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[2012最新文档] 新生儿住院志模板行业文档 (word可编辑版) 新生儿住院志姓名日龄民族出生地籍贯个旧性别 [姓名] [男性] 汉父亲姓名、工作单位及电话母亲姓名、工作单位及电话家庭住址及电话联系人住址及电话入院日期记录日期病史陈述者(姓名) 与患者关系主诉: 孕39W+5生后面色青紫5分钟现病史: 患儿系第1胎第1产孕39W+5由母体剖宫产娩出,阿氏评7分,体重2.55公斤,羊水清,脐带绕颈一周，生后哭声不畅，面色青紫，精神反应差，呻吟，口滤沫，无发热，无抽搐，无恶心，呕吐，无呼吸困难，立即予以吸氧吸痰等措施后，面色略转红，哭声不畅，逐由妇产科转儿科诊治，门诊以“新生儿窒息”收入院。病程中患儿精神差未开奶睡眠欠安大小便未排。个人史: 母孕期情况: 健康出生史:第 1 胎、第 1 产妊娠周数 39W+5 (早产、足月产、过期产) 足月产单、双胎(大、小)单胎分娩方式剖腹产羊膜早破 0 小时(天) 羊水性质清产程延长 0 小时,胎盘异常正常脐带绕颈一周分娩前后有无用药麻醉药，连硬膜外麻醉宫内窒息不详分娩地点本院早产原因无新生儿状况: 出生体重 kg 呼吸开始时间生后哭声不畅皮肤颜色青紫 APgar评分: 一分钟分五分钟分窒息(青紫、苍白) 5 分钟窒息原因脐带绕颈一周抢救措施清理呼吸道等插管无黄疸第 / 出现第 / 天高峰第 / 天消失程度 / 胎便第 / 天排第 / 天排完脐带第 / 天脱落喂养史和接种史: 开奶时间未开奶方式人工过去疾病无输血史家庭史:父年龄岁健康状况健康血型 O型母年龄岁健康状况健康血型不详妊娠次数 1 流产 0 次死胎 0 死产婚配: 无亲缘同胞健康状况以上病史记录已经陈述者认同。陈述者签名: 时间: 体格检查一般测量: 体温 ?,呼吸次/分,脉搏次/分,血压 mmHg,体重 Kg 身长 cm,头围 cm,胸围其它一般情况:发育营养反应面色哭声皮肤:皮疹黄疸部位硬肿部位水肿其他: 淋巴系统: 身体的成熟度:(一周以内填写) 评分体征 0 1 2 3 4 5 6 皮肤胶粘透明红色光滑粉红可见静脉表面脱屑或者少许静脉表皮裂痕,皮肤部分转白,罕见静皮肤稍厚,呈羊皮纸样,裂痕深,无皮肤厚,呈皮革样,有裂脉血管痕破坏胎毛无多少部分秃大部分秃足底纹理无细红痕前部有横裂痕前2/3可见裂痕全足底见裂痕乳房结节难以触及平乳晕花瓣状<1-2mm 乳晕隆起3-4mm 丰满,5-10mm 耳翼平坦易折叠轻度弯曲软,折叠后恢复缓耳翼弯曲良好折叠后易耳廓形成,质软折叠后立即恢复耳廓软骨变厚,质硬耳慢恢复外男阴囊空虚无皱襞睾丸下降,少许皱襞睾丸下降,皱襞良好睾丸悬垂,皱襞深生殖女阴蒂及小阴唇外露小阴唇外露小阴唇部分外露大阴唇完全遮盖阴蒂和小阴唇器神经肌肉的成熟度:(一周以内填写) 评分体征 0 1 2 3 4 5 6 姿势四肢伸位髋膝关节稍弯下肢弯曲好上肢稍曲,下上下肢屈曲肢同左好方窗位 90? 60? 45? 30? 0? 上臂回缩位 180?伸直外展 90?-180?,<90?,回缩稍回缩腘角征 180? 160? 130? 110? 90? <90? 围巾征肘关节达对侧腋间与中间线中线未达中线腋间线足跟触耳触耳容可触耳,稍困困难130? 困难,90? 易,180? 难160? 成熟度估计:(一周以内填写)( ) 妊周数 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 分数 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 骨骼系统: 头颅外形先锋头血肿头发前囟(平、隆起) 厘米后囟骨缝呼吸系统: 节律呼吸暂停呻吟吐沫口周、唇发绀鼻扇三凹征胸廓听诊循环系统: 心率心律心音杂音末梢循环消化系统: 口腔粘膜咽腹部: 肠型肠鸣音包块脐带残端脐轮脐部分泌物肝肋下 cm 剑突下 cm 脾肋下 cm 肛门 cm 神经系统: 颈反射吸吮觅食握持拥抱肌张力眼:凝视震颤瞳孔对光反射其他泌尿系统: 四肢其它门诊及院外重要检查结果:(辅助检查) (包括检查项目、医疗机构、日期、结果) 病史小结: 初步诊断: 记录医师签名: 审阅医师签名:

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