冠脉搭桥术后
患者杨文彬,男,73岁,以“反复胸闷、气促20年,发现神志朦胧1天多。”为主诉平车入院。缘于入院前30年无明显诱因出现胸骨后胸闷感,多于活动后出现,持续5分钟,无向它处放射。未予重视,后胸闷感反复发作,并逐渐出现气促感,爬3,4楼即觉气促,夜间可平卧。10余年前体检发现血压高,最高血压达180/90mmHg,未规则治疗。入院前1年多胸闷,气促发作,程度较前剧烈,胸闷一天发作数次,气促加重,爬1楼觉气促,就诊我院,行“冠脉搭桥术”,术后长期服用“伯基、波立维、博苏”等治疗,胸闷、气促症状明显改善。2个月前在院外自测血糖稍高,服“格列齐特、二甲双胍”降糖,1天前发现神志朦胧,小便失禁,胸闷、气促发作,伴有轻咳,咳少量白痰,未就诊。症状进行性加重,自觉全身无力,昏睡状,小便失禁,急送我院,急查心肌酶提示:LDH718IU/L,CKMB21IU/U。心电图提示:心房纤颤。血压203/131mmHg,测末梢血糖1.9mmol/L。予以静脉输糖及营养心肌等治疗后,症状有所改善,急诊拟“低血糖状态”收住入院。既往有胆囊切除病史。入院查体:T:36.8? P:90 次/分 R:22次/分 BP:179/85mmHg 颈静脉充盈,胸前见一长4cm手术疤痕。双肺呼吸音低,肺底闻及少许湿性啰音,心率108次/分,律不齐,心音强弱不等,各瓣膜听诊区无明显的病理性杂音。腹部平软,全腹无压痛,反跳痛,肝无肿大。左下肢可见长约60cm疤痕,双下肢无水肿。四肢肌力肌张力正常对称,生理反射对称存在,巴氏征阴性。辅助检查同上。入院诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉搭桥术后 心房纤颤 慢性心力衰竭 心功能III级 3级高血压病(极高危)低血糖症 肺部感染 胆囊切除术后 诊断依据:1)根据老年患者,典型胸闷症状及查体、门诊心电图及明确的手术史,结合爬1楼觉气促心功能评估冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠脉搭桥术后、心房纤颤、慢性心力衰竭、心功能III级可诊断。2)患者既往有高血压病史,此次门诊血压高达203/131mmHg,3级高血压病(极高危)可诊断。3)患者此次以出现神志朦胧,无糖尿病史,在外院自服2种降糖药,急诊查血糖低至1.9mmol/L,故低血糖症可诊断;4)据患者有咳嗽、咳痰,双肺低湿啰音,血象高,考虑肺部感染可能性大;余根据既往病史可诊断。鉴别诊断:1)脑血管病变:患者老年男性,有高血压、冠心病史,出现神志朦胧,门诊血压高达203/131mmHg需注意排除脑血管意外,予以申请颅脑CT以排除。2)心梗:患者冠心病搭桥术后,低血糖后胸闷、气促再发,门诊查心肌酶增高,需注意诱发心梗可能,应追踪心动图、肌钙蛋白动态变化情况。入院后杨火保总住院医师看过病人
分析
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以上病情,并指导予以静脉高糖治疗,监测血糖,急查相关急诊指标跟踪病情变化,予以强心、利尿抗心衰,抗凝、抗血小板、营养心肌、改善循环、抗感染等治疗,密切观察病情变化。
小结
患者以"反复胸闷、气促20年,发现神志朦胧1天多"为主诉于08.7.30车送入院。入院查体:T:36.8? P:90 次/分 R:22次/分 BP:179/85mmHg 颈静脉充盈,双肺呼吸音低,肺底闻及少许湿性啰音,心率108次/分,律不齐,心音强弱不等,未闻及杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,双下肢无水肿。辅助检查:血常规:WBC10.6×10^9/L,N76.5,,急诊全套示GLU2.1mmol/L,血凝、生化全套均正常;尿常规:蛋白2,;粪常规正常;餐后24血糖:16.4mmol/L,馒头餐试验:餐后2h血糖:13.9mmol/L。心电图:心房纤颤,频发室性早搏,ST-T改变;心脏彩超:前间隔节段性运动降低,二闭,三闭;双下肢血管彩超:双下肢动脉粥样硬化超声改变伴斑块形成,双下肢深静脉瓣功
能中度不全。颅脑CT:双侧内囊基底节区腔隙性脑梗塞,脑萎缩;胸片:双肺纹理增多、增粗,左心缘饱满,主动脉粥样硬化,全腹B超:肝形态饱满,肝静脉稍增宽,考虑淤血肝可能,肝右叶强回声,考虑钙化斑,前列腺结石。入院后即予补充糖液治疗,同时予抗凝、降压、控制心室率、调脂、改善循环、营养心肌等治疗,今患者症状好转,病情稳定,可予办理出院。 带药:
1.门诊随访,注意控制血糖、血压、心率,防止再次出现低血糖; 3.出院带药:
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