口服外用类药品不良反应报告表
首次报告□ 跟踪报告□ 编码:
报告类型:新的□ 严重□ 一般□ 报告单位类别:医疗机构□ 经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其他□
患者姓名:
性别:男□女□
出生日期: 年 月 日
或年龄:
民族:
体重(kg):
联系方式:
原患疾病:
医院名称:
病历号/门诊号:
既往药品不良反应/事件:有□ 无□ 不详□
家族药品不良反
应/事件:有□ 无□ 不详□
相关重要信息: 吸烟史□ 饮酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□ 其他□
药品
批准文号
通用名称
(含剂型)
生产厂家
生产批号
用法用量
(次剂量、途径、日次数)
用药起止时间
用药原因
怀疑药品
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
并用药
品
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
不良反应/事件名称:
不良反应/事件发生时间: 年 月 日
不良反应/事件过程描述(包括症状、生命体征、临床检验等)及处理情况(可附页):
患者因 病来我院(门诊、诊断为药物不良反应,遵医嘱给予
等治疗,约 (天、小时、分钟)后,症状
(逐渐有所好转□、无明显好转□或进一步加重□)。此后(未再继续使用该药□、继续使用该药□)。
不良反应/事件的结果:痊愈□ 好转□ 未好转□ 不详□ 有后遗症□ 表现:
死亡□ 直接死因: 死亡时间: 年 月 日
停药或减量后,反应/事件是否消失或减轻? 是□ 否□ 不明□ 未停药或未减量□
再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件? 是□ 否□ 不明□ 未再使用□
对原患疾病的影响: 不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 导致死亡□
关联性评价
报告人评价: 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名:
报告单位评价: 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名:
报告人信息
联系电话:
职业:医生□ 药师□ 护士□ 其他□
电子邮箱: 科室:
签名:
报告单位信息
单位名称:
联系人:
电话:
报告日期: 年 月 日
生产企业请
填写信息来源
医疗机构□ 经营企业□ 个人□ 文献报道□ 上市后研究□ 其他□
备 注
本文档为【口服类药品不良反应例表】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑,
图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
该文档来自用户分享,如有侵权行为请发邮件ishare@vip.sina.com联系网站客服,我们会及时删除。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。
本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。
网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。