Savas, Emanuel S. 1982)行政院衛生署醫院之現況及困境分 析 (一) 行政院衛生署醫院之現況 　　所有公立醫院中～屬國防隸隸部的有三軍總醫院和十七家國軍醫院～屬退輔會的十二所榮民醫院～屬中央另部會所的有三十七家等。由於精省的關係～民國八十八年七月一日行政院衛生署中部辦公室正式運作後～原臺灣省政府衛生處統轄的省立醫院已正式改行政院衛生署醫院。隸為目前行政院衛生署醫院現共計有二十二家綜合醫院與四家分院～以及正在規劃或興建中醫院。;中華民國八十六年台灣省衛生統計年報1997, 　　有鑒於精省前～衛生署原並為無專責醫院管理之單位～提昇所屬醫院經營管理績效及推動組織再造～精省後衛生署已將以往各科各司之醫院管理、藥品、食品等相關業務管理～合併為隸改屬中央級單位的「中部辦公室」～以行醫院管理局之實～以成立並為「醫院管理局」目標～統籌管理三十五家醫療院所。(二) 行政院衛生署署立醫院之困境分析 　　目前行政院衛生署署立醫院所面臨的困境包括, 　　1. 醫院的組織結構 　　目前各行政院衛生署醫院不論醫院之規模大小～均採平頭式的組織型態。其組織結構頗似德國社會學家韋伯Maxweber;1864-1920,所提的官僚結構;bureaucratic structure,。這種結構缺乏彈性～且受組織章程的限制～無法適應時代的變遷～而有僵硬老化的現象。De-ter M. Blue曾著論及韋伯所謂的五項特性包括,1.有極明確為的分工。2.有層級性的組織。3.有一套抽象的規章和標準。4.有一種形式主義的精神。5.用人均有一定的技術資格～一經任用後即受到不致解職的保護。 (彭朱如1990, 王志揚1996, ) 　　2. 人事管理與會計制度問題 　　目前行政院衛生署之組織架構與章程較不具彈性～而醫院之人事與會計則又分別受行政院人事行政局以及主計處指揮監督;王昭月～1995,～致使醫院之管理功能無法依時勢所需作適當的調整。在財務會計制度方面～公立醫院之財務制度有兩大系統～一公務預算～一為另為循環基金～獨立的兩套帳造成人力成本的浪費。 (黃琡雅1992)而且將會計制度分為兩套帳目～容易造成帳面無法反映真實之營運成本～形成不具管理會計之功能〔沈意如1998～白佳原1990〕。另外～產大部分之公立醫院還未建立成本會計制度～且目前會計制度所受之束縛繁多～院長無會計自主權～亦是一個產得討論的議題;黃漢淙1995,。 　　3. 醫師不足問題 　　在醫界競爭激烈中～公立醫院因醫師聘用制度難以～鬆綁加上待遇欠佳等種種因素下～目前醫師缺額約四成。尤其是健保實施後～不少醫師轉為自行開業公立醫院的醫師人數更是不足。(李璦珍1989)目前在精省後受人事精簡的影響～許多都會地區的醫院在擴充設備後～有醫院的醫卻護人員不足～反而造成病患流失、病床使用率偏低以及新建樓層空有新設備無卻人使用的情形～嚴重影響醫院的競爭能力。例如原省立台北醫學院燒燙中心剛完工的近三個月仍未產用～而於民國87年搬到新大樓營運的台中醫院～病床數增加三倍～但卻因護理人員無法同步擴增～更因精省人事凍結～無法聘請專業護理人員～花費二千萬元設置燒燙中心的儀器如同虛設～閒置了幾個月後～台中醫院才擬訂與中國醫藥學院附設醫院合作。;張文信1997, 國內外公立醫療機構民營化之發展 經驗 (一) 國內醫療機構民營化之發展經驗 　　目前國內公立醫療機構民營化之發展經驗包括有, 　　1. 台南市立醫院 　　台南市立醫院是我國以「公辦民營」之方式經營的第一家醫院。台南市立醫院自民國六十九年施工～於民國七十一年完成硬體建築工程後～閒置五年～直至七十六年七月六日台南市政府委託彰化秀傳醫院接辦經營～經市議會修正通過後～正式簽訂「委託經營契約書」。 　　2. 中山醫學大學附設復健醫院 　　由台中市政府規劃興建～於民國七十八年十月起採公有民營方式委託私立中山醫學院附設孫中山先生紀念醫院營運～全國為教唯一復健專科學醫院。2002年一月正式更名為"中山醫學大學附設復健醫院"。 　　3. 台北郵政醫院 　　屬隸為交通部郵政總局的郵政醫院～因長期經營不善～於是公開招標～在民國八十三年二月四日起委託財團發人桃新醫院經營～其財產建物、土地方面屬郵政總局所有～第一年權利金每年新台幣捌百萬元整～保證金新台幣參仟萬元整～第二年起逐年按行政院主計處公佈之消費指數調整。 　　4. 台北市立萬芳醫院 　　台北市政府於民國八十五年七月十七日提供萬芳醫院土地、建築物及水電等既有基本設施。由台北市政府列冊管理～使北醫享有經營及管理之權力～而無負擔經營及管理所生之責任。 　　5. 台北縣省立雙和醫院 　　台北縣中和市及永和市設立大型綜合醫院為眾當地一百萬民的期望。行政院衛生署規劃將於中和市設置雙和醫院～該院的建地已於民國八十五年十一月取得～預計將已興建規模一千二百病床為目標。目前衛生署已成立「行政院衛生署雙和醫院推動小組」進行規劃作業～如若「促進民間參與公共設施法」能順利在立法院通過～預計該院將採BOT的方式～而衛生署中部辦公室也將具體提出關於台北縣中和的省立雙和醫院BOT;興建-營運-移轉,方式的相關方案及公告作業～屆時可望成國為內BOT的醫院。 　　6. 新營醫院北門分院 　　新營醫院北門分院於民國八十八年一月十五日成立～由於所在地區較為偏遠～醫師招攬不易～現有員工只有三十二名～因此成立至今約一年仍遲遲未能順利開辦。政府已於該院投資約三億二千萬元～若由政府繼續經營管理～預一估年尚須補貼人事費用約六千萬元。因此目前將全面朝委託經營的方式發展～委由台南地區具財力、能力、形象良好的財團法人醫院來經營～使該分院能早日開始提供適切的醫療服務～照顧當地的病患。 　　7. 東醫院實施屏半開放制度 　　民國八十八年七月間屏東一家私人醫院出現財務危機～該家醫院員工自組救濟醫療團隊並屏與東醫院洽商。此合作計劃已於八十八年八月一日完成訂約～採部分開放醫療業務模式～酬勞按服務量提撥方式給付。迄今每日平均業務量由原來的五百六十二人次到已突破一千人次～佔床率也由原來的百分之四十提高到百分之九十一。 　　8. 嘉義醫院新醫療大樓 　　嘉義醫院新大樓於民國八十九年初完工～須投資儀器設備二億五千萬元以及約需每年四億元的人事費用。為減少公務預算負擔、提高營運績效～行政院衛生署特別組成「嘉義醫院新醫療大樓營運規劃小組」～研商將該院朝向「公民合營」的經營管理模式辦理。透過此種委託經營方式～除每年約可節省四億元公務預算支出～並可以現代經營管理之理念～來提昇行政效率及醫療服務品質。 　　9. 縣立岡山醫院與縣立鳳山醫院 　　縣立岡山醫院全國第一為家縣立醫院公辦民營 委託彰化秀傳紀念醫院經營八十九年二月二十三日～高雄縣政府與彰化秀傳紀念醫院簽約～全國第一家縣立醫院公辦民營就此成立。成為為臺灣醫療史上第一個正在營運～已有員工～且兩家縣立醫院同時委託民營的,,,案。;一另為家縣立鳳山醫院?高雄長庚紀念醫院經營, 　　10. 台東醫院關山分院 　　台東縣關山地鎮區偏僻～醫療資源嚴重缺乏。原先慈濟醫院預計將再該地興建一所五十床分院～而衛生署台東醫院也將興建一所一百床分院。基於整合醫療資源、提昇醫療水準～衛生署擬將台東醫院關山分院建地以價售或BOT轉由財團法人慈濟醫院作整體規劃～是即併將合建造規模一百五十床之醫院～以提供更周全的醫療服務。屆時政府將可省下建院之建築費約二億元、設備費七萬元以及日後營運之維護與人事費約每年六千萬元。不但可降低公預於算的支出～減少政府財政壓力～還可使醫療資源發揮最大功能～充份眾照顧偏遠地區民。(二) 國外醫療機構民營化之發展經驗 　　1. 英國白皮書;white paper,對國民保健服務;NHS,及公立醫院營運之改革措施, 　　英國政府曾對其衛生經費分布、來源及公立醫療機構的財度制度進行一系列的評估份～結果發現在衛生經費分布上與大部已開發之國家類似～然而經費來源上則與其他國家之情形差異較大～及英國支醫療經費來自非政府;私人,機構所之佔比例～遠較其他國家來的低。在公私立投資資源相差懸殊之情形下～導致政府承擔重沉為的財政壓力。因此英國官方改善此情形～於西元1990年發布白皮書～積極鼓勵私人企業及機構扮演醫療供給者之角色～妥善運用社會各種有限之寶貴資源～並藉由私人企業的科學管理與有效經營的成果～來激發公立醫院～產出更佳之經營績效。 　　2. 美國加州, 　　美國加州政府因鑒於公營之地區醫院或區域醫院～其管理型態限制了醫院與其他醫院之競爭能力～因此訂定方案允許公立醫院可轉移民營。加州政府於1992年9月簽署兩項有關公立醫院移轉為民營之非營利醫院的法規～包括, ?若欲將地區公立醫院之資產轉換非為營利之企業經營實體～則需由該企業團體以合理之市場價格支付～以承接所有經由稅收購置之資產。? 若該企業未能支付合 理之市場價格～則需由該區大部分有投票權之居民同意後～向該地區之稅收單位以租賃之模式承接該院資產來進行民營化之運作。而後～美國加州之衛生與安全法規;California Health and Safety Code,更加進一步放寬了對此種公營醫院轉民營化之種種的限制。;林維中1981, SWOT分 析 　　SWOT分析來自於企業管理理論中的策略性規劃。所謂SWOT乃是四個英文字首的複合字～其包含了Strengths、Weaknesses、Opportunities、Threats～意即,優勢、劣勢、機會與威脅。優勢和劣勢主要在於考量組織之內部的條件～是否有利於計劃得進行～機會和威脅是針對組織外部環境進行探索～探討對未來情勢演變之了解。此一思維模式可幫助分析者針對特定事項～分別就四個面向加以考量分析利弊得失～找並出確切之問題所在～設計對策加以應對。 　　本究研應用SWOT的分析方法～以醫院本身已有的資源～分析其優勢及劣勢～並對醫院外部環境的機會與威脅加以偵產～以擬定醫院未來的策略～期望能有效的發揮行政院衛生署醫院所擁有的資源～提高其經營績效。(一) 優勢方面(Strengths) 　　在醫院組織內部的優勢方面(S)～政府基於服務全體民及醫療眾網均勻分布的原則下～在全省各地甚至偏遠地區～都有設置公立醫院～使其形成一個遍佈全省龐大的醫療體系～並賦予公立醫院特殊政策性的責任～推廣施行各項醫療政策。在財務方面政府有編列預算及補助等～因此使即靠醫院營運虧損～也能著政府的補助津貼得以繼續生存。在人員方面～公立醫院因受公務人員法規保障～依法給與員工各項福利及退休金等～是比較有保障的工作。 (二) 劣勢方面(Weaknesses) 　　在組織內部的劣勢方面(W)～由於公立醫院的人事、會計、預算、審計、採購制度化、僵無法自主～使醫院缺乏經營的自主權～是公立醫院組織的一大缺點。而在公立醫院服務的公務人員難免抱著鐵飯碗的心態～對病患服務的態度始終不如私立、財團法人的醫療院所來的親切～加上現在早已實施的全民健保～公立醫院不再擁有收費低廉的優勢～但員工服務的態度卻仍不見好轉～造成病患大量的流失;闕廷諭1993,～使醫院的效率低落、成長停滯。另外由於公立醫院的升遷管道狹窄～即使在公立醫院服務多年也不見得可以順利升職～許多優秀人才不得不轉往其他更有發展性的醫療院所～造成人才的流失。 (三) 機會方面(Opportunities) 　　在外部環境的機會方面(O)～由於全球性型民營化的興起許多聯合經營、簽約外包、公辦民營等～均被認同提昇為營運績效的方式。 (朱日橋、李淑宜1992)加上目前民間資金充裕、醫療技術不斷快速發展的情況下～更促使財務不足的政府～能適時與民間企業共同經營合作～提供民眾更好的服務。 (四) 威脅方面(Threats) 　　在外部環境威脅方面(T)～由於民間資金充斥～新興的私人及財團法人之大型醫療院所在競爭激烈、回饋較高的都會地區到處林立～對於早已陳舊不堪的公立醫院的營運績效～造成了一定的衝擊。特別是在全民健保實施後～單一給付制度使得公立醫院不再有低價收費的優勢～而在醫師待遇也無法依市場行情調整時～勢必無法有效留住優秀的工作人員～而對公立醫院得生存造成威脅。在病患方面～現今台灣地區的人口～高學歷與高教育水準的人口比例相當地高～人民不但較注重平日的醫療保健～對醫療品質及服務品質的需求也有越來越高的趨勢。政府因為眾應環境變遷、世界潮流、以及民得的利益著想～所實施規劃的醫療院所公有民營之議、政府對財團法人設立醫院之種種規定等～這些醫療政策的制定與改變～皆影響到醫院生存發展、經營管理、規劃及策略的制定。SWOT矩陣策略配 對 　　在進行SWOT分析後～將在進一步採用學者Weihrich在1982年所提出的將組織內的優、劣勢與外部環境的機會、威脅～以矩陣;matrix,的方式表示～並運用策略配對的方法來擬定因應策略;請參考表一,。學者Weihrich所提出的SWOT矩陣策略配對;matching,方法包括, 　　SO策略表示使用勢利用強並即為機會～"Maxi-Maxi"原則～WO策略表示克服弱勢利用並即為機會～"Mini-Maxi"原則～ST策略表示使用勢強且避免威脅～即為"Maxi-Mini"原則～WT表示減少弱勢並即為避免威脅～"Mini-Mini"原則;林和清1997,。 (一) Strengths-Opportunities策略 　　在SO策略方面～由於公立醫院地點遍佈全省～除了可加強體制內相互支援形成策略聯盟外～也可以與績優的私人醫院合作～提昇營運績效。分析醫界中科技發展的情況與動向～在目前科技迅速發展的時代中～新的醫療技術之發展使用～對醫院的營運績效～必有一定的衝擊及影響。公立與民間醫療機構適時、定期之彼此意見的交流與溝通～共同研並究發展醫療科技～確實了解獲得最新的醫學知識及技術～共同為人民的健康福祉努力;闕廷諭～1993,。另外～在政經 環境不斷的改變下～許多公家機關的法規早已不合時宜～建議應適度修改現行法規～引進民間企業化管理理念～增加醫院經營者的自主性。 (二) Strengths-Threats策略 　　在ST 策略方面～分析經濟層面～由於公立醫療機構受惠於國家的經費補助～雖可謂是一項優勢～但過度依賴政府的補助～卻可能變成一項弱勢之處。尤其近年來全世界的經濟籠罩在一片不景氣的情況下～因受到外在經濟環境的影響甚鉅～台灣經濟的維持及成長～也難免也會受到不小的打擊。在政府補助經費不停的刪減下～醫療機構中～首當其衝的就是依賴政府經費補助的公立醫療機構。 (三) Weaknesses-Threats策略 　　在WT 策略方面～有鑒於許多公立醫院常常受限於人事、會計等法規制度的限制～無法與民間企業化管理相比。因此 應儘早克服法規限制～爭取人事與會計的自主權～改善升遷管道～建立組織內外良好的溝通管道～增加激勵員工的動力。 (四) Weaknesses-Opportunities策略 　　在WO策略方面～由於公立醫院受限於公家機關法規種種的限制～醫院經營通常缺乏自主性。若能適當引進民間管理理念～改善其僵硬冗長的公務行政運作系統～隨著整體醫療並環境的改變～應修改現行不適時的法規～順勢民營化政策～讓醫院未來有更寬廣的發展空間。 公立醫院民營化之經濟效 益 　　雖然我國民營化之進度稍有落後～而在過程中亦略有缺失～但其成效有目共睹的。例如,最早民營化的中石油化學在民營化之後～一個決策的形成可從以往需要的二年的時間～縮短到只要三個月就可以做成一個決策～而且民營化後～也從原來鉅額虧損的情形～逐年變有為盈餘～目前營收更是上升了百分之一百零二～(梁產源1998)又如中國產物保險公司移轉民營後～也因減少法令束縛及縮短決策程序～再加上財務、人事與薪資結構合理調整～得以靈活應變立並即掌握有利商機～使得經營績效普遍提升。這些經驗皆顯示民營化的效益。 (胡仲英、鄭素珍1997) 　　而在公立醫院民營化方面～在民國89年10月行政院財經小組會議之跨部會會議中～經建會表示～目前公辦民營業務推展已有相當成效。例如公立嘉義醫 院新建醫療大樓以委外經營方式經營～經營績效大幅提高～營運成本明顯下降～估計可節省儀器設備費用二～五億元～及每年高達四億元人事成本。此外～台北市立萬芳醫院委託台北醫學院經營。這項委外業務除減少初期須投入人力、儀器設備、資金等資金新台幣十一億元～並節省每年須新台幣五億元之公務預算補助外～從委託經營第六年起～市政府每年接受台北醫學院捐贈前一年事業收入一 ,之醫療發展基金。而除了成本的節省與回饋金收入外～萬芳醫院開業不久即通過衛生署之區域醫院評鑑～成為教區域級學醫院。大幅度提升萬芳醫院的醫療服務水準。 公立醫院民營化之經濟效用模型分 析 　　公立醫院屬於非營利性的醫療院所～因此醫院的效用以醫院提供之服務量為衡量指標～考慮其他類型醫療院所之因素～可以得到醫院之效用理論模型如下, UH = f (π, q, sb, Q) UH,醫院之效用, (utility of the hospitals) π=醫院盈利, (profit of hospital) q =醫院提供之服務量, (quantity of hospital provided service) sb =社會效益, (social benefit) Q=醫療品質, (quality) 　　依據經濟學之效用理論;Utility Theory,～醫院會將其效用最大化～而根據各醫院的創立目標、組織結構～其效用函數各有不同。私人醫院的最大效用函數為f (π)～是其即為效用隨營利增加而增加。公立醫院的最大效用函數f (sb)～然而公立醫院由於缺乏效能～而無法達到社會最大效益。而財團法人醫院最大效用函數為f (q)～當財團法人醫院服務量達到最大～則財團法人醫院之效用達到最大。而醫院的邊際成本及邊際效益方程式如下, 　　SMC= a+bQ;社會之邊際成本, 　　SMB= c-dQ;社會之邊際效益, 　　理論上～最適醫療標準的決定～是即要使社會資源的配置達到最大效率。經濟學上～決定最適資源配置的準則～是即使資源使用的社會邊際成本等於社會邊際效益。;盧瑞芬、謝產瑞2000,當公立醫院民營化～使得社會之邊際效益的曲線SMC將向右移動～而形成SMC1的曲線～相對的～醫院提供之服務量因而增加～如此一來～社會效益也就增加。;詳見圖二, 公立醫院民營化的策略分 析 　　民營化有許多方式～其中包括委託出售、簽約外包、與民間共同興辦、政府撤資、股票上市、出資售併產、同業購等;詹中原1993, 林玉華1997,。從程度較低的委託民營～到競標出售的主張都有～由於民營化涉及體制之權盤變革～因此不是單一方式就可完全一體適用的。 (許智源1995) 尤其是行政院衛生署醫院這個遍及全省連鎖型態的網狀醫療體系～各醫院的營運績效、組織結構大小以及目前所擔負的政策責任等～不並並決然相同～因此非每一種方式都適用於行政院衛生署醫院。例如雖然國外的醫院有股票上市～但由於國內的醫院並無股票上市的情況～在加上醫療法對醫院經營之限制～無法以出股售票的方式達到民營化的目的。(Greaf, W. 1987) 以下將就適合行政院衛生署醫院的幾種民營化方式～加以分析, (一) 與公立或財團法人共同「聯合經營」 　　近年來由於政府推行全民健保～醫療政策的改變、保險制度的興革～造成整個外界環境的快速改變～使得醫院經營之自主性及收入皆受到牽制～醫療界的競爭更為為激烈。因應外界環境的不確定性～許多醫院紛紛開始尋求對外合作的策略～藉由與其他組織的互動過程～形成一種得到為共同利益的關係型態。對於不適合改財團法人為或委託民營的公立醫院將可嘗試朝「聯合經營」的方向改制也就是與醫學中心、區域醫院結盟～互相支援人力、交換技術～並提供轉診、轉檢支援及醫事人員交流～以求資源共享、經驗分享～延伸服務觸角～提昇醫療品質和經營效率。定義上～「聯合經營」是指公立醫院尋求合適的「輔導醫院」～為協助改進醫院的管理效率～選擇經營績效良好的公立或財團法人的醫學中心及醫院。產得注意的是在「聯合經營」的體制下～公立醫院維持原有體制～其經營績效會其受影響～因此經營之效益難以達到最佳化。;許國敏1993,(二) 特殊公法人> 　　對於公立醫院的轉型化～楊澤?提出將公立醫院邁向「特殊公法人」～以公法人的模式自主經營的民營化途徑。此理論基本上是指由政府代表、醫事團體代表及公益人士三方代表～依法組成董監事會～結構上還可納入民意機關代表～較容易推動立法～化其強並為可行性。指出「特殊公法人」的第一階段先制定「公立醫療機構管理條例」～公立醫院之法鬆綁為為令限制。第二階段將公立醫院轉換特殊公法人體制～以公有民營的方式使其獨立自主。基於我國目前共有的五大公立醫院體系～董監事會可由兩種組成模式, 　　第一種為另由衛生署統籌組成「全國聯合董監事會」～管理公立醫院～一種董監事組成模式,為教依現行北高直轄市衛生局、省轄縣市衛生局、衛生署、育部及退輔會～分別所轄的各個公立醫院體系～各自成立其董監事會～監督各所屬醫院。另外～形成的五大體系中～各個體系內或體系間不但可以彼此支援連鎖經 營～還可採取相關營運策略～產生競爭激勵效果～與財團法人或其他私人連鎖醫院競爭。雖然此種方式所涉及的結構調整規模小～但仍涉及到民意機關之權限～必定面臨些許的執行困難度～但此方案可有效改善公立醫院化的經營管理方僵 式。 (三) 公辦民營 　　「公辦民營」是指政府擁有部分所有權～但委託民間企業經營管理事業的方式。此種方法為為目前最被看好的～也是衛生署目前正在逐步推動的。其特色將經營權和所有權分開～股權仍為公有～但以企業化經營的理念～聘請有能力的專業人員來經營～降低公務單位之法令規章得束縛～同時加強董事會及國營會在監督、考核、評估方面等能力～以提高經營效率。例如台南市立醫院、台北市立萬芳醫院、台北郵政醫院等～都是成功的例子。觀看國外也有類似的經驗～例如韓國就有若干企業屬於此種類型～其名稱「為政府出資法人」～因其含有政府股權～故其會計仍受政府有關單位部門之審議與監督;高寶華1993,。公辦民營後的公營事業～能在人事、組織、法令、經營等方面享有較高的自主權～與一般國營事業受到種種束縛相較～經營管理上自然較易成功。 (四) 民營化 　　衛生署表示對於對於剛興建完成的或未全部興建完成的醫院～是最適合以民營化的方式發展。例如桃園醫院新屋分院、台南醫院新化分院及台東醫院關山分院等～都可直接由民間企業完成興建或委託由民間企業直接經營管理。結論與建 議 (一) 政策性責任及營運績效最佳化 　　健全醫事管理及醫療體系、均衡醫療資源分布、推動醫療衛生法規、規鬆綁劃醫事人力、提升醫療服務功能等～公立醫院發展的為目標。如何在相同之成本下何種經營管理模式可以獲得較高的營運收益與效率～是非常產得相關單位研究探討的。由於二十二所行政院衛生署醫院中～各醫院目前所負擔的政策性責任及其營運績效並為不盡然相同。對於未來的經營方向～能照顧及改進偏遠地區的醫療保健服務～對仍應擔負偏遠地區等醫療重任的少數醫院～建議應成立管理團隊～以聯合經營的方式～提升服務品質及績效。而對於大多數並不需全然負擔該區域醫療重任～或營運績效極差、已非必要的醫院～則應儘快提出轉型的規劃。(二) 民營化委託機構之資格、技術評估 　　選擇以何種方式進行民營化之前～政府主管機關應邀集有關專家組成小組～對各個醫院及受委託機關～分別進行委託需要性之事前詳細評估以及委託成本的評估等。包括近年來之績效、財務狀況與服務內容等～以及委託案由之名稱、項目、內容、條件、方法、期限等。在進行初步的「資格評估估」後～也應進行「技術評」包括執行業務之技術能力應付需求及變動的潛力等。 (三) 政府預算編列促進民營化 　　政府的預算編列也是民營化的重要關鍵～編預算往往可能因員工抗爭、立法機關杯葛或股權銷售份繳不順利等原因而無法如期執行～部事業財產作價因全數庫而致民營化財源不足～有必要建立一套因應民營化的預算制度～例如可編列民營化特別預算～收納股權資產出售收入～支應員工權益補償及其他相關費用支出～或將補辦預算方式比照現行附屬單位預算～但數額不計入當年度歲入歲出總額內～以降低當年度總預算膨脹之壓力的變通方法等。 (四) 法規之配合修訂 　　民營化過程中法規的修訂是不可或缺的。相關單位和全體醫院主管應共同檢討～快儘解除不合實際的法令束縛～修訂委託民營依據的法令～適時的調整醫療體系未來的經營方向～將醫療院所的角色與功能發揮到最高極限。法規方面～應能快制儘定「公立醫療機構管理條例」～改善管理、人事、預算、決算及審計的法律～才能紓隸為解現行因法規限制而產生無效率之現象。雖然省立醫院已改署立醫院～但之前由省政府衛生處於八十七年十二月所提的「委託民間醫療機構經營省立醫療機構暫行要點草案」～仍有相當的參考價產～執行單位應全力配合～讓相關的委託民間經營法令～能早日獲行政院院會通過～以早日實現醫院之組織再造的計。畫 (五) 公立醫院民營化之試辦 　　民營化過程必是複雜且難以預料的～建議先選定兩、三所醫院試辦。藉由試辦的過程～獲得更多經驗～評估為為民營化的成效～以作未來施政決策的參考。了重起見慎估～應由執行單位與由學術單位組成專家小組～評和選定試辦及接辦醫院～然後再公告評估及訂定接辦醫院之資格條件等結果～結合各方意見～選出適合之醫院進行試辦。由政府將公立醫院委託民間經營後～醫院經營管理可以不必再受限於主計、人事法令之束縛～必可大幅提昇營運的效率～使原來未完全發揮功能的行政院衛生署署立醫院發揮其潛能～進而增加設備利用率與人員生產力～有效利用現有醫療資源。若試辦的成效可獲肯定～則可依此模式擴大辦理委託工作～以達改革之目的。 (六) 垂直整合醫療體系 　　在「聯合經營」方面～聯合經營是指公立醫院尋求合適的「輔導醫院」～為協助改進醫院的管理效率～選擇經營績效良好的公立或財團法人的醫學中心及醫院。如委託醫學中心級之醫院～協助區域級或地區級之公立醫院民營化之運作～可以因作業上的方便～促進轉診制度之執行～使得醫學中心、區域醫院及地區醫院的分工得以落實。 參考文獻 1. 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