膝关节的解剖结构与常用手术入路（二）

膝关节的解剖结构与常用手术入路（二） 膝关节的解剖结构与常用手术入路(二) ? 314.堇盘查(电子版)2oo7年12月第1卷第5期ChinJJointSurg(ElectronicVersion),December2007,Vol,1,No,5 膝关节的解剖结构与常用手术人路(二) 郑和平徐达传 膝关节后侧手术入路 一 ,适应证 膝关节后侧人路主要用于显露胭窝部血管神经等结构: 如:胭窝部血管神经损伤探查与修复术;膝关节反屈畸形关 节囊固定术;后交叉韧带重建术;Baker’s囊肿切除术;膝关 节腔后方游离体摘除术;胭绳肌腱延长术等. 二,优缺点 优点:可显露膝关节后部包括神经血管在内的所有结 构. 缺点:此人路无神经界面,直接通过神经,血管,手术时 的最大困难是如何保护好动脉和神经. 三,手术步骤(图8A—G) 1,以胭窝为中心,做一长的”s”形切口,其近段起自半 腱肌,半膜肌的肌腱处,远行达屈曲皱纹横过胭窝,再转向下 止于腓肠肌外侧头处,若探查腓总神经,切121可延伸至腓骨 头的前下方. 2.翻开皮肤及浅筋膜.显露腓肠外侧皮神经及其营养 血管,腓总神经和胭筋膜.此处可遇到小隐静脉进入胭静脉 的部位(此标本未显现),必要时可结扎. 3.切除胭筋膜,显露腓肠肌内,外侧头和腓肠内侧皮神 经,此神经位于腓肠肌两头之间,可追踪到胫神经的起始. 4.外拉腓肠肌外侧头,小心牵拉胫神经,显露腓肠肌 内,外侧头肌支. 5.显露胭静脉和胭动脉,它们位于胫神经的前方和内 侧. 6.轻轻牵拉胭动静脉.找出并追寻膝上外侧动脉和膝 上内侧动脉,两者通过两侧胭绳肌下方,恰在腓肠肌起始的 近侧.进一步显露膝中动脉和胭斜韧带. 7.膝伸展时,打开关节囊后部,并在膝稍屈曲时进行探 查,显露股骨髁. 四,手术显露要点 1.切口应以屈曲皱纹为中心 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 ,以免人路偏移至远 端或近端.”s”型切口拐弯移行处应成钝角,以防皮肤坏死. 2.小隐静脉若妨碍手术野,可将其结扎切断,一般无明 显并发症出现. 3.腓肠内侧皮神经(图9)位于胭筋膜深面,走行于小隐 静脉的外侧,切开胭筋膜时易损伤.损伤后通常危害不大,可 导致小腿后下部麻木,有时会形成一疼痛性神经瘤.此神经 一 旦定位,胭窝各结构ePfl~精确地和安全地进行解剖. 作者单位:350001南京军区福州总医院军区骨科研究所 ? 讲座? 4.胫神经由坐骨神经发出经胭窝上角垂直下行至胭窝 下角,沿途虽发出多条分支,但向外仅发出唯一的分支支配 腓肠肌外侧头(图10),所以通常将胫神经向内牵拉,以保护 其它分支,必须小心,勿过度牵拉支配腓肠肌外侧头的神经. 5,若需进入膝关节囊后部,可结扎1支或多支胭动脉发 出的膝关节支.可安全地做更多暴露. 6,在显露过程中,人路若偏向内侧或外侧时,易将胭绳 肌肌腱与胫神经或腓总神经混淆,一般情况下易掌握,有肌 肉相连为肌腱,有分支分出的为神经.然而,当半腱肌肌腱 在此人路内无肌肉纤维,胫神经发出的分支平面较高时就比 较麻烦,辨别主要方法是向近端或远端追踪人路中的纵行结 构直至确认其性质. 膝关节外侧手术入路 一 ,适应证 用于外侧副韧带重建,开放松解髌骨外侧,髂胫束手术 或腓总神经探查术;外侧半月板完全或次全切除术;膝关节 腔外侧游离体摘除术;膝关节腔外侧异物取出术. 二,优缺点 优点:此人路可选在前方或后方,并能向远端或近端延长. 缺点:应用此人路做膝关节外侧手术无明显缺点,1个直 切口就能很好完成.如果开放修复外侧半月板可弧形切开, 因纵形切开需充分延长才能很好地显露,所以平行于关节线 的切口较为合适. 三,手术步骤(图11A—F) 1.膝稍屈曲.弧形切口.起自股骨外侧髁近端,沿股 二头肌和腓骨头前缘,终于胫骨粗隆平面. 2.翻开皮肤及皮下组织,显露前方的髂胫束和后方的 股二头肌(股二头肌向下止于腓骨头). 3.切除髂胫束后纤维和股二头肌腱浅层.清晰显露出 股二头肌,腓侧副韧带,位于关节线上的外侧半月板,位于股 二头肌腱和腓侧副韧带之间的胭肌肌腱和膝上外侧动脉. 4.切断部分髂胫束并翻向前,进一步显示上述结构. 5.膝进一步屈曲,切除膝关节囊,可清晰地显露胭肌 腱,股骨外侧髁,胫骨外侧髁,外侧半月板和腓肠肌外侧头. 四,手术显露要点 1.外侧副韧带在膝关节屈曲时为前后方向走行,伸膝 时则以直角转向后方走行,而不是平行于髂胫束的肌纤维, 这是对其进行辨别的关键. 2.腓总神经一般在股二头肌腱后方走行,在腓骨头下 方绕过腓骨颈,然而当腓总神经经过胭窝后外侧角时直接与 中华关节外科杂志(电子版)2007年l2月第1卷第5期ChinJJointSurg(ElectronicVersion),December,!1.!!!.?315? 股二头肌肌腱相贴,有时很难根据颜色与张力将其与肌腱相 辨别.因此应从肌腱前方进入,在靠近膝部与股二头肌处分 开,以辨认此神经并将其保护. 3.膝下外侧动脉围绕胫骨上端走行,毗邻于外侧半月 板边缘与滑膜的附着部,切离外侧半月板边缘时,若切向滑 膜部分,则会伤及该血管,引起出血. 4.膝关节在内收应力的作用下,外侧关节间隙开大,借 助于交腿位,可使膝关节处于自发性内收应力的作用之中. 屈曲膝关节利于显露关节后部. 膝关节内侧手术入路 一 ,适应证 用于胫侧副韧带重建与开放修复内侧半月板.人路的 上部可用于逆行穿人Ender钉.上部内侧可用于内侧胭绳 肌的延长与松解或抵达神经血管结构,也可用于游离体摘 除,良性滑膜瘤切除,内侧半月板或其后角切除等. 二,优缺点 优点:根据手术需要可随意向前或向后改变切口位置, 并向远端延长. 缺点:人路的前部显露有限.无法同时显露内侧与前 部,如需同时显露,最好加用前正中切口或内侧平行切口. 三,手术步骤(图12A,E) 1.膝屈曲45.一90.,切口起自收肌结节上后方,沿胫侧 副韧带前缘向远侧,终于关节线远侧胫骨结节平面. 2.翻开皮肤及浅筋膜,显露隐神经髌下支和大隐静脉 属支. 3.切除深筋膜,保留隐神经髌下支,显露前方的髌内侧 支持带和后方的缝匠肌. 4.切除隐神经髌下支.缝匠肌稍后移,显露抵于收肌结 节的大收肌止腱和深面的胫侧副韧带.前上方为股内侧肌. 将股内侧肌牵向前,进一步显露膝关节囊和胫侧副韧带. 5.切除膝关节囊,保留胫侧副韧带.可见胫侧副韧带 的垂直部,后上斜部和后下斜部.显露股骨髁和内侧半月 板.如需更多暴露,可从股骨髁切下一部或全部胫侧副韧 带.此时,膝可外翻并屈曲,以便切除整个内侧半月板. 四,手术显露要点 1.隐神经的髌下支有可能受损,当骸下支在隐神经的 发出部位靠近近端时,更容易受到损伤.如果髌下支正好在 切口的正中,可能需要牺牲它才能完成显露.将它的残端埋 人脂肪中,以防发生神经瘤. 2.辨清胫侧副韧带的关键是仔细观察从内收肌结节向 下至胫骨近端方向走行的关节囊增厚部分,这些增厚的部分 实际上就是该韧带(不象腓侧副韧带界限明显). 3.辨清内侧胭绳肌肌腱的关键在于屈曲膝关节时,肌 腱离开股骨,从而易于发现.屈膝也使位于半腱肌外侧的腓 肠肌内侧头的辨别更为容易. 4.寻找隐神经的关键是缝匠肌,该神经在穿过该肌或 经过其后方浅出. 5.膝下内侧动脉围绕胫骨上端走行,从膝关节囊后部 分离腓肠肌内侧头时,容易伤及此动脉.膝下内侧动脉损伤 时往往不易发现,只是在松止血带关闭切口时才引起注易. (本文图8—12见光盘) (收稿日期:2007-07-28) 本刊举办”诺华扶他林杯”征文活动启事 ? 读者?作者?编者? 为了让广大临床医疗工作者,科学研究者对关节外科的诊疗,科研等有进一步的认识和提高,也为了提高广大作者给本 刊投稿的积极性,本刊拟于2008年上半年举办”2008年度诺华扶他林杯征文活动”,征文要求如下: 1.征文主题:(1)2008年2月刊股骨头坏死 (2)2008年4月刊髋关节周围骨折(髋臼骨折为主) (3)2008年6月刊髋关节微创置换术与 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面置换 (4)骨关节疾病防治 (5)骨关节药物治疗循证医告(论着格式) 2.征文栏目:临床论着,基础论着,新技术与新方法,综述等. 3.参评作品必须是原创作品,不接受转载或者曾经在其他渠道发表的作品. 4.征文的格式,要求参照《中华关节外科杂志(电子版)》的稿约要求. 本刊在参与征文活动的来稿中每期选登符合当期主题的3篇文章,免收作者的稿件处理费,审稿费,版面费并支付第1作 者稿费. 本刊于2009年1月底前由活动主办单位按相关行业标准在已发表的9篇论文中评选3篇优秀论文,给第1作者发证书 和赠送2009年全年本刊作为奖励. 欢迎广大作者,读者和骨,关节专科学者,同行踊跃投稿. (本刊编辑部)