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口服类药品不良反应例表口服外用类药品不良反应报告表 首次报告□        跟踪报告□                                              编码:                                报告类型:新的□  严重□  一般□      报告单位类别:医疗机构□  经营企业□  生产企业□  个人□  其他□     患者姓名: 性别:男□女□ 出生日期: 年 月 日 或年龄: 民族: 体重(kg): 联系方式:...

口服类药品不良反应例表
口服外用类药品不良反应报告表 首次报告□        跟踪报告□                                              编码:                                报告类型:新的□  严重□  一般□      报告单位类别:医疗机构□  经营企业□  生产企业□  个人□  其他□     患者姓名: 性别:男□女□ 出生日期: 年 月 日 或年龄: 民族: 体重(kg): 联系方式: 原患疾病: 医院名称: 病历号/门诊号: 既往药品不良反应/事件:有□ 无□ 不详□ 家族药品不良反 应/事件:有□ 无□ 不详□ 相关重要信息: 吸烟史□ 饮酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□ 其他□ 药品 批准文号 通用名称 (含剂型) 生产厂家 生产批号 用法用量 (次剂量、途径、日次数) 用药起止时间 用药原因 怀疑药品           月 日 月 日             月 日 月 日             月 日 月 日   并用药 品           月 日 月 日             月 日 月 日             月 日 月 日   不良反应/事件名称: 不良反应/事件发生时间: 年  月  日 不良反应/事件过程描述(包括症状、生命体征、临床检验等)及处理情况(可附页): 患者因 病来我院(门诊、诊断为药物不良反应,遵医嘱给予 等治疗,约 (天、小时、分钟)后,症状 (逐渐有所好转□、无明显好转□或进一步加重□)。此后(未再继续使用该药□、继续使用该药□)。 不良反应/事件的结果:痊愈□ 好转□ 未好转□ 不详□ 有后遗症□ 表现: 死亡□ 直接死因: 死亡时间: 年 月 日 停药或减量后,反应/事件是否消失或减轻? 是□ 否□ 不明□ 未停药或未减量□ 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件? 是□ 否□ 不明□ 未再使用□ 对原患疾病的影响: 不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 导致死亡□ 关联性评价 报告人评价: 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□  无法评价□  签名: 报告单位评价: 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□  无法评价□  签名: 报告人信息 联系电话: 职业:医生□  药师□  护士□ 其他□ 电子邮箱: 科室: 签名: 报告单位信息 单位名称:     联系人: 电话:   报告日期:  年 月 日 生产企业请 填写信息来源 医疗机构□ 经营企业□ 个人□ 文献报道□ 上市后研究□ 其他□ 备 注                                        
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分类:医药卫生
上传时间:2018-12-03
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