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首页 6 肺血栓栓塞症危险分层与诊断策略-杨媛华

6 肺血栓栓塞症危险分层与诊断策略-杨媛华.doc

6 肺血栓栓塞症危险分层与诊断策略-杨媛华

王chao王
2019-01-12 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《6 肺血栓栓塞症危险分层与诊断策略-杨媛华doc》,可适用于医药卫生领域

肺血栓栓塞症的危险分层与诊断首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所杨媛华肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)是来自深静脉或右心的血栓堵塞了肺动脉及其分支所致疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(DVT),PTE常为DVT的并发症。PTE与DVT是静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)的两种重要的临床表现形式。PTEDVT一直是国内外医学界非常关注的医疗保健问题,在世界范围内发病率和病死率都很高,临床上漏诊与误诊情况严重。美国每年约有,例VTE发生。我国目前尚无准确的流行病学资料。但据国内部分医院的初步统计和依临床经验估计,在我国PTE绝非少见病,而且近年来其发病例数有增加趋势。一、病因PTE的危险因素包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉内皮损伤和血液高凝状态的因素,即Virchow三要素。这些因素单独存在或者相互作用,对于外周静脉血栓形成和PTE的发生具有非常重要的意义。易发生VTE的危险因素包括原发性和继发性两类。原发性因素:由遗传变异引起的PTE,包括凝血、抗凝、纤溶在内的各种遗传性缺陷,如V因子突变(ⅤLeiden)、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等。由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等的遗传性分子缺陷而易发生血栓栓塞的一类疾病称为遗传性易栓症,常以反复血栓栓塞为主要临床表现。如岁以下的年轻患者无明显诱因出现或反复发生PTE,或呈家族遗传倾向,应考虑到有无易栓症的可能性,注意做相关遗传学检查。继发性因素:由后天获得的多种病理生理异常所引起的PTE,包括骨折、创伤、手术、妊娠、产褥期、口服避孕药、激素替代治疗、恶性肿瘤和抗磷脂综合征等,其他重要的危险因素还包括神经系统病变或卒中后的肢体瘫痪、长期卧床、制动等。年龄可作为独立的危险因素,随着年龄的增长,PTE的发病率逐渐增高。即使积极地应用较完备的技术手段寻找危险因素,临床上仍有部分病例发病原因不明,称为特发性VTE。这些患者可能存在某些潜在的异常病变(如恶性肿瘤)促进血栓的形成,应注意仔细筛查。二、发病机制血栓来源引起PTE的栓子可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔,其中大部分来源于下肢深静脉,特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉(约占)。随着医学影像技术的发展,盆腔静脉丛血栓的发现率较前有明显增多。近年来由于颈内和锁骨下静脉内插入、留置导管和静脉内化疗以及介入等项技术的广泛使用,使来源于上腔静脉径路的血栓亦较以前有增多趋势。右心腔来源的血栓所占比例较小。病理生理改变PTE所引起的病理生理学机制较为复杂,PTE发生后,一方面通过栓子的机械阻塞作用直接影响肺循环、体循环血流动力学状态和呼吸功能另一方面,通过心脏和肺的反射效应以及神经体液因素(包括栓塞后的炎症反应)等导致多种功能和代谢变化。以上机制的综合和相互作用加上栓子的大小和数量、多个栓子的递次栓塞间隔时间、是否同时存在其他心肺疾病等对PTE的发病过程和病情的严重程度均有重要影响。()急性PTE后肺循环血流动力学变化PTE对心血管系统的影响与栓子的大小和患者基础心肺功能状态有关。既往心肺功能正常的个体即使堵塞面积较大,也可能不出现明显的血流动力学变化但当患者存在明显的心肺基础疾病或栓塞范围很大时,可导致肺动脉压力急剧升高,甚或引起急性肺心病,继而可导致血流动力学的不稳定和心肌的低灌注状态。①肺动脉高压肺动脉的机械堵塞和神经体液因素引起的肺血管痉挛是栓塞后形成肺动脉高压的基础。当肺血管床被堵塞~时,开始出现一定程度的肺动脉高压随着肺血管床堵塞程度的加重,肺动脉压力会相应增加,当肺血管床堵塞达以上时,由于严重的肺动脉高压,可出现右室功能衰竭甚至休克、猝死。同时,PTE时受损的肺血管内皮细胞、血栓中活化的血小板及中性粒细胞等可以释放血栓素A(TXA)、羟色胺、内皮素、血管紧张素Ⅱ等血管活性物质,这些物质可引起肺血管痉挛,加重肺动脉高压。在临床上可以看到,虽然影像学上肺血管堵塞程度并不严重,但患者的临床症状却相当严重,这一点也说明体液因素在其中起着非常重要的作用。②右心功能障碍随着肺动脉高压的进展,右心室后负荷增加,导致右心室每搏功耗增加,收缩末期压力升高。在栓塞早期,由于心肌收缩力和心率的代偿作用,并不导致心室舒张末期压力升高,不出现右心室扩张,维持血流动力学相对稳定。随着右心室后负荷的进一步增加,心率和心肌收缩力的代偿作用不足以维持有效的心输出量时,心室舒张末期压力开始显著升高,心输出量明显下降,右心室压升高,心房扩大,导致回心血量减少,体循环淤血,出现急性肺原性心脏病。③左心功能障碍肺动脉堵塞后,经肺静脉回流至左心房的血液减少,左室舒张末期充盈压下降,体循环压力趋于下降,通过兴奋交感神经使心率和心肌收缩力增加,以维持心排量的相对稳定。当通过心率和心肌收缩力的改变不能代偿回心血量的继续下降时,心排量明显减少,造成血压下降,内脏血管收缩,外周循环阻力增加,严重时出现休克症状。上述病理生理改变的严重程度和发展速度受到以下因素影响:肺血管阻力升高的幅度、速度和患者基础心肺功能状态。如果肺血管阻力突然升高,且幅度越大时,右心功能损害就越严重,病情发展就越快如果肺血管阻力极度升高,心脏射血功能接近丧失,会出现电机械分离现象,即心脏可以产生接近正常的电活动,但是心肌细胞的运动状态接近等长收缩,心室内压力虽可随心动周期而变化,却不能产生有效的肺循环血流,甚至可发生猝死。()急性PTE后呼吸功能的变化栓塞部位肺血流减少或阻断,肺泡死腔量增大肺梗死、肺水肿、肺出血、肺萎陷和肺不张等因素均可导致通气血流(VQ)比例失调支气管痉挛及过度通气等因素综合存在可产生气体交换障碍,从而发生低氧血症和代偿性过度通气(低碳酸血症)。急性PTE发生后的炎症反应血栓形成后启动复杂的炎性反应,介导促凝集级联反应并进一步导致静脉血管壁的损伤血栓溶解过程则伴随白细胞的大量蓄积并最终导致血管周围组织的纤维化。促炎细胞因子(如TNF和IL)可以进一步激活白细胞,刺激趋化因子的释放,增加细胞粘附分子(CAM)的表达,促进血栓形成。凝血酶作为一种促炎因子,不仅可以放大凝血级联反应,而且能够刺激内皮细胞的促凝效应,增加细胞粘附分子的表达和炎性介质释放炎性介质的释放可以导致肺泡毛细血管壁通透性增加,肺间质液体的聚集或肺水肿炎性介质的分泌增加直接导致肺实质的气体交换功能障碍和支气管痉挛。三、临床表现症状PTE的临床症状多不典型,表现谱广,从完全无症状到突然猝死,因而极易造成漏诊与误诊。从国家“十五”科技攻关课题肺栓塞规范化诊治方法的研究入选的例肺栓塞患者的临床表现分析,其各种临床症状的发生率和特点如下:()呼吸困难:占,随着病情的加重,呼吸困难的程度加重。多表现为劳力性呼吸困难,而在休息时减轻或消失。()胸痛:占,可表现为胸膜炎性胸痛()和心绞痛样胸痛()。胸膜炎性胸痛多发生于外周小肺动脉的栓塞,累及胸膜后出现。()咳嗽:的PTE患者可出现咳嗽,但部分患者不能排除是由于合并有其他疾病所引起。()咯血:仅有的患者会出现咯血的症状,多为小量咯血,很少发生大咯血的情况。()心悸:占。()晕厥:的患者出现晕厥,且可为PTE的首发症状。晕厥往往是病情较重的信号,与一过性脑供血不足有关。体征同PTE的临床症状一样,没有一个特异性的体征可预示PTE的存在。在PTE患者的体格检查方面,可以有如下异常发现。()生命体征的变化呼吸急促:呼吸>次分,是PTE最常见的体征。对例PTE的资料分析显示,呼吸急促的发生率为。呼吸急促可部分反映患者病情的严重程度,随着呼吸困难的缓解呼吸急促的表现消失。心动过速:心率超过次分,发生率。引起窦性心动过速的主要原因是缺氧、肺循环阻力增高和右心功能不全等因素引起的交感神经兴奋。是机体的一种代偿反应。血压变化:大面积PTE患者,可出现血压下降、低血压状态甚至出现休克,其发生率。另有些患者可表现为血压一过性增高,主要由于栓塞早期交感神经兴奋,使体循环外周血管广泛收缩所致。但随着神经反射作用的逐渐减弱或消失,血压可逐渐恢复正常。体温:PTE后部分患者体温可升高,其发生率为。一般为低热,仅有少数患者体温超过℃。()发绀发生率为,发生机制是严重的低氧血症和体循环瘀血引起的周围型紫绀。()呼吸系统体征的患者存在细湿啰音,可能与炎症渗出或肺泡表面活性物质减少导致肺泡内液体量增加有关。另有的患者存在哮鸣音,程度一般较轻,有的局限于受累部位,也有的波及全肺。如合并胸腔积液,可出现胸膜炎的相应体征,如局部叩诊实音,胸膜摩擦感和摩擦音等。()循环系统体征的患者在肺动脉瓣听诊区可闻及第二心音亢进。当存在右心室扩大时,可使三尖瓣瓣环扩张,造成三尖瓣相对关闭不全,出现收缩期反流。在胸骨左缘第四肋间可闻及三尖瓣收缩期反流性杂音,吸气时增强,发生率。另有的患者可出现颈静脉充盈或怒张,为右心压力增高在体表的反映。如果患者病情危重,出现急性右心功能衰竭时,可出现肝脏肿大、肝颈反流征阳性、下肢水肿等表现。四、辅助检查如患者在临床上疑诊为PTE,特别是存在PTE的危险因素并出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克,或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等,应进行如下检查:动脉血气分析常表现为低氧血症,低碳酸血症,肺泡动脉血氧分压差(P(Aa)O)增大,部分患者的血气结果可以正常。心电图心电图的改变取决于肺栓塞栓子的大小、堵塞后血流动力学变化以及病人的基础心肺储备状况。当肺栓塞面积较小时,心电图表现可以正常或仅有窦性心动过速。肺栓塞引起急性右心室扩大时,在I导联可出现S波,Ⅲ导联出现Q波,Ⅲ导联的T波倒置,即所谓的SⅠQⅢTⅢ征。在大面积肺栓塞中,约有的患者出现此征象。右心室扩大可以导致右心传导延迟,从而产生完全或不完全右束支传导阻滞。右心房扩大时,可出现肺型P波,在PTE患者心电图演变过程中,出现肺型P波的时间仅为小时。当出现肺动脉及右心压力升高时可出现VV的T波倒置和ST段异常,电轴右偏及顺钟向转位等。由于肺栓塞心电图的变化有时是非常短暂的,所以对心电图改变,需及时、动态观察。X线胸片可显示肺动脉阻塞征如区域性肺纹理变细、稀疏或消失,肺野透亮度增加另可表现为右下肺动脉干增宽或伴截断征,肺动脉段膨隆以及右心室扩大等肺动脉高压征及右心扩大征象部分患者胸片可见肺野局部片状阴影,尖端指向肺门的楔形阴影,肺不张或膨胀不全等肺组织继发改变。有肺不张侧可见横膈抬高,有时合并少至中量胸腔积液。X线胸片另对鉴别其他胸部疾病有重要帮助。超声心动图在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值。对于严重的PTE病例,可以发现右室壁局部运动幅度降低(为划分次大面积PTE的依据)右心室和或右心房扩大室间隔左移和运动异常近端肺动脉扩张三尖瓣返流速度增快下腔静脉扩张,吸气时不萎陷。若在右房或右室发现血栓,同时患者临床表现符合PTE,可以做出诊断。超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而直接确定诊断。血浆D二聚体(Ddimer)酶联免疫吸附法(ELISA)是较为可靠的检测方法。急性PTE时血浆D二聚体升高。核素肺灌注扫描通过外周静脉内注入直径~μm的核素标记的蛋白微粒,当放射性微粒随血流进入肺毛细血管时,会暂时嵌顿于肺毛细血管内。当肺栓塞时,该动脉支配区的肺血流减少或无血流,放射性颗粒不能随血流进入该区域,相应区域出现放射性分布稀疏或缺损。PTE典型征象呈肺段或肺叶分布的肺灌注缺损。当肺核素显像正常时,可以可靠地排除PTE。肺灌注显像分高度可能性、中间可能性和正常或接近正常。高度可能时约患者有PTE,对PTE诊断的特异性为中间可能性诊断不能确诊PTE,需作进一步检查正常或接近正常时,如果临床征象不支持PTE,则可以除外PTE诊断。CT肺动脉造影(CTPA)对PTE诊断的敏感性和特异性较高,可达到~。由于CTPA是无创性检查方法,且可以安排急诊检查,已在临床上广泛应用。PTE的CT直接征象是各种形态的充盈缺损,间接征象包括病变部位肺组织有“马赛克”征、肺出血、肺梗死继发的肺炎改变等。磁共振肺动脉造影(MRPA)在大血管的PTE,MRPA可以显示栓塞血管的近端扩张,血栓栓子表现为异常信号,但对外周的PTE诊断价值有限。由于扫描速度较慢,故限制其临床应用。有研究证实,MRPA对新旧血栓的鉴别有一定的价值。肺动脉造影敏感性和特异性达,是诊断PTE的“金标准”。表现为栓塞血管腔内充盈缺损或完全阻塞,外周血管截断或枯枝现象。肺动脉造影为有创性检查,可并发血管损伤、出血、心律失常、咯血、心衰等。致命性或严重并发症的发生率分别为和,应严格掌握其适应证。五、危险分层根据肺栓塞的临床表现、影像学检查及实验室检查情况,可以将肺栓塞分为大面积(高危)、次大面积(中危)和非大面积(低危)肺栓塞。对确诊的PTE患者进行严重程度分层可以帮助识别高危患者,采取积极的处理措施,从而减少PTE的病死率。严重程度指的是与PTE相关的早期死亡的危险性,并非指栓子的大小及其在肺内的分布程度。换言之,有些双侧肺动脉主干堵塞的患者并不是高危患者,而有些高危患者肺动脉的堵塞程度较轻。可从临床、影像学及生物标记物等方面进行判断。临床表现预示患者死亡危险性增加的临床表现包括:体循环收缩压<mmHg或较基础值下降幅度≥mmHg,持续分钟以上,或出现晕厥。其他预示高危的临床情况需要根据每个患者的具体情况进行判断,如年龄超过岁,同时合并有恶性肿瘤、充血性心衰、慢性阻塞性肺疾病等也是判断预后的因素。心脏超声对前瞻性采集的例PTE患者进行超声分析,发现右心室功能不全(rightventriculardisfunction,RVD)与患者的预后高度相关,尤其是存在右心室扩张、右心室内径与左心室内径〉和(或)估测肺动脉收缩压〉mmHg等指标能够有效地鉴别高危患者。至少的急性PTE患者会出现RVD,其诊断的敏感性为,但目前并没有判断RVD统一标准。另外,卵圆孔重新开放且伴有右向左分流以及存在右心血栓也是判断预后不良的指标。CT肺血管造影(CTpulmonaryangiography,CTPA)CTPA不仅能够直接观察肺动脉内栓子的大小和形态,也可以通过计算右心室(RV)与左心室的(LV)内径比来间接判断右心室的功能。通过在轴位显示四腔心的平面测量RV与LV的内径,如果RVLV〉,则提示患者的预后不良。脑钠肽(Brainnatriureticpeptide,BNP)右心室功能不全时,右心张力增加,从而导致BNP的释放。急性PTE患者BNP或脑钠肽原(NTproBNP)水平可以反映RVD或血流动力学的严重程度,可作为急性PTE患者危险度分层的重要评价指标。但其阳性预测值较低,而阴性预测值较高,故如果急性PTE患者BNP或NTproBNP的水平较低则预示患者临床预后好。心肌肌钙蛋白(Cardiactroponins)在非大面积和大面积PTE患者中,肌钙蛋白T升高的发生率分别为和。肌钙蛋白I和T的水平均与住院病死率相关。肌钙蛋白T阳性PTE患者的住院病死率为,而阴性者仅为。肌钙蛋白升高者在个月的随访中全因死亡率高于阴性者倍。肌钙蛋白阴性可以确定为低危PTE患者,其早期死亡的阴性预测值为可达。六、诊断策略(一)国内肺血栓栓塞症诊治指南制定的诊断策略中华医学会呼吸病学分会在《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》中提出的诊断步骤分为临床疑似诊断、确定诊断和危险因素的诊断三个步骤。并对每个步骤中所包含的不同检查手段的诊断价值做出了较科学的评价。临床疑似诊断对存在危险因素的病例,如果出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克,或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等对诊断具有重要的提示意义。心电图、X线胸片、动脉血气分析等基本检查,有助于初步诊断,结合D二聚体检测(ELISA法),可以建立疑似病例诊断。超声检查对于提示PTE诊断和排除其他疾病具有重要价值,若同时发现下肢深静脉血栓的证据则更增加诊断的可能性。PTE的确定诊断对于临床疑诊的患者应尽快合理安排进一步检查以明确PTE诊断。如果没有影像学的客观证据,就不能诊断PTE。PTE的确定诊断主要依靠核素肺通气灌注扫描、CTPA、MRPA和肺动脉造影等临床影像学技术。如心脏超声发现右心或肺动脉内存在血栓征象,也可确定PTE的诊断。PTE成因和易患因素的诊断对于临床拟诊和已经确诊PTE的患者,应注意寻找PTE的成因和易患因素。并据以采取相应的治疗和预防措施。(二)国外肺血栓栓塞症诊治指南中制定的诊断策略在各种急性PTE诊治指南中,主要采取以下的诊断策略:第一,应用临床可能性评分进行PTE的可能性判断,然后根据临床可能性的高低采取不同的诊断策略第二,对于临床可能性较低的患者,应用血浆D二聚体检查进行急性PTE的除外诊断,不能除外者则采用CTPA进行确诊检查第三,对于临床可能性较高的患者,直接采用CTPA联合心脏超声进行PTE的诊断。临床可能性评分是诊断PTE的关键步骤,目前可供使用的临床可能性评分标准有多种,而较为常用的是Wells评分和修正的Geneva评分,它们主要基于临床上容易得到的信息而制定,将PTE的可能性分为高度、中度和低度可能性。临床上,以上的患者为PTE高度可能性,中度可能性者占左右,低度可能性者占。有研究表明,Wells评分较修正的Geneva评分更准确。但无论哪种评分,均需要根据情况逐条进行判断,形式较为呆板,对于有经验的医生来讲,即使不使用评分系统,也能较为准确地判断患者PTE的临床可能性。另外,这种评分系统是否适用于国人,目前尚没有很好的临床研究进行验证。对于PTE临床可能性在中度以下或非高危的患者而言,可以采用血浆D二聚体检查进行急性PTE的除外诊。此种诊断策略有较为突出的优点,首先,疑诊急性PTE而D二聚体检查阴性的人群可免于进行相关的影像学检查,从而可以节省医疗资源和患者的花费,也可以避免由于影像学检查给患者带来的损害另外,D二聚体检查可以迅速得到结果,避免了因疑诊PTE而注射肝素或低分子肝素等抗凝药物所带来的出血等不良后果。对于高度疑诊PTE的患者,主要采用CTPA的方法进行诊断。欧洲心脏协会的指南中,对于PTE的诊断策略以流程图的形式表示,给临床应用者较为清楚的诊断思路。此种诊断策略有其诊断上的优势,如疑诊急性PTE时,只要按照流程即可逐步确诊或除外PTE。但是,在应用过程中,这种以流程图形式构成的诊断策略也有其不足之处。当在某一步出现变异时则不易进行下面的流程,如临床高度疑诊PTE,但患者不能进行CTPA检查,而心脏超声检查阴性,此时如何进行下一步流程则并没有明确的交待。国内各单位的医疗资源情况不同,采用统一的诊断流程进行PTE的诊断可能会造成诊断上的不便。

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