体外循环心脏停跳和不停跳下动脉导管闭合术

体外循环心脏停跳和不停跳下动脉导管闭合术 体外循环心脏停跳和不停跳下动脉导管闭 合术 2005年2月第13卷第2期jcl|n丝2::Q:2 体外循环心脏停跳和不停跳下动脉导管 闭合术 薛涛张孝轩刊,全胜马正良 [摘要]目的提高体外循环心脏停跳和不停跳下动脉导管未闭 (patentductusarteriosus, PDA)的外科治疗水平.方法27例PDA患者,导管直径0.4,2.8cm.均在体外循环下经肺动 脉切口行PDA内口缝闭术.9例采用深低温低流量,1O例采用低温,8例采用浅低温心脏不停跳. 对合并心内畸形同期矫正.结果1例术后出现低心排血量综合征,经药物治疗纠正.1例术后出 现声音嘶哑,4周后恢复.全组病例术后心脏杂音消失,无导管再通或残余分流,无死亡,均康复出 院.结论对PDA合并重度肺动脉高压和PDA合并其他心内畸形需同期矫正等复杂病例,在体 外循环心脏停跳和不停跳下.尤其是心脏不停跳下经肺动脉切口缝闭PDA内口可取得满意的疗 效. [关键词]动脉导管未闭;体外循环;心脏不停跳 [中图分类号】R654.2[文献标识码]A[文章编号]1005—6483(2005)02—0105—03 Ciosureofpatentductusarteriosuswithorwithoutbeatingheartundercardiopui- monarybypassXUETao,ZHANGXiao-xuan,SUNQuan—sheng,eta1.(rt— mentofCardiothoracicSurgery,AffiliatedHospitalNanjingMedicalUniversityof TCM,Nan?ing210029,China) 【AbstractJObjectiveTointroducetheexperiencesofsurgicaltreatmentonpatentductus arteriosus(PDA)withorwithoutbeatingheartundercardiopulmonarybypass.MethodsAll27PDA patientswhoseductuswerefrom0.4tO2.8cm,weresubjectedtOsuturingclosureofthePDAopening throughpulmonaryarteryCUtundercardiopulmonarybypass.Ofthem,9PDApatientsunderwentdeep hypothermiaandlowpedusionflow,10PDApatientshypothermiaand8PDApatientsmildhypothermia onbeatingheart.Thecomplicatedintra— cardiacmalformationWaSrepairedsimultaneously.Resuits Onlyin1caseofPDA,lowcardiacoutputsyndromedevelopedafteroperation,whichWaScuredbydrug therapy.Onlyin1caseofPDA.hoarsenessdevelopedandrecovered4weekS1ater.A? patientsrecovered wellwithoutcardiacmunTlur,ductusre— openingandresidualshunt.ConclusionTothecomplicated casesofPDAcomplicatedwithseverepulmonaryhypertensionorwithOtherintra— cardiacmalformation whichneedstoberepairsimultaneously,satisfactoryresultscanbeobtainedbysuturingclosureofthe PDAintra— openingbywayofpulmonaryarteryCUtundercardiopulmonarybypasswithorwithoutbeat— ingheart(especiallywithbeatingheart). 【KeywordsJpatentductusarteriosus;cardiopulmonarybypass;beatingheart 动脉导管未闭(patentductusarteriosus,PDA)是 一 种常见的先无性心脏病.根据病情不同及是否合并 其他心内畸形等,往往要采取不同的手术方法.我们 自1991年8月始依次采用深低温低流量,低温和浅低 温心脏不停跳体外循环下经肺动脉切口行PDA内口 基金项目:江苏省"333二期工程"资助项目(编号:01086)$~1江苏省 留学归国基金资助项目(编号:2004137) 作者单位:210029南京中医药大学附属医院胸心外科(薛涛);徐 州医学院附属医院胸心外科(张孝轩,孙全胜,马正良) ? 105? ? 论着? 缝闭术27例,均康复出院.现将我们采用的方法,手 术适应证和术中注意事项介绍如下. 临床资料 1.一般资料:本组27例,男16例,女11例.年龄 4,31岁.心功能I级17例,?级6例,?级4例. 全组均有不同程度的活动后心悸,气促.反复上呼吸 道及肺部感染史24例,紫绀2例.胸骨左缘2,3肋 间有连续机器样杂音者18例,收缩期杂音9例.术前 ? 106?临床外科杂志2005年2月第13卷第2期JClinsu琅,February2005.Vo1.13,No.2 经心脏彩色多普勒超声心动图(UCG)检查明确诊断 25例,经左心及升主动脉造影明确诊断2例.合并室 间隔缺损18例,房,室间隔缺损2例,房间隔缺损5 例,法洛氏四联征2例.镜像右位心1例.由术前x 线片,UCG及术中测定进行综合判断,伴肺动脉高压 8例.PDA直径0.4,2.8cm. 2.手术方法:采用全身静脉复合麻醉,气管插管. 手术取前正中切El,打开心包,肝素化后,常规插主动 脉灌注管和上,下腔静脉引流管,建立体外循环.?对 采用深低温低流量体外循环下经肺动脉切El行PDA 内El缝闭术的9例,并行循环时,即进行血液降温,用 手指隔着减了压的肺动脉前壁去寻找PDA开El并压 迫之,待温度降至28?即心脏颤动前,取头低位,分别 阻断上,下腔静脉及主动脉,减少流量,并在主动脉根 部灌注停跳液的同时纵行切开肺动脉前壁约1.5cm (以能插入食指为准),术者左手食指由此伸入肺动脉 内堵住PDA内El,恢复流量,继续降温至鼻咽温度 19?,25?,减少流量至5,10ml/kg.根据暴露情 况决定是否延长肺动脉切El,看清PDA内El后,用3 — 0或4—0号双头针带垫片的无创伤缝线从PDA内 El的下缘进针,穿过开El上缘及肺动脉前壁,出针到血 管的外面,一般褥式缝合2,5针,结扎最后1针缝线 前,加大流量并复温,待血液从PDA内口涌出后再行 结扎.探查PDA内口完全闭合后,缝合肺动脉切口. 对合并的其他心内畸形同期矫正.使用低流量时间2 , 7min,平均3.6min;?对采用低温体外循环下经肺 动脉切口行PDA内口缝闭术的10例,方法基本同深 低温低流量法,只是降温至28?,30?后不再降温, 也不降低流量.在切开肺动脉前壁,术者左手食指伸 入肺动脉堵住PDA内口的同时,以右手用镊子持F0一 ley氏导尿管头端将导尿管自肺动脉切El送入肺动脉, 左手食指引导将导管头端送入动脉导管至主动脉侧. 助手向导尿管气囊内注入5,10ml生理盐水使气囊 膨胀,轻拉导尿管尾端,使气囊靠近动脉导管主动脉侧 开口即可,导尿管远端无需牵拉,仅靠主动脉腔内压 力,气囊即可有效封堵动脉导管开口Lll2J.根据暴露 情况决定是否延长肺动脉切El,在术野无血的条件下 缝闭PDA内口,缝合方法同深低温低流量法,只是在 打结最后1,2针时,助手将气囊内生理盐水抽出,使 气囊塌陷,拔出气囊导尿管H,2],待血液涌出后打结, 余同深低温低流量法;?对采用浅低温体外循环心脏 不停跳下经肺动脉切口行PDA内口缝闭术的8例,并 行循环后,维持鼻咽温度31?,35?;阻断上,下腔静 脉,不阻断升主动脉;成人灌注流量90,110ml/kg, 儿童灌注流量110,140ml/kg,维持体循环动脉灌注 压在7,9kPa.暂停使用呼吸机,在头低位心脏空跳 窦性节律下切开肺动脉前壁,随后置入Foley导尿管 和缝合PDA内口的方法步骤同以上两种方法.手术 完毕即可停机,不需作辅助循环. 3.结果:1例镜像右位心患者术后出现声音嘶哑, 4周后恢复.1例伴法洛四联征患者术后出现低心排 血量综合征,经药物治疗纠正.12例术后出现高血 压,经用药物如硝酸甘油,开搏通,硝普钠等得到控制, 并于2,14d逐步恢复正常.全组病例术后心脏杂音 消失,无死亡,均康复出院.术后随访28,99个月.失 访8例,其余病例恢复良好,能参加正常活动,复查 UCG未发现导管再通或残余分流. 讨论 体外循环下经肺动脉切El行PDA内El缝闭术适 用于:?PDA合并其他心内畸形需同期矫正的患者, 或因其他心脏病行直视手术发现PDA的患者;?PDA 合并重度肺动脉高压者,尤其是动脉导管呈瘤样扩张, 钙化以及合并心内膜炎的患者;?PDA结扎后再 通,或有假性动脉瘤形成;?主动脉降部管壁有钙化的 成年PDA患者;?窗型PDA;?动脉导管栓塞术时栓 子脱入肺动脉. 我们早期采用的深低温,低流量心脏停跳状态下 手术是一种传统的手术方式,优点是术野暴露相对较 清楚.其缺点是深低温和低流量都对全身有不良影 响,且大大增加了脑,肺并发症.同时由于体外循环和 心肌缺血时间的延长,对肺动脉高压和心电图原已提 示有心肌肥厚劳损者增加了心,肺功能不全的发生率. Foley气囊导尿管在术中使用堵塞动脉导管,保证了术 野干净,无血,利于安全操作Hl2],我们停止了深低温 低流量在术中的使用.但心脏停跳状态下手术仍不可 避免心肌缺血和再灌注损伤.为此我们又成功地将浅 低温心脏不停跳这一较接近生理状态的心肌保护方法 应用到经肺动脉切口行PDA内口缝闭术中L4J. 浅低温心脏不停跳心内直视手术是指不阻断主动 脉,仅阻断上,下腔静脉,不使用心脏停搏液,经冠状动 脉循环,使心肌得到持续氧合机血灌注的一种手术方 法,是继晶体停跳,血停跳,连续血停跳以后,一种新兴 的,较符合人体生理的心肌保护方法.维持心脏有节 律的空跳状态,有利于心肌各层血流的分布;保持着较 接近生理状态的有氧代谢,酸碱平衡和电解质代谢,能 有效地维持心肌组织内环境和细胞膜的稳定;心脏不 受高K,中深度低温较大温差的不利影响,不遭受停 搏,室颤,复苏的非生理性打击,无心脏按压,电击除颤 等机械性损伤,可避免再灌注损伤;能有效地防止已病 志2005年2月第l3卷第2期JClinSurg,February2005,,ro!.. 变的心肌遭到进一步的损害,减少术后严重心律失常 等并发症的发生[4-7].浅低温有利于保护脑,心,肺. 浅低温状态下,ATP酶等多种酶促反应能维持在较接 近生理的状态,从而有效地利用氧和营养基质合成和 利用能量.并处于一个相对低代谢耗能的平衡点;同时 减慢的心率有利于手术操作,减轻牵拉损伤J. 浅低温心脏不停跳心内直视手术优越性体现在可 缩短降升温时间,简化操作,从而缩短体外循环时间和 手术时间;不中断冠状动脉血供,心肌保护效果良好; 有利于发现较小或多发的缺口及缺口修补后有否残余 漏;能及时发现有否传导阻滞并可立即给予纠正,简 便,安全.同时,由于手术时间短,心肌保护效果良好, 术后患者恢复快,明显缩短了住院时间[4--7]. 尽管浅低温心脏不停跳心内直视手术有许多优 点,但也有一些不足之处. 1.由于心脏不停跳,术野有来自冠状静脉窦,肺静 脉和分流口的回血,不能提供安静无血的手术野,影响 手术操作.因此,减少或清除术野积血,保持术野较清 晰是手术中最基本而重要的环节.我们采取的方法 是:?用软质吸引管持续吸引冠状静脉窦口;?间断吸 引右心室流入道或右房;?用Foley尿管插入未闭动 脉导管,室间隔缺损(VSD),充盈管前端的水囊,牵拉 导尿管即可堵塞未闭缺口. 2.跳动着的心肌有一定的张力,需要较高的手术 操作技术,要求术者有一个适应过程.过度牵拉心脏 可影响冠状动脉血供,导致心肌缺血,表现为心电图 ST段异常,及时放松牵引或改变牵引方向后,心电图 ST段即迅速恢复正常J.基于以上两点,对于难度较 大的手术,术中应做好心脏停搏的准备,以备需要时及 时更改手术方法,以策安全. 3.有可能发生空气栓塞.我们的措施是:?体外 循环中始终保持头低位,有利用主动脉灌注的一部分 血流向升主动脉根部冲击,维持主动脉瓣的良好关闭, ? 107? 防止左心室气体进入主动脉;同时头部降低也有利于 防止脑气栓;?在切开心脏进行心内直视手术时需暂 停使用呼吸机直至心内操作结束;?维持较高的主动 脉灌注压,可使主动脉瓣保持关闭状态,从而减少左心 室将气体搏出到主动脉的可能;?吸引器不要通过分 流口,伸入到左心吸引;?不得过分牵拉心脏使主动脉 根部扭曲,导致主动脉瓣关闭不全,气体进入主动脉; ?手术过程中,通过左倾位使心脏切口处于最高位;? 在缝合PDA内口,房间隔缺损,室间隔缺损,肺动脉或 右室流出道切口最后1针时,停止心内吸引,使心腔充 满血液,让麻醉师膨肺,在血液溢出缺损或切口状态下 打结. 4.清除或减少术野积血,吸引器往往使用较多,血 液有形成分的机械性损伤机会有所增加. 5.对于合并复杂心内畸形,如法洛氏四联征因侧 支循环丰富,回心血多,影响术野暴露和心内操作,不 宜应用此法.我们认为,随着浅低温心脏不停跳心内 直视手术技术的不断提高和完善,此项技术可望成为 常规心脏手术心肌保护的最佳方案之一. 参考文献 [1]何巍,吴文森,周华富,等.Foley'S导尿管在跳动心脏直视术中的应 用[J].中国胸心血管外科临床杂志,1995,2(1):61. 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