（一）、女性婚前医学检查
表
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(一)、女性婚前医学检查表 填写日期: 年 月 日 近期一寸
姓 名: 出生日期: 年 月 日 免冠正面
照片加盖 身份证号:
职 业: 文化程度: 民族 婚检专用章
户口所在地属 省 市 区(县) 街道(乡)
现 住 址: 邮 编:??????
工作单位: 联系电话:
对方姓名:
----------------------------以--下--由--医-生--填--写-------------------------------
编 号: 对方编号:
检查日期: 年 月 日
血缘关系:无 表 堂 其他
既往病史:无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系疾病 糖尿病 高血压 精神病 性病
癫痫 甲亢 先天疾患
手术史:无 有 其他:
现 病 史:无 有
月 经 史:初潮年龄 岁 经期、周期: / 量:多 中 少 痛经:无 轻 中 重 末次月经: 年 月 日
既往婚育史:无 有(丧偶，离异) 足月 次 早产 次 流产 次 子、女 人
与遗传有关的家族史:无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友病
糖尿病 其他
患者与本人关系
家族近亲婚配:无 有(父母 祖父母 外祖父母) 受检者签名 医师签名
体格检查
血压: / mmHg 特殊体态:无 有
精神状态:正常 异常 特殊面容:无 有
智力:正常 异常(常识、判断、记忆、计算) 皮肤毛发:正常 异常
五官:正常 异常 甲 状 腺:正常 异常
心:心率 次/分 心律 杂音:无 有
肺:正常 异常 肝: 未及 可及
四肢脊柱:正常 异常
其他:
检查医师签名:
第二性征:阴毛:正常 稀少 无
乳房:正常 异常
生 殖 器:肛查(常规): 外阴: 分泌物: 子宫: 附 件:
阴道检查(必要时):外阴: 阴道: 宫颈: 子宫:
附件:
其它
同意阴道检查，本人签字: 检查医师签名: 实验室及特殊检查
检 验 报 告 粘 贴 处
检查结果:未见异常:
异常情况:
疾病诊断:
医学意见:?未发现医学上不宜结婚的情形 ?建议暂缓结婚
?建议不宜生育 ? 建议不宜结婚
?建议采取医学
措施
《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施
，尊重受检者意愿 受检双方签名: /
婚前卫生咨询:
咨询指导结果:?接受指导意见
?不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担 受检双方签名: /
转诊医院: 转诊日期: 年 月 日
预约复诊日期: 年 月 日
出具《婚前医学检查证明》日期: 年 月 日 主检医师签名:
(二)、男性婚前医学检查表
填写日期: 年 月 日 近期一 寸
姓名: 出生日期: 年 月 日 免冠正面
身份证号:悙悙悙悙悙??????? 照片加盖
职业: 文化程度: 民族 婚检专用章
户口所在地属 省 市 区(县) 街道(乡) 现住址: 邮编:??????
工作单位: 联系电话:
对方姓名:
----------------------------以--下--由--医-生--填--写-------------------------------
编 号: 对方编号:
检查日期: 年 月 日
血缘关系:无 表 堂 其他
既往病史:无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系疾病 糖尿病 高血压 精神病 性病
癫痫 甲亢 腮腺炎 先天疾患
手术史:无 有 其他:
现 病 史:无 有
既往婚育史:无 有(丧偶，离异) 子、女 人 与遗传有关的家族史:无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友病
糖尿病 其他
患者与本人关系
家族近亲婚配: 无 有(父母 祖父母 外祖父母) 受检者签名 医师签名
体格检查
血压: / mmHg 特殊体态:无 有
精神状态:正常 异常 特殊面容:无 有 智力:正常 异常(常识、判断、记忆、计算) 皮肤毛发:正常 异常
五 官:正常 异常 甲 状 腺:正常 异常 心:心率 次/分 心律 杂音:无 有
肺:正常 异常 肝: 未及 可及
四肢脊柱:正常 异常
其他:
检查医师签名:
第二性征:喉结:有 无 阴毛:正常 稀少 无 生 殖 器:阴茎:正常 异常 包皮:正常 过长 包茎
睾丸:双侧扪及 体积(ml)左 右 未扪及:左 右 附睾:双侧正常 结节:左 右
精索静脉曲张: 无 有:部位 程度 其它
检查医师签名:
实验室及特殊检查
检 验 报 告 粘 贴 处
检查结果:未见异常:
异常情况:
疾病诊断:
医学意见:?未发现医学上不宜结婚的情形 ?建议暂缓结婚
?建议不宜生育 ?建议不宜结婚
?建议采取医学措施，尊重受检者意愿 受检双方签名: /
婚前卫生咨询:
咨询指导结果:?接受指导意见
?不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担 受检双方签名: /
转诊医院: 转诊日期: 年 月 日
预约复诊日期: 年 月 日
出具《婚前医学检查证明》日期: 年 月 日 主检医师签名:
浙公网安备 33021202002483