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内科完整病历范文.doc

内科完整病历范文

张张雅晴
2017-09-16 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《内科完整病历范文doc》,可适用于高中教育领域

内科完整病历范文入院病历姓名辛志强工作单位职业性别男住址上海市凤阳路号年龄岁入院日期:婚否已婚病史采取日期:籍贯山东平原县病史记录日期:民族汉病情陈述者本人主诉反复发作劳累后心悸、气急、浮肿年余加重月余。现病史患者于年至年间常宿营野外及经常发热、咽痛此后常感四肢大关节游走性酸痛但无红肿及活动障碍。年起发现晨起时双眼睑浮肿午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。年起于快步行走km后感胸闷、心悸休息片刻即能缓解。年后快步行走m即感心悸、气急同时易患“感冒”偶于咳嗽剧烈时痰中带血。年起多次发生夜间阵发性呼吸困难被迫坐起小时左右渐趋缓解无粉红色泡沫样痰仍坚持工作。年以后则经常夜间不能平卧只能高枕或端坐同时出现上腹部饱胀、食欲减退持续性下肢浮肿尿少活动后感心悸、气急不能坚持一般工作。年以后浮肿明显加重由小腿发展至腰部尿量明显减少每日,ml服利尿剂效果亦差腹胀回升重腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于年在外院诊断为“风湿性心脏病”年发现有“房颤”此后长期服用地高辛同时辅以利尿剂近来增用扩血管药物病情仍时轻时重并多次出现洋地黄过量情况。近月来一直服地高辛每日mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重夜间不能平卧阵发性心前区隐痛轻度咳嗽咯白色粘痰自觉无发热无咯血。今日入院治疗。过去史平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近年。系统回顾:无眼痛、视力障碍无耳流脓、耳痛、重听无经常鼻阻塞、流脓涕无牙痛史。呼吸系:年起经常咳嗽咯白色泡沫样痰每日,ml冬季加重偶发热时咯脓痰无胸痛、咯血史。循环系:除前述病史外年起发现血压增高,,kPa间歇服复降片等药治疗年后血压正常。消化系:无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。泌尿生殖系无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。血液系:无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。神经精神系:无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。运动系:无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。外伤及手术史:年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。中毒及药物过敏史:无。个人史出生于原籍。年入伍经常在野外宿营曾去过广州、福建、东北等地无血吸虫疫水接触史。年转业来上海工作已病休年。吸烟年每日支近年已少吸戒烟年。喜饮酒每日ml近年已少饮。岁结婚生育二女一男。妻健。家族史父母分别于、年病故死因不明四个姐姐及子女三人均健康无类似病史。体格检查一般情况体温脉搏min呼吸min血压kPa发育正常营养中等。神志清楚慢性病容斜坡卧位对答切题体检合作。皮肤无明显黄染无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。头部头颅:无畸形无压痛无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽无秃发。眼部:眉毛无脱落睫毛无倒生。双眼睑无浮肿眼球轻度突出运动自如。结膜轻度充血无水肿。巩膜轻度黄染角膜透明。两侧瞳孔等大同圆对光反应良好。耳部:耳部无畸形外耳道无溢脓乳突无压痛无耳垂纹听力粗测正常。鼻部:无鼻翼扇动通气畅鼻孔未见血痂鼻中隔无偏曲嗅觉无异常鼻窦无压痛。口腔:口唇轻度发绀、无疱疹中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红苔黄腻。伸舌居中舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡咽后壁轻度充血有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大无脓性分泌物。软腭运动对称悬雍垂居中。颈部柔软对称颈静脉怒张未见动脉异常搏动。气管居中甲状腺不肿大无结节、触痛未闻及血管杂音。胸部胸廓无畸形两侧对称运动正常肋弓角约o胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。肺脏视诊:呼吸运动两侧一致呼吸动度增强。触诊:两侧呼吸运动相等语颤一致无胸膜摩擦感。叩诊:呈清音肺下界位于肩胛下角线第肋间呼吸移动度cm。听诊:呼吸音粗糙未闻及异常呼吸音双肩胛下区可闻少许细湿罗音未闻胸膜摩擦音。心脏:视诊:心尖搏动位于左腋前线第肋间搏动范围弥散。心前区无隆起。触诊:心尖搏动位于左腋前线第肋间处与心前区均有抬举性冲动心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。叩诊:心浊音界向两侧扩大以向左下扩大为主大小如右表。锁骨中线距离中线cm。右(cm)肋间左(cm)听诊:心率min心律绝对不齐心音强弱不等心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙级吹风样杂音及局限性舒张中晚期级隆隆样杂音。主动脉瓣第二听诊区闻及级收缩中期喷射性杂音向颈部传导舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和级吹风样杂音不传导吸气时不增强。P=AP无亢进或分裂。无心包摩擦音。腹部视诊:腹膨隆两侧对称腹壁静脉显露腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动波及异常搏动。左侧腹股沟上方可见长cm斜形手术疤痕。触诊:腹柔软腹壁轻度水肿无压痛、反跳痛未触及包块。肝肋下cm剑突下cm质偏硬、边钝表面光滑有轻度压痛。脾肋下cm质中、边钝胆囊、肾未触及。肝颈回流征阳性腹围cm。叩诊:上腹呈鼓音肝浊音上界右锁骨中线第肋间肝区有轻度叩击痛。腹部有移动性浊音。听诊:肠鸣音存在不亢进未闻气过水声及血管杂音。外阴及肛门尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。睾丸及附睾正常无压痛。阴囊有水肿但无充血、皲裂。肛门无肛裂及外痔。脊柱及四肢脊柱呈生理弯曲各椎体无压痛。肋脊角无叩击痛。腰骶部有凹陷性浮肿。四肢无畸形下肢凹陷性浮肿无静脉曲张及溃疡无杵状指、趾。关节无红肿运动自如。有水冲脉、枪击音及毛细血管搏动。桡动脉、足背动脉搏动存在。神经系统肢体感觉正常运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性克尼格征阴性。检验及其他检查血像:红细胞×L,血红蛋白gL,白细胞计数×L,中性,淋巴,单核。X线:胸透示心影普遍增大肺内有明显淤血征象肺动脉圆锥突出右膈肌光整肋膈角锐利左膈肌被心影遮盖。心电图:快速心房颤动右室肥厚STT改变部分与洋地黄作用有关。小结患者男性岁起病缓慢病情进行性加重病程较长起病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史。年来主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状。并有慢性咳嗽、咯痰年痰白色泡沫样每日,ml左右。体检发现T心尖部有舒张期震颤,心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,两肺底闻及细湿罗音,且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。白细胞计数×L中性胸透见心影普遍增大以向左下增大为主伴有肺内淤血征象。心电图提示快速心房颤动右室肥厚。最后诊断()初步诊断同右(风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全主动脉瓣狭窄及关闭不全心房纤颤充血性心力衰竭心功能级(心源性肝硬化(慢性支气管炎感染加重(龋病病程记录病人于上午时入院。入院后胸闷、气急、不能平卧尿少全身浮肿心律不齐心率min经心电图检查为心房纤颤给予葡萄糖液ml加去乙酰毛花甙丙mg及呋喃苯胺酸(速尿)mg静注小时后排尿ml心率min自觉症状稍有改善。根据病史特点:起病缓慢病情进行性加重病程较长。起病前有反复发热、咽痛四肢大关节游走性疼痛史。年来主要表现为逐渐加重的心慌、气急、浮肿等症状。体检发现心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音心尖区伴有舒张期震颤故拟诊风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全主动脉瓣狭窄及关闭不全充血性心力衰竭。病人肝脾肿大、腹水、黄疸的原因根据心脏病年全心衰年反复发生浮肿而无肝炎、血吸虫病等病史故考虑为慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。病人心衰症状加重通常与感染、风湿活动、洋地黄用量不足或过量、电解质紊乱等因素有关。此次病人咳嗽、咯痰、低热、白细胞计数增高原有慢性咳嗽、咯痰史年说明有慢性支气管炎感染加重存在。同时病人长期应用地高辛mgd仍有心衰加重但无黄视、绿视、恶心、呕吐心电图除心房纤颤外无其他严重心律失常及传导阻滞现象故考虑为洋地黄用量不足。诊疗计划(查血沉、抗O及C反应蛋白、电解质、肝功能、HBsAg、AFP、血浆蛋白。(超声心动图、胸部正侧位吞钡X线摄片肝、脾超声检查。(治疗原则强心利尿抗感染慎用洋地黄慎防过量。护理应注意卧床休息低盐饮食观察心率、心律及尿量。马英陈长春今日上午牛主治医师查房认为根据病史及体征可诊断为联合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重可能与呼吸道感染加重及饮食钠盐限制不严格而加重心脏负担有关。关于治疗方面认为应卧床休息充分供氧控制钠盐补充钾盐加强抗感染应用青、链霉素。地高辛仍服用维持量mgd但患者心衰时间长心肌情况和肝功能均差尤其在与利尿剂合用时应密切注意观察警惕洋地黄过量。上述意见均已执行。今日下午病人情况略有好转呼吸较平稳心率,min浮肿减轻。(部分病程记录从略)阶段小结病人因风湿性联合瓣膜病、心衰、电源性肝硬化、慢性支气管炎感染加重入院入院后经青链霉素抗感染及强心、利尿等治疗周目前无咳嗽、咯痰、发热心悸、气急改善尚能平卧。体检:两肺底细湿罗音消失心律仍不齐心率min腰骶部及阴囊水肿消退下肢轻度凹陷性浮肿腹围缩小至cm。入院后超声心动图检查提示:左房、左室、右室及右室流出道扩大二尖瓣呈城墙样改变主动脉瓣开放振幅减低。肝功能检查总胆红素μmolL(mg),znTTU,γGTU,血浆总蛋白量gL,白蛋白gL,球蛋白gL,HBsAg阴性B型超声检查肝内未见占位性病变以上各项检查结果,支持上述诊断今后应继续卧床休息,严格限制钠盐,应用地高辛、利尿剂、注意观察心律、心率变化及尿量。马英陈长春交班记录患者男性岁因风湿性联合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支气管炎感染加重于年月日入院。入院时病人心悸、气急不能平卧尿少全身浮肿明显同时伴发热白细胞计数增高。经青、链霉素治疗周还应用了地高辛、利尿剂目前无发热气急、心悸改善尚能平卧。检查:双肺底细湿罗音消失心率min腰骶部及阴囊水肿消退双下肢轻度凹陷性浮肿。腹围由入院时cm缩小于cm。心电图仍为心房纤颤。治疗以卧床休息、限制钠盐、应用利尿剂及维持量地高辛为主注意观察心律、心率及尿量变化。因长期患病病人情绪低落思想悲观应注意安慰及生活照顾。马英陈长春接班记录患者因风湿性联合瓣膜病、心衰、心源性肝硬化慢性支气管炎感染加重入院。入院后经青、链霉素抗感染及地高辛、利尿药治疗感染控制心衰基本纠正。目前病人无发热无咳嗽、咯痰心悸、气急改善尚不能平卧。体格:巩膜轻度黄染两肺呼吸音粗糙未闻罗音心界向两侧扩大心尖部可触及舒张期震颤心律绝对不齐心率min心尖区及全收缩期级吹风样杂音及舒张期杂音主动脉区闻及全收缩期级喷射性杂音及舒张期吹风样杂音P无分裂、亢进。腹部平坦未触及包块无压痛肝肋下cm剑突下cm质偏硬边钝表面光滑、无结节无压痛。脾肋下cm质中、边钝腹部移动性浊音阳性。双下肢轻度凹陷性浮肿腰骶部及阴囊无水肿。治疗仍以地高辛mgd维持,辅以利尿剂,注意卧床休息、限制钠盐。有低蛋白症存在考虑酌给蛋白制剂。病人现有悲观情绪对治疗丧失信心须耐心解释给予安慰。周光伟吴亚程出院记录患者辛志刚男性岁因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿年余加重月余于入院病情改善出院共住院天。病人入院时心悸、气急不能平卧尿少全身浮肿明显同时伴有发热白细胞增高。入院后给青、链霉素治疗周同时用强心、利尿等药物辅以支持治疗感染已控制心衰基本纠正。目前病人无发热无咳嗽、咯痰心悸、气急改善已能平卧双肺底细湿罗音消失心率min心律绝对不齐。肝肋下cm质偏硬。脾肋下cm质中边钝。腰骶部及阴囊水肿消退双下肢有轻度凹陷性浮肿腹围缩小至cm。出院诊断风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全、主动脉瓣狭窄及关闭不全心房纤颤充血性心力衰竭心功能级心源性肝硬化失代偿期慢性支气管炎感染加重龋病。出院时嘱咐继续服维持量地高辛mgd及间歇服利尿剂。防止呼吸道感染注意休息、防寒严格限制钠盐摄入。周光伟吴亚程

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