中华人民共和国传染病
报告
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卡
卡片编号： 报卡类别： 1、 初次报告 2、订正报告
姓名*： （患儿家长姓名： ）
身份证号*： 性别*： 男 女
出生日期*： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位：岁月天）
工作单位（学校）： 联系电话：
病人属于*： 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍
现住址（详填）*： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）
人群分类*：
幼托儿童、散居儿童、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、
工人、民工、农民、牧民、渔（船） 民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他（ ）、不详
病例分类*：(1) 疑似病例、临床诊断病例、实验室确诊病例、病原携带者
(2) 急性、慢性（乙型肝炎*、血吸虫病*、丙肝）
发病日期*： 年 月 日
诊断日期*： 年 月 日 时
死亡日期 ： 年 月 日
甲类传染病*：
鼠疫、霍乱
乙类传染病*：
传染性非典型肺炎、艾滋病（艾滋病病人HIV）、病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型、戍型、未分型）、
脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、
炭疽（肺炭疽、皮肤炭疽、未分型）、痢疾（细菌性、阿米巴性）、肺结核（利福平耐药涂阳、仅培阳、
菌阴、未痰检）、伤寒（伤寒、副伤寒）、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、
猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、胎传、隐性）、钩端螺旋体病、血吸虫病、
疟疾（间日疟、恶性疟、未分型）、 人感染H7N9禽流感
丙类传染病*：
流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、
包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病
其他法定管理以及重点监测传染病：
订正病名： 退卡原因：
报告单位： 联系电话：
填卡医生*： 填卡日期*： 年 月 日
备注：
浙公网安备 33021202002483