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退变性疾病.doc

退变性疾病

低调才是最好滴炫耀
2019-01-20 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《退变性疾病doc》,可适用于医药卫生领域

退变性疾病病理:退变性疾病概述 行性疾病是指随年令老化所致的正常组织结构及功能的丢失。组织的正常老化意味着随着时间的推移组织的解剖结构发生累积性的变化这种变化是逐渐性的但有时急性创伤可以加速所受累组织的退变进程。退行性改变可以发生在身体的所有关节。对于个体而言退行性改变并不都出现临床症状。很多人即使有退行性改变也能够正常工作和生活当退行性改变导致关节出现临床症状一般是疼痛时就被称为骨性关节炎意味着由于关节的退行性改变骨与软骨出现了炎症反应。在脊柱上脊椎病用来代表具有症状的脊柱退变性骨性关节炎。本章将复习两种常见的脊椎病:退变性椎间盘病和椎管狭窄。首先复习一些与脊柱退变疾病有关的解剖与生物力学因素。解剖与生物力学回顾脊柱由运动节段叠加组成 人类的脊柱是一个机械结构其运动节段是该结构的运动单位其本质在于脊柱如何工作来产生活动。每一运动节段由三个关节构成即后方的两个小关节及前方的椎间盘。退行性改变可能首先出现在三个关节中的其中一个但最终三个关节均会被累及。脊柱由每一个运动节段相互叠加而成它负载躯干的重量。脊柱可以发生内部变形以对抗躯干对其的压力这种变形主要是对于椎间盘产生的但并不仅限于椎间盘。椎间盘椎间盘作用类似于减震垫 椎间盘是一弹力纤维结构组织它有两个重要功能:首先椎间盘作为一个减震垫将上肢及躯干的纵向压力转移至椎体椎间盘上的负荷往往大大超过身体的重量在坐姿时其负荷是躯干重量的三倍某些动态的活动如跳跃或奔跑可使椎间盘的轴向负荷甚至高于静态坐姿时的负荷。其次椎间盘是运动节段的轴心点它类似于一个密闭的、可变形的球体可以承受各个方向的应力并允许脊柱在各方向活动这意味着椎间盘可能同时承受多种应力(压力、张力、弯曲力、剪切力及旋转力)。椎间盘作用类似于减震垫 椎间盘解剖椎间盘解剖纤维 椎间盘的两种主要成分是纤维环和髓核。纤维环由几层同心圆的纤维层(类似三个环)构成称为板层纤维其中含有丰富的胶原及弹力素、蛋白多糖和水。胶原是构成体内结缔组织的主要蛋白弹力素保持组织的弹性。蛋白多糖存在于结缔组织的细胞外基质并与水结合在一起。每一层纤维板的纤维与椎间盘水平面呈度斜形排列此外每层纤维板的纤维与其相邻层面的纤维排列方向相反这样纤维板就像一个网状的格子样结构极其坚固并富有弹性。髓核是椎间盘中央的一种球样的胶冻样物质占间盘成分的%它被纤维环所包绕。髓核的成分主要是散在的胶原纤维、水分及蛋白多糖。其水分及蛋白多糖的成分大大多于纤维环组织。出生时髓核的水分占%逐渐减少至岁时的%。在髓核与纤维化交界处有一个移行区在此区两种成分的纤维逐渐交织固在此区区别两种成分较困难。轴向应力时椎间盘的压缩状态 椎间盘就像一个可变形的水球包含在一个可扩展的网状结构中执行其负重功能当轴向负荷增加时髓核被压扁纤维环向外膨出当负荷减轻时纤维环的弹力纤维网收缩水和恢复其球样结构。作为运动节段的轴点当纤维环同时承受压力、张力、和旋转力时髓核像一个可变形的轴承。例如当一个人弯腰从地面拣起一个物体时椎间盘要同时承受多种外力在此屈曲和旋转活动过程中椎间盘的凹侧压缩凸侧伸展因此压缩侧的髓核膨出纤维环向外扩张伸展侧的髓核在垂直面上变平该侧的纤维环被拉紧此外随着脊柱的旋转运动纤维环同时还承受着扭转应力。总之正常的椎间盘是一个复杂的解剖结构并具有复杂的生物力学功能椎间盘的退行性改变可以导致明显的运动阶段的功能变化。屈曲应力时椎间盘的轴心运动状态 椎体C与最底部的L椎体形态之比较。 脊柱椎体的宽度、高度和前后径从头端到尾端逐渐增大以适应从上到下逐渐增大的压力。身体的轴向负荷力由脊柱的前柱椎体及椎间盘负载。压力经间盘通过椎体的终板传导至椎体传导的途径有两条:外层皮质骨承载已一部分压力大部分压力集中在松质骨。松质骨受压时可以明显变形而当压力去除后又恢复原来的形态。加载压力和去除压力时椎体的变形和复形。 椎体的终板表面是凹陷的在接近皮质边缘处较厚中央处较薄。终板有两层:外层软骨层和内层骨层它是椎间盘和椎体的交界区。软骨层是多孔层营养从骨层通过软骨层表面渗透到椎间盘因此终板的退变将影响椎间盘的营养而最终影响运动节段的功能。椎间盘营养从终板渗透而来。松质骨软骨层营养渗透骨性终板 小关节小关节为滑膜关节位于脊柱的后柱它们承受脊柱应力的其表面覆盖透明软骨。该关节有较强的结缔组织关节囊其中含有滑液这些关节如果出现滑膜炎则会引起腰痛。小关节在脊柱的稳定性上起着重要作用其解剖位置和方向影响着不同区域脊柱的活动度。颈椎小关节的方向是冠状面的它对于屈曲、侧弯及旋转没有限制对伸展略有限制因此颈椎的活动范围较大。腰椎的关节面是矢状位的它限制旋转的范围但不限制伸屈和侧弯活动小关节的退变或损伤可导致运动阶段的功能异常。正常进嘴的小关节(无关节囊)正常腰椎的小关节上关节突下关节突关节囊  韧带腰椎的韧带结构前纵韧带后纵韧带黄韧带关节囊韧带横突间韧带棘间韧带棘上韧带 脊柱韧带附着在骨骼上的多功能结构它既维持脊柱的稳定性又保持脊柱的正常活动更重要的是脊柱韧带保护脊柱及其神经结构避免过度活动的损伤它们有多层、单一方向的弹力纤维和胶原纤维构成。韧带不能抗压力在承受压力时韧带变皱褶但它可以抗张力以免运动阶段活动过度而超过其生理范围。附着在运动节段的韧带有七个:前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、关节囊韧带、横突间韧带、棘间韧带和棘上韧带。韧带的退变可以导致两个脊椎间的活动范围减小韧带的过度延伸可使运动节段活动范围异常从而产生牵引性骨刺而使椎管狭窄。肌肉正常腰椎的肌肉附着点旋转短肌旋转长肌横突间肌棘突间肌 虽然肌肉不是运动节段的一个组成部分但对脊柱的功能来说也是相当重要的。肌肉是一个活动结构它通过屈伸和旋转脊柱的关节或运动节段来使脊柱活动。肌肉提供脊柱重要的动态稳定和强度它通过等张应力来承受外部的负荷。脊柱的肌肉分为前后两组根据它们与脊柱的关系这些肌肉又进一步分为浅层、中成和深层肌肉。建议读者自己复习这一部分的肌肉结构。遗憾的是对于运动节段的各个肌肉的相关研究较少需要作进一步的研究以了解肌肉促使脊柱运动和抵抗外力的机制。正常腰椎解剖侧位中矢面所示正常年轻女性下腰椎。黑色箭头所示为正常椎间盘及其高度。其它结构为:LL髓核(NP)椎管内静脉丛(BP)马尾神经(CE)及黄韧带(LF)。同一标本经椎弓根侧矢面。纤维环边缘不同的板层结构(AF)L神经根在L椎弓根(P)下缘走出小关节的关节软骨(F)黑色箭头所指为正常的椎体终板后唇。  正常腰椎解剖横断面及冠状面正常腰椎经椎弓根中部横断面。椎体松质骨粗糙的骨小梁(VB)骨小梁在近椎弓根出变得更致密(P)马尾内可见分散的神经根(CE)小关节和其关节软骨清晰可见(F)在椎体后缘和马尾之间可见静脉丛。经LLL椎弓根正常腰椎冠状面。L神经根(NR)出马尾(CE)处背根神经节(G)位于椎弓根下方神经根行走于其下一节段脊椎的椎弓根侧缘LL间马尾两侧黑色区域为静脉丛。  病理:运动节段的退行性疾病运动节段的退变性疾病脊柱退行性疾病的解剖改变是复杂多样的它是一个连续发展过程中也可以同时发生在各个不同结构。运动节段的任何一个结构发生退行性变都可以导致该节段的功能异常。退变开始于小关节或椎间盘最终所有运动节段的结构都发生退变。椎间盘的变化随着年龄的增长椎间盘经常是最早受退变影响的结构。到岁时%的人都会有不同程度的间盘退变但这并不意味着这些人都会有症状。最显著的椎间盘改变为:l髓核的水分和蛋白多糖的成分减少l纤维环水分和蛋白多糖的成分减少但不象髓核减少的那么多l纤维环弹力纤维扭曲l由于纤维环弹力纤维扭曲纤维板层可能出现撕裂导致纤维环强度下降。由于这些变化椎间盘开始丢失高度和容积并逐渐失去弹性和对外来负荷的阻抗力髓核也由于水分的丢失而不能维持其内部静水压不能有效的形变纤维环也不能维持其网状结构的张力其结果就是椎间盘不能完全发挥其减震垫的功能更多的轴向负荷从髓核中央转移到髓核边缘导致椎体终板椎体和小关节的解剖改变。椎间隙的狭窄同样也导致节段不稳定这更增加了其它结构的应力尤其是韧带。正常与退变椎间盘之比较。右侧退变的间盘有明显的高度及容积的丢失这是由于髓核及纤维环的水分和蛋白多糖丢失造成同样可见纤维环纤维的扭曲和断裂。 椎体的改变退变所至椎体终板改变 随着时间的推移椎体可以出现很多变化其中两个影响运动节段功能的变化是骨的硬化和骨刺的形成。退变随年龄增长而出现终板下的软骨下骨形成增加造成骨硬化从而使该区域的血运减少。骨硬化对运动节段有两个负面影响首先它减少了通过软骨板渗透到椎间盘的营养其次它使终板变硬减震功能变差。退变同时也影响椎体造成骨刺形成。这些骨性突出也称为牵引性骨刺位于椎体边缘。由于间盘的高度和容量的丢失骨刺可能对于稳定脊柱运动节段有一定的机械效应但如果骨刺突入椎管压迫神经也可以造成不良后果。与间盘退变有关的椎体病变椎体前后缘均有骨刺形成外缘骨刺椎间盘高度降低骨刺突入椎管及椎间孔 小关节的改变小关节的退变类似于其他关节的退变严重的创伤或反复的微创可以导致非特异性滑膜炎覆盖于观表便面的透明软骨逐渐丢失其水分最终软骨完全磨损关节囊松弛关节突互相骑跨导致关节对合不佳运动节段功能异常。盘高度丢失导致小关节骑跨造成关节软骨磨损关节突增生。小关节骑跨增生骨刺间盘高度丢失软骨磨损 韧带的改变年龄作用在脊柱韧带上的结果是韧带部分断裂、坏死及钙化。由于韧带的作用是抗张力韧带断裂造成韧带松弛影响关节的稳定性。韧带钙化使韧带变短而造成关节活动范围减少任何韧带的退变均会影响运动节段的功能。盘高度丢失导致小关节骑跨造成关节软骨磨损关节突增生。小关节骑跨增生骨刺间盘高度丢失软骨磨损 图示退变的脊柱节段矢状面所示退变的LS脊椎节段。L间盘(DD)向前膨出并向后突入侧隐窝临近的黄韧带(LF)肥厚硬膜外静脉完全被阻断L-S椎间盘完全吸收椎间盘高度完全丢失。 

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