【doc】经胸腔镜行左侧心交感神经切除术治疗长QT综合征

【doc】经胸腔镜行左侧心交感神经切除术治疗长QT综合征 经胸腔镜行左侧心交感神经切除术治疗长 QT综合征 174?由旨t,驻起搏与心巴生理杂云2002年募16卷第3期 经胸腔镜行左侧心交感神经切除术 治疗长QT综合征 胡大一李翠兰王乐信王俊林建智刘文玲.李建峰李志明李蕾 摘要探讨阻断剂治疗无效的长T综台征(LUIs)的经胸腔镜行左侧心交感神经切除术(LCSD)的疗效,选择4 倒确诊为【,服用阻断剂效果不佳的患者进行ICSD.4倒手术均成功,其中只有l例发生短暂的左眼充血和 Homer'综合征,但随后症状逐渐减轻.出院时症状几乎完全消失.术中切除神经节后即有校正的T间期(QTc)缩 短,由054?0O8s降低到051?006s(P=0096,=4):24h动态心电图上测得的平均QTc术后与术前相比电 有不同程度的缩短.卧式踏车运动试验显示,手术前,病人运动后T渡形态鞍之运动前有很大变化:而手术后运动 后r渡形态较之运动前则很少发生变化;另外,术前运动后QTc升高较多,而术后运动后QT0变化很小,提示术前 IQTS病人受交感神经影响较大,而术后LWS病人较少受交感神经的影响,说明切除交感神经的效果明显.术后 跟踪随访5个月,仅I例术前经常发作长时间晕顾的患者发生过2次时间短暂的晕厥,初步显示LCSD手术对服用 3-阻断剂无效的LqlS有效. 关键词长叫综台征左侧心交感神经切除术间期T渡 中图分类号R5417文献标识码A文章编号1007--2659[2002).3—(1174—04 HUDa-yi,LICut-lan,WANGLe-xin,etalLeftCardiacSy~heticDenervationViaTnoracc~c opefoTreatLongQT ~N/13dremer0ex山theeffectafleftcardiacs~lpatheticdenert,ation【LCSDjvlathoracoscopeIortreatingIOrs,4LQ3Spatients I'^o%~ereresistant~blockedeHeselectedaridundelzventLCSD4surgerieswereallsuccesslulInonepatient,hy]3eremiaof |helefteyeandHomer's~mdrome-cL ?,butdecreasedlateranddisappeared'afteraweekTheWaSshortenedimmediately from054?008stoO.51?006s(P=0096.? =4)aftertheremovalofthegat~lion.ThemQTcmeasuredfrom24hour Hohermonitoringelet.mx,ardiogramwassho~enedaftersurgery. in3/4patientsThehedzont~bike1日eteatdemonstratedthat tx4oresurge~'thepost-exen-.iseTemorphologywaschangedmuchmorethmlthatforpre-exercise;and'afterSUlge~,thep' exetvi.%eTmorpholoD'I? tesschangedthanthatIorpre-exercise.Moreover,thepexe~'iseQToincreasedmorebefore surgerythanthataftersurgery. ,suggestingthatpatientswerelessittfluencedbys)Tnpatheticnerveaftersurgery.Thispro,..edtheel- Iortsofre,nmalofs~mpatheticgm~glion.5-monthfullo~-up~owedthattherewtwoepisodesoftransients~nc'opeoecun'edin onepatientwhowasattackedbylong-timesyncopeepisodesfr~quendybeloresmgeryTheprdiminatTresultshowsthetL,蚰is efl耐weIortOTSpalientswhoresi~anlto~bloekode.[ChineseJournalqfCordia,-Pw,ing"E咖1,2OO2,16 (3):174—177] 增QrB如聃Leftc峨胛rE口1们(妇九r眦" 据最新的流行病学调查资料显示,长QT综合 征(1ongQTsyndn)me,LQTS)在美国的发病率为五千 到t千分之一1,21,按照这个比率推算.中国的LQTS 国家自然科学基盒资助项日ctT(B8II:高校博士学科专项基 垒资助项R(2gOl1g01063) 作者单位:1北京大学几民医院心内科(北京t00044) Depar[m~,IC~]iologyPmplesHospilalofBeiji~Medical Lniversilv.Bet1ing,t00044 2f'neInstituteCar"l…ularRese眦h.CMrle~SturtLint- ~emhy.Australia 3北京大学人民巨院外科 4FheSucalDep~tmenlt,fTaiJ~lMunicipalItp, Fainm~.Tat…China 作者荀介:胡^一lI946一).男(汉族).河南人,教授,博士导师,研 究方向为心脏内科学.心脏电生理学和舟^心脏病学 患者至少有20多万.尽管近年来对LQTS的分子遗 传学研究取得了很大进展,迄今证实与LQIs有关 的基因至少已有6个.涉及的基因突变有l00多 个,但在治疗方法上,循证医学实践已证明,LO瞧 的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 治疗是抗肾上腺素能治疗——0-阻断剂和/ 或左心交感神经切除术(1eftcardiacsympatheticden— eIX,allon,LcsD):对少数病例,需要辅以起搏器或埋 藏式心脏复律除颤器(ICD)治疗.口一阻断剂可使 75%,80%的患者获得长期疗效,但即使采用可耐 受的最大剂量,仍有20%,25%的病人还有晕厥发 作,这些病人仍是发生猝死的高危患者.对于这 部分患者外科干预是最佳治疗方式.但长期以 经胸腔镜行左侧心交感经豫六治疗长叩综合珏?175 来.由于心内科医生不熟悉这种简单的LCSD术式, 而心胸外科医生又没有机会接触LQTS病人,因此, 对许多高危LQTS患者并未进行LCSD治疗临床 上往往是盲目选择ICD,而ICD对这类患者来说可 能并非是最佳的治疗手段,并且许多病人也无力承 担ICD的昂贵费用 Schwartz等认为,LQTS病人左,右交感神经之 间存在先天的不平衡,且常常是右侧的原发性活动 降低.从而导致左侧活动的相对过度,加上心肌细胞 膜离子通道的变异降低了心电的稳定性,使心脏对 交感神经释放冲动的敏感性增加,若遇交感神经活 动突然增强,就可诱发严重心律失常.这就是左侧 交感神经切除的理论基础. 笔者总结对4例LoTs患者施行LCSD手术的 结果 1资料与方法 11手术适应证与病人的选择在笔者近2年诊断和随访 的37个家系中,选择4例确诊的tOTS病人,其中女性3例 (年龄分别为44,3644岁),男性I例(年龄6岁).这些病人 均为服用阻断剂后仍频繁发病的患者. 12手术原理在动物和人体的实验中都发现,切除右侧 星状神经节会大大降低心室颤动(简称室颤)闭值而易引发 室颠,而切除左侧星状神经节可明显提高室蹙面闽值,二者作 用冶好相反;切除右侧星状神经节或刺激左侧星状种经节都 可使aT间期延长.这说明左,右侧交感神经对心脏的支配 不平衡,而以左侧为优势侧. 13颈一胸交感神经切除方法?手术范围:笔者采用经左 胸高位交感神经切除或阻断术【H3LS).范围包括左星状神 经节下半部及胸I,4或1—5交感神经结.?手术方法:在 单腔气管插管麻醉下,在3个l0cnl切口下,经电视胸腔镜 (vA佟)通过钳夹或切除实现交感神经阻断.对l侧病人 使用钛夹(美国Auto.Suture公司产品)钳夹阻断里状神经节 下I/3及第5胸神经节下缘;对另3例病人实行钛夹钳夹后 再切除其问的交感链: 14术中0TJ自]期监测用3导联同步 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 心电图机(北京 福田电子医疗仪器公司,FCP-2155型)随时监删术中ECG卜 r间期变化. 15术前,术后进行的无创检查分别在手术的前一天和 术后第二天使用Holter动态心电图机(美国Marqurte公司, MS8000型)进行24h动态心电图检查:分别在手术的前两 天和术后第七天使用卧式功量计【岳阳电子仪器厂和北京太 学第一医院联合研制,EGM-?型)进行卧式踏车运动试验: 16在各种ECG上QT问期的测量选择有较大T渡并有 清楚终末部的导联,一般选盯或导联,有时也在V2V导 联上测量.校正QT间期(QTy.)根据Bezett公式计算,为QT 值除以RR间期的开平方根一RR间期在窦陆心律时测量, 至少取5个周期的平均值.为了减少系统误差,所有测量由 同一位心内科医生完成. 2结果 4例手术均获成功,术后有1例患者有短暂的 左眼充血和HomerS综合征,但随后逐渐减轻,到出 院时已几乎完全消失. 2.1手术过程中O的动态变化 术中只有1例有尖端扭转性室性心动过速 (TdP)短暂发作,后自行终止(图1)手术过程中同 步记录ECG监测显示,随星状神经节和胸神经节的 切除,术后QTc均有不同程度的缩短(与术前相比, 见表1),由0.5,1?0.08s降低到051?0.06s(P= 0.096,n=4) 图11例患着1|dP短暂发作,后白行终止叶的ECG记录 表1LCSD手术过程中3导联同步记录ECG上 测量的平均Qn变化(S) 2.2术前与术后24h动态ECG显示的心率变化 从24h动态ECG上观察到,术后与术前相比,QTe 在24h内的平均值除1例增加外,其余均有不同程 度的降低(表2).其中有1例(病例1)术前室性期 前收缩频繁发作,术后24h内发作次数由1959次 降到107次,二联律由1356次降为0. 表24例患者术前与术后24h动态ECG上删量 的平均qro比较【s) 2.3术前与术后卧式踏车运动试验中ECG的变化 4例中有1例36岁女性患者.由于害怕晕厥发作, 6年来基本未出过家门,手术前无论如何不敢进行 踏车试验,故术前未做;术后踏车3min感觉憋气停 止(病例2)另1例6岁的患儿由于年龄太小无法 蹬车,也未做(病例4).其余两位患者1例(病例1) 术前踏车8min,术后踏车15min;另1例术前踏车9 rain,术后踏车7n(病例3).停止运动的指标多为 176?中国心脏起搏与,电生理杂志2OO2年第16卷葛3期 感觉憋气或血压在运动过程中不升反降.手术前病 人在运动后T波形态较之运动前有很大变化:而手 术后再做运动试验,运动后T波形态较之运动前则 很少发生变化,见图2.术前运动后QTc升高较多, 而术后运动后QT~则变化很小,两例完成运动试验的 患者显示相同的变化趋势,见表3. 『—J—J一 —一一—.r一 ,—一—— l卜一 VL,j—, 二:二= ..]r,一—, i1 — 运动E 表3手术前,后卧式踏车运动试验前,后12导联 ECG的比较(s) 时期两丽-两而_ 术前0480540060620.67005 术后04504600J0630.640Ol 运动 I ?一 aVL..^..一 运站后 — L—』 I.1 .'' —阿 运动前运动 —J—,乙一 — +——一—+—, 一-7一 一——J, 萎至 图2手术前后卧式踏车运动试验前后的ECG比较A为病例I.术前运动结束后休 息8…时.与运动前相比ECG上T渡的变化很太. 几乎所有导联T波振幅都升高;而术后运动结柬后休息8min时.T波的变化很小,T 被振幅几乎不变B为病例3.术前运动结束后 休息8min时.与运动前相比ECG上T谴的变化也很大.但是表现为T波振幅降低. 同时卒较运动前加许多;术后远动结束后 休8nun.T渡的变化R小.T被振幅几乎变.心率也较少受影响 2.4术后跟踪随访5个月.4例病人中只有1例患 者在术后发生过两次时间短暂的晕厥,而该患者在 术前曾频繁发作晕厥,且每次晕厥的持续时间很长 3讨论 大量实验已经证实,左星状神经节切除具有明 显的抗室颤效果;在病人身上施行的相应术式即为 LCSD.据报道,LCSD手术目前主要用于三类病人 的外科治疗:先天性长QT综合征,儿茶酚胺依赖性 室性心动过速/室颤病人和心肌梗死后易发生心源 性猝死同时对口一阻断剂有禁忌证的高危病人. 1969年,美国医生Moss首次采用切除交感神经 方法治疗IOTS此后至今出现了多种术式.如左星 状神经节切除术,但由于术后不可避免地出现 HomerS综合征且交感神经切除不彻底而遭弃用; 左颈,胸交感神经切除术范围包括全部星状神经节 和1,4或1,5胸神经节,此法神经切除彻底,但并 发Homer综合征;经左胸高位交感神经切除术 (HTLS),范围包括左星状神经节下半部及胸1,4 或1,5交感神经结.此法既可达到治疗目的.又可 有效防止出现Homer综合征,本文采用最后这种术 式. 关于手术人路,最初采用前胸锁骨上入路,易造 成Homers综合征;此后采用后胸入路,但需切除2 , 3根肋骨,刨伤大;随着电视胸腔镜微创技术的出 现,采用胸腔镜手术行颈.胸交感神经切除有着无与 伦比的优势.此前胸腔镜已成功用于胸上段交感神 经切除治疗手汗症.胸外科医生对该部位解剖了如 指掌,加之术中可随时监测心电图上QT间期变化. 更能保证手术的准确性和有效性 Schwartz等一1991年总结了文献报道的85例左 颈,胸交感神经切除术治疗先天性LQTS的结果,患 者平均年龄2o岁左右,术后随访5,7年.术前QTc 548?81M.术后降至507?84ms(P<0oo5);术后 仍有症状者45%,较术前的99%有极显着差异(P <0.0001);术后5年生存率为94%,心律失常,晕厥 薯莩,# 一蓑莩一一 , 经髓镜行左删心嶷感神经切除治序长Qr综台征?177? 发作次数从22,32次/人降至1,3次/人.本文所 报道的4例经LCSD手术成功治疗L』)的工作与 上述结果基本一致.而且,我们统一设定了在术前 和术后分别进行的动态心电图和卧式踏车运动试验 等无创检查方式.这些检查为我们评价病人的手术 效果提供了有用的指标. 手术过程中利用3导联同步记录ECG监测病 人ECG,显示随星状神经节和胸交感神经节的切除, 术后与术前相比QTc均有不同程度的缩短.提示术 中可以利用ECG监测病人的手术情况.从24h动 态ECG上观察到术后与术前相比,O在24h内的 平均值除I例增加外,其余均有不同程度的降低.提 示24h动态ECG是评价术后病人QTc的有用工具. 分析卧式踏车运动试验过程中ECG的变化情况显 示.术前术后都做运动试验的两例病人,术前运动后 T波形态较之运动前有很大变化;而手术后运动后 T波形态较之运动前则很少发生变化;另外,术前运 动后QTo升高较多,而术后运动后QTo变化很小. 这些结果提示.术前LQTS病人受交感神经影响较 大,因为运动试验实际七是交感神经兴奋的过程;而 手术后I』)Ts病人较少受交感神经的影响,这从一 个侧面证明了切除交感神经的效果. S~,hwartz等总结报道的85例手术治疗L01s 的结果中,有2例患者术后发生慢性左眼充血,用局 部血管收缩药物后症状消失.另外,大部分患者术 后早期存在Homers综合征,但随后症状减轻或消 失与此类似.我们的4例患者中有l例术后有短 暂的左眼充血和Homers综台征.但随后逐渐减轻. 到出院时已几乎完全消失.说明采用胸腔镜手术可 最大限度地避免上述并发症.由于左颈,胸交感神 经切除术只切除了支配交感神经心支的主要部分, 阻断了交感兴奋传导的神经通路,并未阻断体液中 肾上腺素的影响,并且更重要的是.未能解决心肌的 膜离子通道异常这一病理生理学改变,故术后虽有 QTc缩短,但未必都能达到正常,因此我们建议病人 至少术后6个月内仍使用一阻断剂类药物. 术后跟踪随访5个月,4例病人中只有l例在 术后发生过两次时间短暂的晕厥,说明此种手术对 LQTS的有效性,当然.长期疗效还有待于今后更长 时问的跟踪观察以及更多手术病例的积累. (本研究卧或踏车运动试验检查部分在北京犬学第一医 院杨虎教授硬其同事的犬力{办助下完成.特此致谢) 参考文献 lSchwactzP】.P町1SG.NapolilarmCThelongQ'rs.vndror~bt:Zipes DP,JlJedsCardi~HlT1.y【:Fromcelltobe*lslde【M3rd editi~PhiId【:WBkComply.2O00597—615 2Vin~ntGM,张莉,崔长琮先天性长QT综合征的r间期不均一 性:诊断上的意义[J:巾华心律失常学杂志.20015(I):6 3~awskiI.sh帆J.Timoth?KWetal,Spectrum【~tationsinlongqr syr~tmme?K;qxe"rt.HERC,SCN5AKCNEImidKCNE2[J]a|- …tea0n.?102:I178 4~,Ioss,ad.z?I世mw.Ha]twJ.dE雎d帅(1[irritationsof3- h【mktherap~inc~genita]】QTsyndr~lJ]+Cimulati~l,2000. 10l:616 5S【}1wa毗PJ.LocatiEliM懈sAJ,dLeftcs~mpathe@de~m'u? ll堋inthetherapyof哪nL】qrx:Awo~ldde【仉 lJCi~ctdation,I991,84:503 6SchwattzH.ZiDDPAutonomicmu】alJl?1cardiacarrhvthnti~ht: ZipesDP,Jeds.CardiacekdH0【:F一【ltnbedside [M]3rdeditionPhil~ieiFlfia:WBSaum~CmTrpany,mOO300—314 7l,inC(:TelaranLaT[An}H?dasaificati~:Lmpanof differentpr~tumsfordif[emnlindicationsins~cmlxatheticsurgeq.,lJJ AJmChld(:m?l2001,90:? (2002—05—14收稿) (向晋涛编辑) 第十二届世界心脏起搏及电生理学会议 2003年2月19,22日香港 由国际.L-脏起搏与电生理会和香港心脏学会联合主办,并得到中国心脏起搏及电生理学会等世界卜八个心脏学会鼎 力支援.多名国际心脏专家协助的第十-届世界心脏起搏及电生理学会议定于 2003年2月19,22日在香港会议展览中心举 行会议期问将采取专家讲座,专 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 研讨,现场演示,论文讨论,主题演讲海报讨论等多种形式举行:现开始对如下 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 征 文:电生理,导管消融,心脏起搏,除颤,药理,杂交治疗,儿童心律失常,辅助性医疗人员证 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 课程,基因与基因治疗,心电图,12, 脏g'll眭检查及危险分层和置人性监测装置等:征文截止日期2002年9月【4日.欲知最新,最全会议相关信息可登陆? icpesc?]m查阅.也可发电子邮件至2003@iepesCOrn或致电话/传真:(852)27358118向大会秘书查诃. 国际心脏起搏与电生理协会 香港心脏学会