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腹腔镜下乙状结肠癌根治术.doc

腹腔镜下乙状结肠癌根治术

zhang爱清
2019-06-18 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《腹腔镜下乙状结肠癌根治术doc》,可适用于医药卫生领域

腹腔镜下乙状结肠癌根治术李敏病例介绍:普外科四病区床黄**、男、岁,住院号。患者系“一月前无明显诱因下出现腹痛、腹胀、腹泻、偶有便血,症状反复伴体重下降,纳差,四肢乏力”入院。大便隐血试验阳性,肠镜示乙状结肠癌。应用解剖:乙状结肠是位于降结肠与直肠之间的一段结肠,在盆腔内,起于降结肠下端,向下行于第三骶椎前方,中线两侧,止于直肠。乙状结肠的长度变化很大,短的cm,长的超过cm,平均约~cm。过长的乙状结肠,特别是系膜的根部较窄时,易发生肠扭转。乙状结肠肠脂垂多而明显,腹膜包绕全部乙状结肠,并形成乙状结肠系膜,系膜在肠中部活动范围较大,向两端逐渐变短消失,故乙状结肠与降结肠和直肠相连处固定移动,中部活动范围较大,可降入盆腔,或高至肝下,也可移至右髂部。乙状结肠系膜呈扇形,系膜根附着于盆壁,呈“人”字形,由腰大肌内侧缘横过左侧输尿管及左髂外动脉,向上向内至正中线,然后在骶骨前方垂直向下,止于第三骶椎前面。乙状结肠平左髂嵴处接续降结肠,呈“乙”字形弯曲或“S”形弯曲,至第骶椎前面移行为于直肠,正常人除腹壁过厚者外,在左下腹可以触及,呈光滑、稍硬的圆桶状,粗细如蜡烛,小儿因年龄的不同而粗细不等,无压痛。乙状结肠可发生炎症和肿瘤,小儿少见。不能触诊时,可做乙状结肠镜检查。功能结肠有吸收分泌细菌消化与协助排粪作用。左半结肠的动脉由肠系膜下动膜而来,有结肠左动脉和乙状结肠动脉。①结肠左动脉:在十二指肠下方,从肠系膜下动脉左侧发出,在腹膜后向上向外,横过精索或卵巢血管、左输尿管和腰大肌前方走向脾曲,分成升降两支。升支在左肾前方进入横结肠系膜,与中结肠动脉左支吻合,分布于脾曲、横结肠末端降支下行与乙状结肠动脉吻合,沿途分支,分布于降结肠和脾曲。②乙状结肠动脉:发出后紧贴腹后壁在腹膜深面斜向左下方,进入乙状结肠系膜内分为升、降两支。升支与左结肠动脉的降支吻合,降支与直肠上动脉吻合,供给乙状结肠血液。分布在左半结肠的静脉有结肠左静脉、乙状结肠静脉和直肠上静脉共同汇入肠系膜下静脉,与肠系膜下动脉并行,经胰腺右方入脾静脉,最后流入门静脉。手术适应症:位于中部的乙状结肠癌。手术相对禁忌症:广泛的腹腔内粘连、合并易引起出血的基础疾病、重度肥胖等。巨大肿瘤、晚期肿瘤尤其是严重侵犯周围组织、脏器的晚期肿瘤。麻醉方式:气管内麻醉。手术体位:改良截石位(左腿架起,右腿放平,臀部垫高)。手术物品准备:剖器、胸止、肠荷钳、LC、胃肠补充、保温杯、超声刀、手柄线、紫hemolok钳、灯罩、电刀、吸引器头、吸引器皮条、冲洗器、ml注射器、小纱布*包、#、#刀片、成人套针、无菌敷贴*个、#双套管*、乳胶管*、引流袋*个、#胸引管*个(作肛管引流)、荷包线、ECA、金钉*个、#管状吻合器。手术配合:递#刀片在脐孔上缘做mm穿刺孔为观察孔,右侧髂前上棘内侧mm穿刺孔为主操作孔,左、右侧脐旁腹直肌外缘及左侧髂前上棘内侧各作mm穿刺孔为辅助操作孔。腹腔镜探查腹腔内有无广泛转移及肝脏等远处脏器转移,再探查了解肠系膜及系膜根部淋巴结肿大的情况、肿瘤位置及有无近端肠管梗阻表现。游离乙状结肠,用肠钳将系膜展平并暴露肠系膜下动脉根部,术者左手用肠钳提起乙状结肠系膜,用超声刀自髂嵴处打开系膜根部内侧浆膜,向上跨过右侧髂总动脉至腹主动脉右前方,最后到达肠系膜下动脉根部上方,向下沿该切除线打开乙状结肠系膜根部内侧浆膜,直至直肠右侧侧腹膜。进入Toldt筋膜下间隙、向下分离进入盆腔脏、壁层筋膜间隙向外侧稍作推进后,提起直肠上动脉,自根部离断肠系膜下动脉。沿根部腹主动脉前切开浆膜,距肠系膜下动脉根部~cm用超声刀剥离动脉外膜,再将动脉外膜连同周围淋巴结缔组织推向血管远侧,彻底清扫血管根部淋巴结,距根部约cm置hemolok夹后离断血管。注意保持腹后壁固有筋膜的完整性,避免输尿管和生殖血管损伤。向下游离直肠上段系膜,打开腹膜返折或离断结肠脾曲韧带和胃结肠韧带,切除肿瘤及肠段自根部向肠管分离乙状结肠系膜,直至完全游离距肿瘤下缘cm乙状结肠用ECA离断肠管。左下腹或耻骨联合上方作一~cm腹壁切口,将近侧肠管断端拉出体外分离切除标记肠管、系膜、血管及周围淋巴结,移去标本,置入#吻合器砥钉座后放回腹腔,关腹。重建气腹,远侧肠管用稀碘伏水灌洗,扩肛至指,吻合器自肛门进入,与吻合器砥钉座对接成功后,检查肠管有无扭转、张力后击发,置入肛管。检查腹腔有无出血,置引流管,排出气体后,取出镜头及套管,缝合各穿刺孔,化疗药自引流管注射至腹腔。洗手护士配合要点:提前洗手上台,检查器械的组装是否完好,协助连接冷光源、镜头、气腹管、超声刀、电刀、吸引器。、术中严格执行无菌技术操作原则,并监督他人执行。与巡回护士共同清点敷料、器械等物品。、术中及时清除超声刀上的焦痂。妥善保管术中切下的标本。巡回护士配合要点:、准备好摆体位的体位垫,协助医生摆体位。、连接术中所用手术仪器,协助穿衣,与洗手护士认真清点物品,术中注意观察患者生命体征保持输液通畅,及时填写各项记录单。、术中监督手术人员无菌操作,督促医生送检病理标本。手术体会:腹腔镜手术具有创伤小、术中出血少、恢复快、并发症少等优点。但是由于手术所需要的仪器设备多而精密、复杂,故要求洗手护士熟悉各种器械的性能和操作,熟悉手术步骤,准确传递,减少失误。

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