湖南医疗器械经营企业许可证申请
表
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医疗器械经营企业许可证申请表
拟办企业名称: 湖南****医疗器械有限公司
申请人: ***
填报日期: 年 月 日
受理部门:
受理日期: 年 月 日
资料提供:湖南盖世骏宝医药投资咨询机构 全国免费咨询专线:400-658-7808 专业提供医疗医药资质代办和咨询服务 官方网站:www.gsjb.com.cn
医疗器械经营企业基本情况表(申请人填写)
企业名称 拟办企业名称 湖南***医疗器械有限公司 隶属关系 无 拟注册的经营 湖南省***市***路***号 邮政编码 410000 地址
拟仓库地址 湖南省***市***路***号
?类:医用电子仪器设备，医用光学器具，仪器及内窥镜设备，医
用超声仪器及有关设备，医用高频仪器设备，物理治疗及康复设备，拟经营范围 医用磁共振设备，医用X射线设备，医用X射线附属设备及部件，
临床检验
分析
定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析
仪器;?类:病房护理设备及器具，软件***** 拟法定代表人 *** 职务 总经理 职称 无 学历 大本 拟企业负责人 ** 职务 经理 职称 无 学历 大本
质量管理拟质量管理人 ** 职务 职称 无 学历 大本 人
073*-**** 联系人 ** 电话 传真 073*-******* ***
从事质量管理人职工总数 5 2 员总数
经营面积 仓储面积
场所状况
(平方米)
30 60 法定代表人签字: 被委托人签字:
联系电话:
年 月 日 年 月 日 注:1(填写《医疗器械分类
目录
工贸企业有限空间作业目录特种设备作业人员作业种类与目录特种设备作业人员目录1类医疗器械目录高值医用耗材参考目录
》中规定的管理类别、类代号名称，并填写至一级目录名
称。例:?类:医用电子仪器设备;?类:临床检验分析仪器。
2(填写国家认可的学历、技术职称。
3(填写企业实有人数。经营体外诊断试剂的企业还应注明执业药师和主管检验师人数。 资料提供:湖南盖世骏宝医药投资咨询机构 全国免费咨询专线:400-658-7808 专业提供医疗医药资质代办和咨询服务 官方网站:www.gsjb.com.cn
医疗器械经营企业从业人员情况表
填报单位(盖章):湖南***医疗器械有限公司 填报日期: 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 技术职称 备注 1 *** 总经理 大本 计算机 无 2 ** 经理 大本 机械制造 无
质量管理3 ** 大本 电气工程 无 人
4 *** 质检员 大专 药学 无 5 ** 库管员 中专 计算机 无 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
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拟经营医疗器械产品情况表
填报单位:湖南***医疗器械有限公司(盖章) 填报日期: 年 月 日
序号 经营产品名称 管理类别 产品类代号 产品注册号
国食药监械1 起搏系统分析仪器 ?类 6821-1 (进)字2006
第3210104号
国食药监械2 超声诊断仪 ?类 6823-2 (准)字2006
第3231015号
国食药监械医用多功能电脑高频3 ?类 6825-1 (准)字2005电刀 第3251254号
国食药监械4 气控呼吸机 ?类 6854-2 (准)字2006
第3540581号
辽食药监械NSJ-200C型造影剂高5 ?类 6831-4 (准)字2005压注射器 第2310104号
陕食药监械6 医学影像处理系统 ?类 6870-4 (准)字2005
第2700005号
注:?按照《医疗器械分类目录》或《医疗器械注册证》上名称填写。
?按照国家食品药品监督管理局公布《医疗器械分类目录》或《医疗器械注册证》中的管理类别填写，?类或?类。
?按照国家食品药品监督管理局公布《医疗器械分类目录》中的产品类代号填写，要求填到二级目录。如心电诊断仪器应填写6821-4。
?填写医疗器械产品注册证上的编号。
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企业设施设备情况表
填报单位(盖章):湖南***医疗器械有限公司 填报日期: 年 月 日 序名 称 规格型号 精 度 数 量 用 途 号
1 100cm*60cm 4 防潮 地排
2 温湿度计 KOYJ200 1 计量温度计 3 2 防火 灭火器 KOYT-8
4 鼠贴 1 防鼠 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
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浙公网安备 33021202002483