广州市资助困难人员参加社会医疗保险零星报销登记
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
参保人性别 年龄 家庭电话 姓名 身份证联系手机 号码 户籍地
址
现居住
地
如非病人申请,请代理人填写如下部分 如非病人申请,请代理人填写如下部分
代理人姓名: 身份证号码:
代理人与病人关系: 联系电话:
?户口簿
?最低生活保障对象 ?身份证
?低收入困难家庭人员 ?最低生活保障证
?城镇“三无”人员 ?低收入困难家庭证
?农村五保供养对象 ?五保供养证 证 ?孤儿 ?中华人民共和国残疾人证 人员 明 ?持证1-4级残疾人 ?政府供养人员证明 类型 资 ?社会福利机构收容的政府供养人员 ?享受抚恤补助有关证明 料 ?享受抚恤补助的优抚对象 ?因公牺牲或病故人民警察的遗
?因公牺牲或病故人民警察的遗属 属证明
?持证计划生育特殊困难家庭成员 ?计划生育家庭特殊扶助
制度
关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载
扶
?非本市困难大中专学生 助证或广东省计划生育服务证
?其他
本年度日期 参保类别 个人缴纳费用 资助金额 已参加
社会医 疗保险
情况
帐户信开户名 开户银行 账号 息
申请
理由
-1-
申请人签名: 年 月 日
街(镇)
民政
部门
意见
经办人签名: 负责人签名:
年 月 日 年 月 日(盖公章)
区民政 局意见
经办人签名: 负责人签名:
年 月 日 年 月 日(盖公章)
填表说明:
1(本表可在各区民政局、各街道办事处、镇政府、社区居民委员会或村民委员会领取,或上网下载(网址:http//www.gzmz.gov.cn);
2(申请人需填写本审批表一式一份,经区民政局审批同意后,由区民政局留存;
3(“?”表示可供选择项,请在您所要选择的项前打“?”。
广州市民政局印制
-2-
-3-