枕下区椎动脉在远外侧入路中的显微手术解剖

枕下区椎动脉在远外侧入路中的显微手术解剖 枕下区椎动脉在远外侧入路中的显微手术 解剖 中国健康月刊2011年第30卷第1期JChinaHeMthMonthly2011,Vo]30.No.1 昏迷在内科急症中属于常见的症状,在平日的急诊工作中是 比较严重的情况,导致其的病因很复杂,昏迷人数的比例约占急 诊总人数的3,5%,其有着高达20%以上的病死率.往往送来病 人后初期的诊断比较困难,由于患者昏迷不能自述病情,陪伴患 者的家属也不能提供详细的病史,这给医生的诊断无形中带来了 一 定的麻烦,由于这种原因造成抢救不能及时,病因不能及时诊 断,确诊,使得患者病情加重,危及到生命.现将本院2009年 102010年4月行内科急诊昏迷的62例患者的临床资料分析 如下: 1资料与方法 1.1一般资料 本组62例患者,其中男性患者43例,女性患者19例;患者 年龄在22,8O岁,平均年龄(5o.2?7.8)岁,其中22,5O岁之间的 患者22名,50,8O岁的患者4O名,所以内科昏迷好发于中老年 人;患者均由120接送至医院,从发病到就诊时间最长60rain,最 短15rain.所有患者均排除以:?精神抑郁状态或者确诊的瘫病性 假性昏迷;?晕厥:短暂的意识丧失,突然发作,并在短时间内迅 速恢复.根据昏迷指数GCS评分…确定患者昏迷程度,轻度昏迷 的患者32例,中度昏迷的患者21例,重度昏迷的患者9例. 1.2诊断方法 医护人员首先要仔细的询问送诊人员或患者家属患者时候 有过昏迷过往病史和发病时的一些情况,根据过往的临床经验和 患者所变现出来的症状迅速判断患者是否处于昏迷状态并确定 昏迷程度.可以根据患者的临床症状及体征对患者做相应必要的 试验检查,例如血常规,血糖,尿常规,心肌酶,肾功能电解质等指 标,心电图等检查;也可以根据家属的口述情况来进行判断,如患 者有过脑血管方面的病史,应立即给患者行头颅CT检查;如果患 者因中毒而昏迷且对药物中毒原因不明确,可及时采集患者的呕 吐物或排泄物送去检验,以待进一步的结果.在对患者进行诊断 的同时,要采取行之有效的急救措施,务必在尽可能短的时间内 完成,以快速稳定患者的病情,为后期的治疗打下良好的基础. 1.3早期处理 患者由120直接送往急诊,入院后患者保持昏迷无论何种病 因情况应立即实施常规的生命体征监测,心电监护措施,清除呼 吸道分泌物,保持患者的呼吸道通畅,必要时可输氧以维持氧饱 和度.可根据患者的尿量和末梢循环及血压情况及时判断患者有 无休克的存在,对于严重威胁患者生命的可优先处理,一旦发现 存在休克或着有休克的倾向,立即给予患者补充容量,改善血液 循环及组织灌注等措施,以维持整体循环的稳定性.及时的建立 静脉通道,维持循环功能,补充水和电解质,维持酸碱平衡,休克 者患者应迅速扩容,但要规范使用血管活性物质及皮质激素,以 减轻机体应急反应;若患者出现了浅慢呼吸,呼吸机麻痹等情况, 要果断插管以呼吸机支持通气,只有在呼吸循环均平稳的情况 下,才能进一步的做后续治疗.然后根据采集到的患者病史和检 查诊断结果采取相应的处理措施.如脑血管患者要立即进行脱水 治疗,以降低颅内压,改善脑循环,必要应用一些神经保护的药 物,随时观察患者的瞳孔变化,若发现有加重的倾向可及时联系 外科做好开颅准备;如心血管病昏迷的患者要立即进行心电图检 查,对于肺性脑病昏迷的患者要立即采取抗感染措施,及时纠正 酸碱失衡,辅以呼吸机;对于心肌梗死且伴心律失常的患者首先 要积极治疗心肌缺血的症状,纠正电解质和酸碱平衡紊乱的情 况,同时给予抗心律失常的药物,对于恶性心律失常的患者在进 行药物复律的同时可直接同步电复律,重度房室传到阻滞的患者 联系外科安装起搏器;若患者急性药物中毒昏迷首先要彻底洗胃 和导泻,尽可能得较少毒物的吸收,可以根据毒性鉴定应用特效 解毒剂;若患者酒精中毒可给予纳络酮;有糖尿病的患者出现高 渗性昏迷或酮症酸中毒可予以小剂量的胰岛素静脉滴注.危重的 患者必须迅速安置到复苏室进行抢救,成功后可将患者转入ICU 病房持续治疗[21. 2结果 ,占88.7%;无 本组62例患者经抢救治疗后,成功抢救55例 效死亡病例7例,占l1.3%,其中在送往医院的途中已经停止呼 吸的2例. 3结论 导致昏迷的情况是因为患者的脑功能受到高度的抑制从而 引起的严重意识障碍情况,其病因不但繁杂而且严重,通常病情 危重,稍处理不当有着生命危险.因此,医生要在最短时间内对昏 迷确诊并对昏迷的病因做出正确的诊断,这样才能在后期采取相 应的治疗措施,从而提高抢救成功率.尽可能的缩短患者的昏迷 时间是治疗成功关键所在【3].急诊内科患者昏迷只有早期迅速的 诊断和分析病情及时的确诊,行之有效的处理才可以提高抢救成 活率, 参考文献 【1]张文武.急诊内科学[M].北京:人民卫生出版社,2000:23. [2】周继如.实用急诊急救学[M】.北京:科学技术文献出版社,2006: 203--204. 【3】唐芸,吴永刚.急诊内科昏迷患者374例临床分析?.临床急诊杂 志,2009,10t2):95—_97. 枕下区椎动脉在远外侧入路中的显微手术解剖 部彩斌t郝解贺t李小勇 (1.山西医科大学第一附属医院,山西太原030001;2.清华大学附属玉泉医院,北京100049) 【摘要】目的为枕下远kt-~4JJ入路中鉴别和保护椎动脉及分支提供解剖学资料.方法模拟忱下远kl'g~J入路,对lO具(20侧)湿性成人头颈标本枕下区行 显微手术解剖,逐层分离肌肉,显露枕下区椎动脉.结果?枕下三角,颈2神经腹侧支及椎动脉旁静脉丛是接近椎动脉的重要标志;?枕下区椎动脉走 行迂曲多变,术中应妥善保护.结论通过枕下三角,颈2神经腹侧支及椎动脉旁静脉丛较早找到椎动脉,在寰椎后弓下缘,由外侧向中线方向沿椎动脉 分支走行分离,可减少椎动脉损伤. 【关键词】椎动脉枕下远外侧人路显微手术解剖 085—03 中图分类号:R323.1文献标识码:B文章编号:1005—0515(2011)1—枕下远外侧人路可较好的治疗枕骨大孔腹外侧,斜坡下段和别及安全游离椎动脉非常重要.故笔者对枕下区椎动脉进行解剖 上颈髓前方的病变,该人路受到许多国内外学者喜爱I】21.在枕下研究,为施行该手术入路时防止损伤椎动脉提供较详细的解剖资 远外侧人路手术中涉及众多复杂的血管和神经结构,椎动脉损伤料. 是枕下远外侧人路中最大的潜在危险[31,其后果严重.术中如何辨1材料和方法 通讯作者:郝解驾,山西医科大学第一附属医院神经外科 李小勇,清华大学附属玉泉医院神经外科. 1.1标本 10%福尔马林固定的成人头颈标本10具(20侧). ? 85- 中国健康月刊2011年第30卷第1期JChinaHealthMonthly2011,Vol30.No.1 1.2器材 神经外科显微器械,4.5倍手术放大镜,尼康D5000数码相 机. 1.3方法及步骤 在4.5倍手术放大镜下,对10具(20侧)头颈标本行显微手术 解剖,模拟枕下远外侧手术入路.采用倒"u"型头皮切口:切口始 于乳突尖下第三颈椎处皮肤,向上至乳突根部转向内侧,沿上项 线上方向中线走行,到中线枕外隆突上方时,转向下方沿正中线 抵达枕外隆突下第四颈椎棘突.逐层分离枕颈区的肌肉,神经,显 露枕下区椎动脉并拍照. 2结果 2.1枕下区椎动脉的走行 椎动脉出枢椎横突孔后,在颈2神经腹侧支前方走向位于更 外侧的寰椎横突孔,移行为椎动脉第3段.寰枢椎之间走行的椎 动脉迂曲多变,常常形成突向后方的襻,从而增加手术风险.穿出 寰椎横突孔后,椎动脉在寰椎侧块和寰枕关节外侧弯曲向后进而 转向内侧,被压入寰椎后弓上表面的椎动脉沟内,椎动脉在此经 过枕下三角(头上斜肌,头下斜肌和头后大直肌围成了枕下三角) 底部,其大部分被头上斜肌覆盖,少部分显露于头上斜肌下缘下 方,其后方被头半棘肌覆盖(图1).该段椎动脉正常情况下,环绕 寰椎上关节面的后方,仅向上延伸至寰枕关节水平.当椎动脉变 长迂曲时,可在枕髁的后面形成向上的襻,甚至在枕髁后方紧靠 枕骨表面;有时也形成向后的襻,在枕下三角的各唇之间突向后 方.在椎动脉沟,第1颈神经经过该段椎动脉的下方,位于椎动脉 和寰椎后弓之间.在此处椎动脉于寰椎后弓上缘形成的沟内转变 为一个骨纤维包裹,此包裹可能骨化变为一个完全或不完全的骨 管,围绕在椎动脉周围.椎动脉穿出骨管弯向前内穿寰枕后膜及 硬脑膜,经枕骨大孔入颅(图2). 2.2枕下区的椎动脉的分支 椎动脉在寰枢椎横突间上升时,发出肌支动脉和神经根肌动 脉,多数在近寰椎横突孔处,少数在近枢椎横突孔处,多数由内侧 壁发出,少数由后内侧壁或后壁以共干发出,发出后分出2支,即 肌支动脉和神经根肌动脉,供应颈深肌群和颈2神经节. 椎动脉穿出寰椎横突孔后,发出肌支动脉,绕寰椎侧块走行, 供应深部的肌肉,与枕动脉,咽升动脉和颈深动脉相吻合.在椎动 脉经过寰椎侧块的后方,或在寰椎后弓的上方,或在穿枕骨大孔 进硬膜前,椎动脉后表面可发出脑膜后动脉,与椎动脉伴行经枕 骨大孔入颅,有时在颅内发出脑膜后动脉. 2.3枕下区的椎动脉旁静脉结构 在标本上可见有丰富的静脉丛与椎动脉相伴行,在寰枢椎横 突孔之间的椎动脉被静脉丛包绕,椎动脉旁静脉丛由下向上越来 越密集;椎动脉的第三段被静脉丛或静脉窦包绕,在寰椎横突孔 至椎动脉穿寰枕筋膜处,越接近中线部位静脉丛越小.椎动脉旁 静脉结构经髁后导静脉与颈静脉球和颈内静脉相交通. 3讨论 枕下区椎动脉走行迂曲多变,术中如何辨别及安全游离椎动 脉非常重要.笔者通过尸头解剖认为术者通过颈2神经腹侧支, 枕下三角和椎动脉旁静脉丛可较早辨别椎动脉,这与一些作者观 点吲似. 椎动脉为适应头颈部的活动在走行中形成多个弯曲,有作者 认为椎动脉从枢椎横突孔上缘至穿寰枕硬膜前分成4个弯曲目, 也有作者认为该段椎动脉分为4-5个明显的弯曲【句.笔者在解剖 时观察到寰枢椎横突孔间椎动脉的长度及弯曲度因寰枢椎相对 位置的变化而改变.这可能是引起该段椎动脉弯曲个数争议的原 因.椎动脉在寰枢椎间上升时常常形成突向后方的襻,若术者忽 视这一解剖特点,术中分离椎动脉表面肌肉时易损伤椎动脉.术 者可借颈2神经腹侧支来寻找寰枢椎间椎动脉.在枕区依枕大神 ? 86? 经找到颈2神经,进而找出其腹侧支,沿腹侧支向外即可找到椎 动脉用. 椎动脉在寰椎横突孔上缘至穿枕骨大孔处寰枕硬膜前,其走 行及弯曲度变化较大.正常情况下,椎动脉穿出寰椎横突孔后,在 寰椎上关节面的后方走行于枕下三角的底部,仅向上延伸至寰枕 关节水平,大部分被头上斜肌覆盖,少部分显露于头上斜肌下缘 下方,其后方被头半棘肌覆盖.当椎动脉变长迂曲时,可在枕髁后 面形成向上的襻,甚至在枕髁后方紧靠枕骨表面;有时也形成向 后的襻,在枕下三角各唇之间突向后方.若忽视这一解剖特点,认 为椎动脉恒定走行于枕下三角,则容易损伤椎动脉.故术者可借 枕下三角来寻找椎动脉18],先找到枕下三角,然后小心分离头上, 下斜肌及头后大,小直肌显露椎动脉. 枕下区椎动脉多被丰富的静脉丛包绕,而术中分离椎动脉 时,一般应将与其伴行的静脉丛一起游离,故分离时易引起静脉 丛破裂出血.笔者在解剖中发现在寰椎横突孔上缘至椎动脉穿寰 枕筋膜处,越接近中线部位静脉丛越小,有学者认为从中线向外 侧分离该段椎动脉效果较好/9].然而在解剖中发现,该段椎动脉分 支多由主干后下壁及内侧壁发出且多走向中线,故首先在寰椎后 弓下缘,由外侧向中线方向沿椎动脉分支走行分离,至寰椎后弓 上缘椎动脉沟的椎动脉为止,应用骨膜下分离技术将椎动脉下的 骨膜鞘与椎动脉沟游离开,可最大限度减少静脉丛破裂和椎动脉 损伤. 图1枕下三角 注1.上斜肌;2.下斜肌;3.头后大直肌;4.头后小直肌;5.枕动脉; 6.枕大神经 图2椎动脉走行 注1.椎动脉;2.枕动脉;3.颈1神经;4.枕大神经 参考文献 【1]张明广,徐启武,鲍伟民,等.颈静脉孔及其周围结构显微解剖研究.中华 神经外科疾病研究杂志,2002,1(3):238—242. 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ToricIOL矫正角膜散光的效果评价AcrySofToricIOL2年I临床应用回顾报告 郭晶牟玲玲 (山东栖霞市人民医院眼科,山东栖霞265300) 【摘要】目的评价ToricIOL矫正角膜散光的效果及在囊袋内的稳定性.方法采用白内障超声乳化法植入ToricIOL.观察术前,术后裸眼视力(UCVA) 及最佳矫正视力(BCVA),全服屈光状态,角膜散光,IOL旋转度,脱镜率及满意度,并进行分析.结果术后视力都有明显提高,全眼屈光状态中残余散光 明显减少,角膜散光无明显变化患者视远时完全脱镜,满意度较高.结论ToricIOL可使患者获得较好的裸眼远视力,减少了患者的残余散光,预测性 强,具有良好的旋转稳定性,是一种有效的矫正角膜规则散光的治疗方法. 中图分类号:R779.66文献标识码:B文章编号:1005—0515{2011)1-087—03 我们通过对2008年5月/2010年8月在我院植入该散光型1.1对象 人:【品状体的4例6眼患者进行 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 分析,评价该人工晶状体的病例1:患者李某,男,43岁.术前检查:右眼裸眼远视力 矫正散光的临床效果及囊袋内稳定性.O.O2,矫正远视力1.0;左眼裸眼远视力O.02矫正远视力0.4.外观 1对象与方法检查正常,双眼角膜透明,前房清,深,瞳孑L圆,虹膜纹理清,双眼 ? 87?