脑室腹腔分流术后分流管肛门脱出1例

脑室腹腔分流术后分流管肛门脱出1例 中国临床神经外科杂志年月第卷第期 一—用物选择用号针头穿刺肿瘤的目的是排除血管性疾病。当证实为肿瘤组织后用肿瘤刮匙刮除肿瘤钳取出肿瘤。深部用击碎吸出肿瘤。器械护士应该熟悉显微手术器械包括器械名称、功能、传递及保养方法。手术中应该准备好各种规格的棉片和明胶海绵大小为 、 、 等。术中要管理好带线棉片和手术器械以便保证手术的顺利进行。术中眼部保护由于经锁孔入路手术切口靠近限部消毒术野时易造成眼球化学性灼伤。故消毒前可用抗生素眼膏涂于眼球表面并在眼睛表面放置小棉球粘贴上薄膜以保护患者睫毛和眼球。皮肤缝合用物的选择皮肤切口缝合线的选择关系到术后伤口瘢痕的大小和病人颜面部的美观因此在选择皮肤缝合用物时可选用或者的可吸收缝线做皮内缝合术后额部无伤痕对今后患者的外观影响较小。注意要点?适当的头位。可利用脑组织自身的重量移位增加手术工作空间减少术中牵拉术中常规释放脑脊液因此带自动拉钩的头架必不可少。?保持良好的视野。手术显微镜是锁孔手术成功的关键因素之一。巡回护士应协助术者将显微镜移至手术台并调整好光源对好焦距。器械护士应将吸引器、双极电凝等固定在方便术者操作的位置巡回护士必须保证术者吸引器的通畅并根据手术需要随时调整电凝功率。并???幕だ砟虮乐?前扒 固迨质跫奥 使芰鍪质趸颊呤鹾笞畛, 牟???嗫煞? 谑踔姓馐怯捎诶 蚣に胤置诮档突蛉狈λ 隆,不鼗な渴踔杏ψ?獗,帜蚬芡ǔ?邢腹鄄旎颊吣蛄糠?植?楸浠 笆北ǜ嬉缴 ? 觳獾缃庵仕媸钡髡 ?镉昧课 值缃庵试谡 , 健, ?吐妊 ?鹊缃庵饰陕摇,不鼗な渴踔杏ψ缃庵实奈陕野扒 质趸颊咭壮鱿值湍啤 ?獗,质湟和ǖ劳ǔ? 莶?樾枰 鸵街龅髡 禾迨淙胨俣刃 嗖飧飨钪副昙笆弊褚街鼋 卸灾?瘟啤～静慰嘉南住俊尽开岐岐濯愍飒濯妾缫元妾瑾悛濯猹濯绐飒猹悛悛濯猹绐猹妾瑾悛濯绐岐绐猹濯岐瑾濯飒妾妾猹岐悛绐岐绐岐洫琛尽开瑾濯瑾濯狻尽开猹飒猹岐猹戟妾绐绐岐戟飒妾岐飒猹瑾绐绐猹徇丢瑾濯猹妾瑾濉 尽空藕何罢攀涝ㄍ醪势嫉却笮痛固逑倭鼍 记锌羯纤 兹寺废晕?谐 奶教帧尽恐谢 晕?饪圃又疽弧尽抗丝 钣?鞫 鼍甑雀牧脊强剖跚氨钙し椒ǖ牧俅埠褪匝檠芯俊尽炕な拷 拊又尽尽坎芩擅分刂? 运鹕撕痛固辶鍪鹾蟮湍蒲 ?墓鄄旒盎だ磉唇 沾笱аПㄒ窖О妗 崭濉 藁馗霭副ǜ婺允乙?a name=baidusnap1>腹腔分流术后分流管肛门脱出例姚远陈世洁吴明灿杨勇张双【关键词】脑室一腹腔分流术肛门脱出肠穿孔【文章编号】——【文献标志码】【中国图书资料分类号】分流管致肠穿孔后从肛门脱出是脑室一腹腔分流术后罕 —作者单位长江大学医学院附属荆州市第一人民医院神经外科姚远、陈世洁、吴明灿、杨勇、张双通讯作者陈世洁 见的并发症其发生率为一然而其死亡率高达迄今为止美国仅报道例在国内多为个案报道。我院发生例经治疗后恢复满意现报道如下。病例资料患者男岁。年月日因车祸致重型闭合性 万方数据一一中国临床神经外科杂志年月第卷第期 颅脑损伤入院。入院后急诊行右额颞开颅血肿清除、去骨瓣减压术。术后持续昏迷后复查头颅提示脑积水行左侧脑室一腹腔分流术术中分流管腹腔端置入长约术后恢复良好。分流术后半个月后大便时发现分流管端自肛门脱出便后自行回缩进肛门。无畏寒、发热无头痛、呕吐未诉腹部不适。急诊在全麻下行剖腹探查术术中见左下腹肠管、大网膜及腹膜相互粘连。分离肠管后即见分流管于乙状结肠下段穿入肠管管周完全炎性包裹分离粘连时将分流管脱出部分带人腹腔以络合碘消毒后剪去后置入腹腔穿孔处荷包缝合术后常规抗感染治疗。术后出现畏寒 发热腹部胀痛检查腹部稍隆起右下腹压痛、腹肌稍紧张右下腹穿刺抽出黄绿色混浊液体“钡灌肠未发现肠穿孔继续保守治疗。后复查示幕上脑室扩大腰穿脑脊液微浑压力细胞数增高提示颅内感染行分流管腹腔端拔出、体外引流术。分流管体外引流持续个月期间如夹闭引流管则发现骨窗外膨患者神志不清。于年月 行右侧脑室一腹腔分流颅骨修补术原分流管拔除术术后患者持续中度发热或高热年月日胸片示右侧胸腔积液、超示分流管腹腔端扭曲末端在肝区形成液性包裹胸穿抽出黄褐色液体其后患者逐渐出现嗜睡至意识模糊表情淡漠伴间断抽搐。年月日在全麻下经腹腔镜行腹腔探查腹腔内广泛粘连镜下未见分流管皮下取出分流管后经皮下隧道于右下腹送入腹腔。其后原颅骨缺损区钛网向外隆起腰穿脑脊液压力增高脑脊液细菌培养有表皮葡萄球菌及白色念珠菌生长加强抗感染及抗霉菌治疗每日或隔日鞘内注射庆大霉素。于年月日将分流管腹腔端拔出行体外引流周后行脑脊液培养未发现细菌、霉菌生长行右侧脑室一心房分流术原分流管拔除术术后患者神志无明显改善逐渐出现不语右额颞颅骨修补材料向外隆起明显行脑室一心房分流术后个月将分流管心房端拔出行体外引流分流管心房端见长约白色血栓。术后患者神志转清醒言语逐渐恢复脑脊液培养有表皮葡萄球菌生长个月后年月日拔除脑室一心房分流管行腰穿蛛网膜下腔置管体外引流罗氏芬鞘内注射连续。经连续次脑脊液培养无细菌生长。于年月日再次行脑室一心房分流术术后患者精神状态明显改善言语逐渐清晰生活基本自理于年月日办理出院随访至今未出现颅内感染及脑积水症状。讨论病因探讨目前对于脑室一腹腔分流术后肠穿孔的确切病因仍不明确其产生的机制颇多争议。多数学者认为是由于管端纤维粘连所致粘连带对分流管腹腔端的牵拉固定作用抛锚效应使分流管末端压迫肠壁最终造成肠壁缺血坏死穿孔。也有人认为硅胶过敏也是引起分流管断裂或肠穿孔的原因之一。还有人提出该病好发于儿童可能与儿童胃肠功能较弱术后容易出现胃肠功能紊乱有关。而分流管在腹腔内的长度是否会引发肠穿孔仍存在争议。笔者认为纤维粘连从而造成分流管末端对肠壁的慢性压迫是导致肠穿孔的主要原因本例手术也证实了这一点。临床表现肠穿孔以上发生在儿童约以上患者无症状分流管至肛门脱出是其主要临床表现。其他症状包括腹痛、恶心、发热少数患者有腹腔脓肿、腹膜炎、分流管堵塞等表现部分症状严重的患者还可表现为脑室炎、脑脓肿、败血症等。腹部 线、检查有助于诊断。约患者脑脊液培养发现肠源性革兰氏阴性致病菌最常见的是大肠杆菌约占。治疗肠穿孔的处理取决于患者的症状、体征。首先必须确定是否存在逆行颅内感染及败血症因为这是导致死亡的主要原因。对于无症状、体征的患者据报道仅行导管取出即可不需要进行开腹手术。即将分流管皮下端近端结扎远端自肛门拉出也可以采用腹腔镜在腹腔内分离粘连带切断腹腔导管后近端仍放置于腹腔内远端自肛门拉出该方法创伤小且可以保留分流管功能但取出远端腹腔导管后应密切观察腹部情况一旦病情有变化仍需开腹手术。对于已存在腹部体征者则考虑立即行剖腹探查术。本例病人在首次开腹探查、分离腹腔粘连时将分流管脱出部分带入腹腔造成腹腔污染。是导致腹腔感染以及继发逆行颅内感染的重要因素。笔者体会一旦发现已经出现颅内感染征象应及时拔出分流管腹腔端做体外引流最长可放置周并同时行脑脊液细菌培养针对性使用敏感抗生素若超过周感染还未能控制可考虑拔出分流管另做蛛网膜下腔持续引流。连续的鞘内注射抗生索对于治疗颅内感染也有重要帮助。此例患者继发逆行的颅内感染细菌为表皮葡萄球菌此类细菌毒性不强导致患者发热、头痛症状不明显但迁延不愈因此对于此类感 染抗生素的使用时间可适当延长至少连续次脑脊液细菌培养阴性方可考虑停止使用。而再次分流时可选择脑室一心房分流术此例患者行脑室一心房分流术后恢复良好。脑室一腹腔分流术后肠穿孔是极少见的并发症警惕和早期认识、诊断该并发症是降低死亡率、改善预后的关键。—收稿—修回 万方数据