表
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A.1 莆田市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请表》
莆田市城镇职工基本医疗保险
定点零售药店申请表
申请单
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位:______________________
申请时间:______________________
莆田市人力资源和社会保障局统一印制
填表说明
一、该表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实。
二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。
三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。
四、零售药店向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时,要附加以下材料:
1、药品经营企业许可证、合格证及营业执照的副本;
2、药师以上药学技术人员的职称证明材料;
3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况;
4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料;
5、人力资源和社会保障行政部门
规定
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的其他材料。
6、本表一式三份
药店名称
营业执照号
法人代表
所有制形式
邮政编码
单位地址
联系人
联系电话
药品经营许可证
单位开户银行及帐号
人员
构
成
药学技术
人员数
其中:
高级职称_______中级职称______初级职称______
营业人员数
其它人员数
合 计
申
请
内
容
(申请单位印章)
法人代表签字__________________ 年 月 日
人力资源行政部门审查意见
(印 章)
年 月 日