现代医院管理学概论

现代医院管理学概论 第一章 医院管理概述 第一节 管理概述 医院管理概念 医院管理学研究对象、内容、方法，医院管理学的历史发展 管理学是一门系统研究和阐明管理活动基本规律的科学。由于管理领域的不同，因而人们研究管理内容的侧重点也各不相同，在此基础上形成了管理学在这些领域的分支学科，医院管理学就是其中之一。 组织为什么需要管理--原因是:资源的有限性和人们追求目标的多样性之间的矛盾 组织资源:人、财、物、信息、时间。 美国的邓恩和布兹特里斯信用分析公司多年来对破产企业进行了大量的调查。结果表明，在破产企业中，几乎有90%是由于管理不善所致。 中国企业面临许多困难。调查显示，80%以上的亏损企业是由于管理不善所致。作为发展中国家，资源短缺将是一种长期的经济现象。管理是将有限的资源进行合理配置的要求。作为发展中国家，科技落后是阻碍生产力发展的重要因素之一，只有通过有效的管理，才能使科学技术转化为生产力。高度专业化的社会分工是现代国家和企业建立的基础 。协调好各方面的关系，要靠有效的管理。有效的管理是社会发展和任何组织实现预期目标的要求。工作质量、服务质量和生活质量的提高，都有赖于管理水平的日渐提高。 管理的基本概念 管理是一定组织的管理者依据一定的方针、政策和法规，通过科学预测而制定组织目标，并运用计划、组织、决策、协调、控制等职能，对人、财、物、信息、时间等资源进行优化组合，充分利用，争取最大效益，以实现组织目标的活动过程。 简而言之管理是实现目标的手段。 当然，从不同的侧面有人还可以作不同的解释，如管理就是决策等等。 管理是指一定组织中的管理者通过协调他人的活动，以充分利用各种资源，从而实现组织目标的一系列社会活动过程。 1、管理的主要目的是实现组织的目标。 2、管理活动的核心是组织，管理工作的重点是决策，即提出组织目标，并据此决定人们的工作。 3、管理的基本对象是人。 4、管理的实施是通过计划、组织、指挥、协调、控制这些管理的基本活动进行的。 管理的对象和内容 包括5大要素: 1、人:用人育人，活动之源 2、财:理财、敛财，经济基础 3、物:物尽其用，杜绝浪费 4、时间:速度和效率的标尺 5、信息:信息是资源，科学决策的根据 管理的职能和过程 包括5大方面: 1、计划:优选了的行动 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 、目标、途径 2、组织:层次分明，配合默契 3、决策:调查研究、科学评估，解决问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 4、协调:内部团结，外部和谐，整体功能提升 5、控制:控制标准，执行情况，纠正偏差 管理的基本特征 (一)管理是一种社会现象或文化现象(二)管理的“载体”就是“组织” (三)管理的核心是处理各种人际关系(四)管理的科学性和艺术性 管理理论的形成与发展 (一)科学管理理论(二)组织管理理论 (三)行为管理理论(四)数量管理理论 (五)系统管理理论(六)权变管理理论 (一)科学管理理论 泰罗的科学管理理论 泰罗的工作背景 长期的基层工作经历 泰罗的主要工作: 搬运生铁实验 铁锹实验 泰罗制的基本内容 工作定额。时间和动作研究标准化。操作方法，工具、机器和材料，作业环境 能力与工作相适应 差别计件工资制 计划职能与执行职能相分离 对泰罗制的评价 主要贡献 ? 将管理确立为科学 ? 将科学的方法应用到管理上 主要缺陷 ? 将人看成是赚钱的机器(“经济人”) ? 仅重视技术的因素，不重视人群社会的因素 ? 侧重于生产一线上的管理 其他人的贡献 吉尔布雷斯夫妇的动作研究 (1)通过拍摄相片来记录工人的操作动作 (2)分析哪些动作是合理的、应该保留的，哪些工作是多余的、可以省掉的，哪些动作需要加快速度，哪些动作应该改变次序 (3)制订标准的操作程序。 甘特 甘特图 计件奖励工资制 (二)组织管理理论 法约尔的组织管理理论 企业经营的六职能 技术 商业 财务 安全 会计 管理 管理的五要素 计划 组织 指挥 协调 控制 主要贡献 局限性 管理原则缺乏弹性 马克斯•韦伯的科层组织理论 理想的科层组织:高度结构化的、正式的、非人格化的理想行政组织体系 科层组织的优点 连续性 明确性 合理性 合法性 科层组织的特点 (1)任何机构组织都有明确的目标 (2)组织目标的实现必须实行劳动分工 (3)按层级体系形成一个指挥链 (4)人员间是一种非人格化的关系 (5)每个职位人员的挑选必须通过正式考试或者训练和教育而获得的技术资格 (6)管理人员实行委任制 (7)管理人员不是他所管辖的那个企业的所有者 (8)管理人员是领取固定薪金的“专职的”公职人员;有明文规定的升迁制度，按年资和工作成绩综合考虑决定升迁与否 (9)管理人员必须严格遵守组织中的法规和纪律 (三)、行为管理理论 1梅奥及其领导的霍桑试验 2人际关系学说 1).工人是社会人，而不是经济人 2).企业中存在着非正式组织 3).生产率主要取决于工人的工作态度以及他和周围人的关系 3主要行为科学理论 1)马斯洛的需要层次论 2)麦格雷戈的X、Y理论 3)赫茨伯格的双因素理论 4)弗鲁姆的期望理论 (四)、数量管理理论 以现代自然科学和技术科学的最新成果为手段，运用数学模型，对管理领域中的人、财、物和信息资源进行系统的定量分析，并作出最优规划和决策的理论。 代表人物:西蒙 (五)、系统管理理论 组织是一个系统，是由相互联系、相互依存的要素构成的 系统在一定的环境下生存，与环境进行物质、能量和信息的交换。 运用系统观点来考察管理的基本职能，可以提高组织的整体效率，使管理人员不至于只重视某些与自己有关的特殊职能而忽视了大目标，也不至于忽视自己在组织中的地位和作用。 代表人物:巴纳德 (六)、权变管理理论 环境变量与管理变量之间的函数关系就是权变关系 环境可分为外部环境和内部环境 管理变量指的是各种管理观念和技术。 代表人物:菲德勒 第二节 医院概述 医疗是人类生活的基本需要之一。医疗卫生工作关系到人的生老病死，涉及到千家万户和民族的繁荣昌盛。医疗卫生事业是向社会提供医疗保健服务的非物质资料生产部门。 医院是整个卫生工作的重要组成部分(90%的医务人员在医院)，具有举足轻重的作用。 一、医院的含义 医院是以诊疗疾病、照护病人为主要目的的医疗机构。 具体说，医院是运用医学科学理论和技术，为病人或特定人群提供疾病诊治、预防、保健、康复等服务的场所，备有一定数量的病床、医务人员和必要的设备，通过医务人员的集体协作，以达到对住院或门诊病人实施诊疗护理与防病工作的医疗事业机构。 根据这个定义，医院的构成条件如下: 1、医院应有正式病房和一定数量的病床设施，应有能力对住院病人提供合格与合理的 诊疗、护理和基本生活服务。病房+门诊 2、应有基本的医疗设备，至少应设立药剂、检验、放射、手术及消毒供应等以及诊疗部门。设备+医技诊疗部门 3、应有相应的、系统的人员编配，包括卫生技术人员、行政后勤人员等，各类人员分工协作，以构成医院整体医疗功能。人员编制=系统功能 4、医院应具备基本的医疗、休养环境及卫生学管理设施，同时，也应有相应的工作制度与规章制度。包括组织制度、人事制度、医院医疗质量 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 等。基本设施+制度 二、医院的性质 1、公益性 以治病救人为宗旨，以非营利性为主体。 各国由于经济实力差别，福利性有差别。 2、生产性 劳动者、劳动工具、劳动对象?无形产品 保障人民健康，保护生产力的作用 3、经营性 医疗活动受商品经济价值规律制约 国情自身调节，等价交换 三、医院的功能 1、医疗 医院的主要功能和中心任务。以医疗和护理为主体，分门诊、急诊、住院、康复医疗等。 2、教育与科研 教育培训医务等人员;开展科学研究。 3、社区活动 预防保健工作。指导基层、计生技术、体检等。医疗、预防、保健、康复、教育、科研 四、医院工作特点与方针 (一)医院工作特点 1、以病人为中心，一切为了病人 质量是核心，技术是关键，服务是基础 2、科学性和技术性:3、整体性与协作性:4、风险性与规范性: 5、时效性与连续性 6、社会性与群众性 (二)医院工作方针 1、全心全意为人民服务，最大限度满足社会医疗需求，保障人民健康;2、以医疗工作为中心;“病人第一，服务第一，质量第一，信誉第一”3、依靠科技进步，发挥卫技人员作用;4、扩大预防，指导基层，城乡协作;5、做好中西医结合工作;6、加强经营管理，勤俭办院。 五、医院分类 1、医疗技术水平和服务层次 一级医院、二级医院、三级医院 一级医院主要是农村乡、镇卫生院，城市街道卫生院，地市级的区医院和相当规模的工矿、企事业单位的职工医院，它们是直接为社区提供医疗、预防、保健、康复综合服务的基层医院，位于三级医疗网的底部。 二级医院主要是指各地一般市及县医院以及省、直辖市的区级医院，是跨几个社区提供卫生服务的地区性医院和地区性医疗预防技术的中心，是三级网的主要层次。 三级医院主要指中央、省、市直属的城市大医院及医学院校的附属医院，它们是医疗、科研、教学的技术中心，位于三级网的顶部。 2、运行目标 营利性医院、非营利性医院 非营利性和营利性医疗机构按机构整体划分。划分的主要依据是医疗机构的经营目的、服务任务，以及执行不同的财政、税收、价格政策和财务会计制度。 营利性医院与非营利性医院的主要区别在于所获利润的分配和使用。 非营利性医疗机构是指为社会公众利益服务而设立和运营的医疗机构，不以营利为目的，其收入用于弥补医疗服务成本，实际运营中的收支结余只能用于自身的发展，如改善医疗条件、引进技术、开展新的医疗服务项目等。 营利性医疗机构是指医疗服务所得收益可用于投资者经济回报的医疗机构。政府不举办营利性医疗机构。 3、产权属性 全民所有制医院、集体所有制医院、股份制医院、私立医院 4、收治范围 综合医院、专科医院 5、区域 城市医院、农村医院 六、医院的历史发展 1、古代医院(公元前7世纪至18世纪末叶) 宫廷医疗机构(如太医署)、寺院医疗组织(如寺庙、教会医院)、军事医疗组织(如兵站医院)、社会慈善、救济机构(福田坊、安济坊局)、临时机构，不是社会医疗主要形式，且设施简陋、条件较差、靠医生个人经验 2、近代医院 城市医院急剧增加与普及，多学科专业协作化发展,组织结构不断完善 (1)初期形成时期(18世纪末至19世纪中叶) 与基督教关系密切，城市医院迅速增加，不平衡、手段不完整、系统不完整 (2)近代医院正规化时期(19世纪中叶至20世纪60年代) 医学科学技术的发展、社会经济文化变化，分科化、正规化/制度化、普及化 3、现代医院(20世纪70年代以来) 医技发展与医学模式改变，现代医院的主要表现:技术现代化、专业综合化、高效率与中心化、管理现代化、功能多样化 现代医院发展趋势:1、广泛应用现代科学技术的新成就，2、专科化与综合化结合，3、硬件设备现代化，4、功能复合化，5、管理科学化、系统化、信息化，6、重视人才建设，大力培养专业队伍，7、社会化程度增高、市场化进程加快。 第三节 医院管理概述 一、医院管理 (一)含义 医院管理(Hospital administration)是指按照医院工作的规律，运用管理理论和方法，对人、财、物、信息、时间等资源，进行计划、组织、协调、控制，充分发挥整体运行功能，以取得最佳综合效益的管理活动过程。 (二)任务与职能 1、任务 一方面要为顾客提供优质的医疗服务，另一方面要为股东、投资方获取利润。 (1)处理医院与社会的关系 (2)处理医院内部各系统的关系 (3)处理医院与顾客的关系 2、职能 从医院管理过程的角度考虑，其职能有: (1)掌握信息 (2)制定计划 (3)组织实施 (4)指挥协调 (5)控制提高 (三)医院管理的发展趋势 1、管理职能分离化 2、管理方法自动化 3、管理手段法制化 4、管理人员职业化 5、规划决策社区化 (四)现代医院管理意识 1、系统观念 2、市场观念 3、竞争观念 4、改革观念 5、服务观念 6、风险观念 (五)方法 系统分析方法、预测技术、决策方法、规划方法、目标管理、管理控制方法、社会心理分析方法、信息管理方法 二、医院管理学 (一)含义 医院管理学是研究医院管理现象及其规律性的科学。它既与医学科学相联系，又与其它自然科学和社会科学相联系，是管理科学的一个分支学科，既是一门应用科学，又是一门边缘科学。 (二)研究内容与学科体系 医院管理学的研究对象主要是医院系统及其各个层次的管理现象和规律同时也要研 究医院系统在社会大系统中的地位、作用和制约条件。 每个时期，医院管理学都有侧重研究的内容 医院管理学学科体系 (三)医院管理学的形成 医院的科学管理始于20世纪初，而医院管理学科体系的建立是在20世纪30年代左右。 19世纪欧美国家担当医院管理任务的人，大多是慈善团体理事会的干事，具体工作是总护士长协助完成，公立医院任命在职医师为医监或医务长，在干事的协助下管理医院。 20世纪以来，随着社会经济和科学技术的迅猛发展，医院规模日趋扩大，结构日趋复杂，医学技术和医疗活动不断得到扩充与进步。与此同时，影响医院行为和发展的外部因素也逐渐增多，需求产生了管理学科。1910年美国学者豪兰(Howland)等提出医院管理是一门独立的科学。1917年美国外科协会就开展了医院标准化运动。 1935年麦克依陈(MacEchen)出版了《医院组织和管理》。第二次大战以后，许多美国大学设立了医院管理课程。日本厚生省于1949年成立了“医院管理研修所”，1961年改为“医院管理研究所”，1964年开始建立医院管理专修科，对医科大学生进行为期一年的管理专业教育，许多医科大学也设立了医院管理课程，培养医院管理人员。 (四)我国医院管理学的发展 建国初期，采用前苏联的管理体制和方法，1952年，中华医学会成立了医院行政管理研究会。1957年卫生部召开了第一次全国医院工作会议并颁布了《综合医院工作制度》和《医院工作人员职责》。 十一届三中全会以，卫生部在全面总结建国以来医院管理工作经验的基础上，修改制定了《全国医院工作条例》，修订颁布了《医院工作制度及各级人员职责》等文件。 在学术方面，1980年11月中华医学会在北京召开了第一届全国医院管理学术会议，并成立了中华医学会医院管理学会。1991年，成立了卫生部医院管理研究所。 教育培训方面，从1982年开始，上海、北京、同济、西安、安徽、华西、哈尔滨、大连等医学高等院校，相继成立了卫生管理系，系统地进行管理人才的培训。 第二章 医院组织管理 医院的组织管理是医院工作的重要组成部分，是完成医院任务，发挥医院整体功能的保证。 第一节 医院组织管理概述 什么是组织, 组织(organization)将某些人员(people)有系统地安排在一起,以达到某些特定的目标(purpose)。 组织是指为了实现既定目标，按照一定规则、程序而设置的多层次多岗位及其相应人员配备和权责隶属关系的权责角色结构。 组织的三个共性特征 组织必备的三个共同的特征: 1. 每一个组织都有一个明确的目的，这个目的一般是以一个或一组目标(purpose)来表示的。 目标是组织存在前提 2. 每一个组织都是由人组成的。(人的聚合group) 3. 每一个组织都形成一种系统性的结构，用以规范和限制成员的行为。 组织需要有不同层次的权责制度。 1、医院组织 含义:医院组织是为实现医院目标，以一定结构形式，将编制的人员群体进行有机组合，并按照一定方式与规则进行活动的集合体。 分类:正式组织 一种有意识形成的职位结构 非正式组织 人们在交往中自然形成的，而不是由正式组织所建立或要求的个人关系和社会关系的网络。 什么是部门, 部门是指组织中主管人员为完成规定的任务有权管辖的一个特定的区域，不同组织中有不同的称呼。 部门划分就是要确定组织中各项任务的分配与责任的归属，以求分工合理、职责分明，从而有效地实现组织的目标。 “为了用同样多的努力生产更多和更好的产品的一种分工。”(法约尔) 部门划分的原则:精简原则、弹性原则、目标实现原则、任务平衡原则、督查与执行部门分立原则 部门划分的方法:按职能划分、按产品划分、按地域划分、按顾客划分、根据过程或设备划分、按时间划分、按人数划分 2、医院部门 诊疗部门——门急诊诊疗部门、住院诊疗部门 辅助诊疗部门——为临床提供技术支持的科室，含药剂科等 护理部门——住院、门急诊、保健、医技部门护理 行政后勤部门——党群和行政部门、后勤部门 其他部门——教学科研部门，专业委员会等辅助组织 医院职能机构设置模式 国外现代医院多采用“一长三部”制，即医院设一位院长，下属医疗、护理、后勤三部，在院长的统一领导下，医疗、护理、后勤三条线三位一体，共同完成医院的各项工作。这种体制组织层次少、部门分工明确。 组织工作的逻辑过程 3、医院的组织过程 1、确定医院的总体目标 2、制定支持性的目标、政策和计划 3、明确所需要的活动并加以分门别类 4、根据资源和环境把活动分成组，如医疗组、保健组、预防组、科研组等。 5、给各组领导人授予完成活动所必需的权力。 6、通过职权关系和信息流通，建立医院各项汇报、转诊、质量考核等制度，横向和纵向协调使医院成为一个有机组织。 医院组织工作的内容:1、明确医院的诊疗活动并加以分类，2、对为实现目标所必要的活动分组，3、授权，4、为医院组织结构的横向和纵向协调制定有关规定。 医院组织工作的职能:发挥组织的功能、协调各种关系、促进组织革新与完善。 4、医院组织结构 组织结构(organization structure)是指表现组织各部分的排列顺序、空间位置、聚集状态、联系方式以及各要素之间的相互关系的一种模式。 组织结构应该具有一定的稳定性和适应性。 医院组织设置原则:分工协作、管理幅度、权责一致、统一指挥、机构精简、授权、执行与监督分开 管理幅度:任何主管能够直接有效地指挥和监督的下属数量总是有限的,这个有限的直接领导的下属数量即管理幅度。 决定有效管理幅度的因素:?工作能力(主管与下属)，?工作性质与内容(层次、计划完善程度、工作内容相近性、非管理事务等)，?工作条件(助手、通讯配置情况)，?工作环境(变化情况) 医院组织结构分类:直线制、直线职能制、矩阵制、其它 一、直线制 特点:一切管理工作均由院长直接指挥和管理,不设专门的职能机构 优点:管理机构简单;管理费用低;命令统一;决策迅速;责权明确 缺陷:领导要求高 二、直线职能制 特点:以直线制为基础,在各级行政领导下,设置相应的职能部门。只有直线人员才具有对下级指挥和命令的权力,而参谋角色是建议、思考和协助。 优点:既保证了集中统一指挥,又发挥各种专家业务管理的作用。 缺陷:直线与参谋间的矛盾 三、矩阵组织结构(非长期固定性组织) 特点:在直线职能制垂直形态组织系统的基础上,再加上一种横向的领导系统 优点:灵活性;弹性;加强协作;富于创造性 缺陷:短暂性;多头领导 5、医院规章制度 1、医院日常工作制度:如车辆使用、挂号制度、值班制度 2、医院有关人员工作制度:人员职责范围，如院长、科主任责任制 3、医院对患者的管理制度:病房作息制度、传染病隔离制度 第二节 医院规模的设置 一、医院病床设置 原则:合理布局、适应社会需求、服从医院等级、效益与动态管理、保证重点反映特色 方法:社会住院服务需要量法、社会住院服务需求量法 有关标准:新建城镇每千人口5~7张，厂矿医院每百职工1.3~1.5张 病床编设比例 科别比例%:内科 30，外科 25，妇产科 15，儿科 10，中医科 5，传染结核科 6，眼科 3，耳鼻喉科 2.5，口腔科 1.5，皮肤科 2。 二、医院人员编制 编制的影响因素:医院内部因素(医院任务、专科特色与学科发展、软硬件建设、内部管理体制等)，医院外部因素(服务人群特征、社保制度、地理条件等) 编制的原则:功能定位原则、结构合理原则、讲究效益原则、动态发展原则 人员编制的方法:医院编制总数核定、医院各类人员比例 编制基本方法:工作量测定 各部门人员编制方法:门诊、病房、护理人员、医技科室、行政后勤人员、街道、乡村医院 人员类别比例%:行政工勤 28~30，行政 8~10，工勤 18~22，卫生技术 70~72 工作量的测定:工时测定法是工作量和消耗时间之间内在联系的方法，也是确定劳动量的基本方法之一，通常包括工时、工时单位、工时单位值的测定。 工时:完成某项医疗工作全过程的每一个环节必须进行的程序和动作所耗费的时间。 工时单位:完成某项医疗工作所耗费的平均工时。 工时单位值:每小时内个人的最有效的工作时间，最理想的工时单位值为45工时单位/小时。 综合性医院门诊医师工时标准 科别 工时标准(分):外科、皮肤科 8.59，内科、妇产科、眼科、五官科 10，小儿、中医科 12，口腔科 20——平均 12 门诊医师编制计算方法 科日均诊疗人次×平均每名病人所需诊疗时间 应编数= + 机动数 每名医师日有效工作工时值 病房医师编制计算方法 编制床位数×床位使用率×每名病人日均诊疗时间 应编数= +机动数 每名医师日有效工作工时值 护理人员编制计算方法 各级护理实际病人数×各级护理平均所需时间 应编数= +机动数 每名护理人员日有效工作工时值 医技门诊科室编制计算方法 日均门诊人次×每人次检查件数×平均耗时 应编数= +机动数 医技科人员日有效工时值 病房医师编制计算方法 床位数×使用率×每名病人检查件数×平均耗时 应编数= +机动数 医技科人员日有效工时值 街道、乡村医院编制计算方法 地域人口总数 应编工作人员数= +机动数 每名工作人员规定服务人口数 第三章 医院人事管理 人力资源是最重要的管理要素之一，人事管理是管理工作的一项重要职能。 真知灼见: 优秀公司所以优秀是因为他们能把普通人组织起来做出不普通的事业。 ——(美)汤姆?彼得斯 小罗伯特?沃特曼 你可以接管我的工厂，烧掉我的厂房，但只要留下我的那些人，我就可以重建IBM公司。 ——(美)IBM公司创建人沃森 将我所有的工厂、设备、市场、资金全夺去，但只要保留我的组织、人员，四年以后，我仍将是一个钢铁大王。 ——(美)钢铁大王卡内基 我最大的成就是发现人才，发现一大批人才。他们比绝大多数的首席执行官都要优秀。这些一流的人物在GE如鱼得水。 ——(美)通用电气公司CEO杰克?韦尔奇 所谓企业管理，最终就是人事管理。人事管理，就是企业管理的代名词。——(美)德鲁克 为政之要，惟在得人。凡事皆须务本，国以人为本。 ——李世民 间于天地之间，莫贵于人。 ——孙膑 一、人力资源管理概述 人力资源的含义:指一定范围内的人口中具有劳动能力的人的总和，是能够推动社会和经济发展的具有智力、体力劳动能力的人的总称。 它是包含在人体内的一种生产能力，表现在劳动者身上，并以劳动者的数量和质量来表示的资源。 人力资源的特征: 能动性:唯一能起到创造作用的因素——自我强化、选择职业、积极劳动; 两重性:既是生产者，又是消费者; 高增值性; 时效性:人的生命周期各阶段体能和智能不同; 再生性:有形磨损和无形磨损，自我补偿，自我更新，自我丰富，持续开发; 社会性:受民族文化和社会环境影响。 人力资源管理的概念:是指组织为了获取、开发、保持和有效利用在生产和经营过程中必不可少的人力资源，通过运用科学、系统的技术和方法进行各种相关的计划、组织、领导和控制活动，以实现既定目标。 人力资源管理职能的演进: 1、18世纪中叶至19世纪中叶,,人事管理初始阶段 特点:(1)物质人、经济人，金钱衡量一切，工人做机械劳动;(2)雇佣管理，招录和雇佣工人，以“事”为管理中心，以“目的”为指导，忽视人的其他需求;(3)确立工资支付制度和劳动分工;(4)管理者与生产者的初步区分;(5)职业经理人雏形。 2、19世纪末至20世纪初,,科学管理阶段 特点:(1)劳动方法标准化;(2)有目的的培训;(3)明确划分管理职能与作业职能;(4)组织起各级指挥体系;(5)注意处理低效率问题。 3、20世纪初至第二次世界大战,,工业心理学阶段，产生专门的人事工作部门 特点:(1)社会人，多种需求;(2)非正式组织、权威人物;(3)领导是艺术，重视工会和民间团体利益，以人为核心，改善管理方法;(4)重视对个体的心理和行为、群体的心理和行为。—1910年，普利茅斯出版社成立了人事部，任命简?威廉斯为首任人事部经理。 4、二战后至20世纪70年代,,人际关系管理阶段，美国《民权法案》、严格、规范、系统。 特点:(1)就业机会均等;(2)人事管理规范化;(3)美国人力资源法律日趋完善，较大程度开发人力资源;(4)弹性管理开始出现 5、20世纪70年代以来,,人事管理让位于人力资源管理 特点:(1)管理转为以“人”为中心，重视个体需要，尊重隐私权;(2)以管理为主转变为以开发为主，培训技能和自觉性;(3)管理刚性向柔性转变，个性化管理，人性化管;(4)重视团队建设，协作和沟通，员工参与管理。——1984年哈佛商学院教授迈克尔?比尔出版的《管理人力资本》，是首部产生巨大影响的人力资源管理著作。 人事管理与人力资源管理的异同 传统人事管理 人力资源管理 重在管理 重在开发 以事为主 以人为本 人是管理对象 人是开发的主体 重视硬管理 重视软管理 为组织创造财富 为组织创造财富的同时发展个人 服务于战略管理 是战略管理的伙伴 单一、规范的管理 重视个性化管理 报酬与资历、级别相关度大 报酬与业绩、能力相关度大 软报酬主要表现为表扬和精神鼓励软 报酬包含发展空间、自我实现、和谐融 „ 洽的人际关系等 „ 二、我国医院人力资源现状 三、医学人才的特点及素质要求 医学人才劳动的特性:社会性、服务性、科学技术性、风险性、工作时效性、脑体力劳动结合、群体协作 医学人才成长规律:实践性、晚熟型、群体性 医学人才个体素质结构:高尚的医德、精湛的技术、严谨的作风、团结协作的精神、身心的健康 四、医院人事管理概述 概念:医院为实现既定目标，运用现代管理理论、原理和方法对其所属工作人员的录用、聘任、任免、调配、培训、奖惩、工资、福利、退休等一系列工作进行计划、组织、指挥、协调、控制等管理活动的总称。 医院人事管理的基本原理:能级管理原理、互补原理、激励原理、相关原理、动态原理、行为科学、系统论、信息论、控制论 医院人事管理主要内容 岗位设置--原则:按需设岗、因事设岗、合理结构 过程:服务功能分析?功能分类、部门设置?设立岗位?人员数量、要求?责任制?管理制度 人员配备--原则:因事设人、权责利一致、用人所长、合理流动 途径:外部选拔(招聘)与内部选拔 人员培训--原则:全面与重点结合、讲求实效、当前与长期结合、培训效益、专业技能与文化并重;内容:理论知识、技能、思想; 实施过程:需求分析?计划制定?实施?评估 人员考核--考核原则:公正、客观、全面、制度化;考核主体:上司、同事、下属、自我、客户或专家等 考核过程 绩效反馈与改进绩效反馈与改进 组织评估组织评估绩效绩效 绩效绩效目标结果目标结果 评估评估计划计划 分解应用分解应用 奖酬--薪酬管理内容:确定目标、政策，制定计划，调整结构 绩效实施与管理绩效实施与管理 奖酬奖酬 货币性奖酬非货币性奖酬货币性奖酬非货币性奖酬 直接报酬非直接报酬直接报酬非直接报酬 职业性社会性职业性社会性 奖励奖励奖励奖励公共个人有偿生活公共个人有偿生活薪酬管理影响因素:组织内环境、组织外环境、员工个人因素 工资奖金工资奖金 福利福利假期福利福利福利假期福利薪酬设计原则:公平、竞争、经济、合法、激励五大原则 薪酬设计程序 薪酬职务薪酬薪酬薪酬薪酬薪酬职务薪酬薪酬薪酬薪酬 策略评价调查结构等级调整 策略评价调查结构等级调整 五、医院领导体制 概念:领导体制是指一个组织领导机构的设置和权限的划分制度，是领导者职能及其意图借以实现的组织机构形式。 分类:1、党委领导下的院长负责制;2、院长负责制;3、董事会领导下的院长负责制 六、医院领导职责 决策 计划 组织 用人 协调 控制 案例:建安市建安医院是一所三级甲等大型医院，该院的腹腔外科在当地小有名气，全科共有病床50张，该科的老教授张卫宇教授是全国腹腔镜手术创始人，在学术界拥有很高的地位，1998年张教授因年纪原因辞去该科行政主任的职位，并由其弟子王兴伟主任接任该科行政主任。 王兴伟，男，主任医师，一直师从张卫宇教授20余年，并不断对腹腔镜技术进行改进，使该项技术不断向前发展。由于王兴伟主任头脑灵活，而且颇具经营管理意识，1998年接任后，在他的带领下，全科人员共同努力不断发展壮大，特别是2001年他们通过各方面努力，成立了建安市腹腔外科治疗中心，使该科成为建安市及周边地区的新亮点。 2003年，由于他出色的表现，医院提拔他为该院副院长。自从接任副院长后，每天有大量的行政事务需要处理，每天还要手术，同时还要管理腹腔外科，他明显感到力不从心，特别是除了手术外在科室的时间越来越少，为此通过他的建议和医院决定，由与他同样资深的王晓霞主任担任该科室主任，辅助他进行科室管理。 王晓霞，女，主任医师，是除王兴伟主任外该科最资深医师，手术技术过硬，但是明显缺乏管理能力。 三年过去了，王兴伟副院长越来越感觉到，自从他放手后，腹腔外科不再象原先那样不断向前发展了，基本处于一种停滞和维持状态。 科室内部气氛也产生了变化，首先两位副主任医师对王晓霞主任并不是很服气，渐渐的，科室内的团队精神没有了，以两位副主任为首，各自为战，甚至互相拆台，导致下面的年轻医师也是一盘散沙，因为这样还曾引起一起医患纠纷，持续了几个月，就是因为医生之间配合不当造成的。 2006年1月，建安市第三中心医院更名为建安市胸腹外科医院，成为胸腹外科专科医院，并同时开始大量挖掘人才。这给建安医院腹外科带来了不小的压力。2006年3月以来，科室的病人量锐减，科室势气萎靡不振，每个人都在考虑自己的事情，好像科室的好坏与他们无关一样。 王兴伟院长感到日子真的不好过，眼看自己带起来的科室现在内忧外患，心里真不是滋味，如何使科室恢复到原来的状态呢，除非他再回到科室专抓科室管理，但是他精力有限，不可能同时抓医院和科室两摊工作，他也找王晓霞主任谈过几次话，甚至给她施加过压力，暗示她要加强科室内部经营管理，但是效果一般。 医院的领导班子对这个问题进行讨论，有三种意见: 第一种意见认为应再引入一位技术型的管理人才，重振科室，但是也有顾虑，怕对王晓霞主任打击太大，虽然她管理能力欠缺但毕竟是这个科室的元老，技术过硬，也为这个科室付出了很多，这样一来，恐怕会出现“引来姑爷，气走儿子”的结果，这种情况在别的医院已经出现过，建安市胸腹外科医院正在招人，岂不给别人做嫁衣了, 第二种意见认为应该送王主任出去就科室管理进行专门培训，从而提升管理技能，但是有些人反对，认为王主任是典型的技术人才，在管理上根本没有发展潜力，培养属于白费时间。 第三种意见认为应该再从科室内部选拔培养一位管理人才，当时机成熟时替换王主任，但是这也使人心悬着，一方面，可以看出王主任对管理者的位子其实还是有几分留恋的，再上来一位管理者，虽然有管理能力，但技术上肯定不如她，她和其他人会心服吗,医院将如何抉择呢, 这个案例引出中国医院管理的两大难题:(1)在医院管理中，是应用管理型技术人才(技术偏重)还是应用技术型管理人才(管理偏重)，前者因为缺乏管理技能会使管理不善，后者又因为技术不过硬使底下人不服。(2)在许多医院，真正出色的技术人才和管理人才都是缺乏的，在人才战略上，是引入外部人才(空降兵)，还是培养本院人才(本土兵)是人才战略的一个难题。中国有句老话:一山难容二虎。何时引入人才，而同时不影响本土人才的积极性是人力资源管理的一个挑战。特别是在医疗技术领域，一直延续着带弟子、传帮带的传统。如何将外来和本土人力资源整合是医院管理的一大难点。 点评一:管理干部的选拔是提高医院管理水平的关键.(北京医院院长) 在培养和选拔医院各个层次、各个岗位的管理干部时，简单地选择是引进“姑爷”，还是培养“儿子”，难以一概而论。但是，无论是“姑爷”还是“儿子”，一个合格的部门管理者必须具有带领这个部门的团队不断进步和发展的品质和能力。 案例中所介绍的王晓霞医师，尽管她具有比较过硬的临床医疗水平，但是由于她明显地缺乏管理能力和领导素质，无法胜任科主任的日常管理工作，也没有表现出随着工作实践提高管理能力的迹象。因此，必须尽快停止她继续行使科主任的职责，否则只能给科室的发展带来更大的损失。 目前中国的医疗机构是在一种不十分顺畅的管理机制和错综复杂的社会关系环境中生存和发展的。各级医疗机构承担着为广大人民群众提供全方位医疗救治服务的职能，其功能 定位和目前的运行模式，既不可能完全按照市场经济规律行事，又得不到政府足够的财政支持。在这种背景之下，许多通用的管理学知识和理论，都难以真正有效地改进和提高中国医院管理的实际水平，特别是改进人力资源的管理水平。 因此，在现阶段中国医院管理的具体实践中，无论是行政管理岗位，还是业务技术管理岗位，单纯地掌握管理学知识和理论，而不具有医学教育背景，不了解医疗服务工作规律和特点的纯管理型人才，不可能有效地推动医疗技术的进步，甚至难以维持日常临床工作的平稳运行。 尽管必要而实用的管理学知识对于医院的管理实践也会发挥积极的推动作用，但是，在目前中国医院发展的具体环境下，大多数管理岗位，特别是临床科室的管理岗位，应该首先选择具有较高的医疗技术水平，同时具有一定的临床工作经验的管理型技术人才(技术偏重型管理人才)。因为，管理型技术人才更容易建立与广大医护人员和患者的沟通，从而推动医院各项发展规划和工作改进措施的执行。 正如案例中所指出的那样，在许多医院，特别是在政府主管的公立医院当中，真正出色的技术人才和管理人才都是非常缺乏的。之所以会出现这种局面，正是由于在领导干部的选拔体系和机制方面存在的一些弊端所造成的。目前，公立医院自身在选拔、培养和管理各级干部方面的主动性和力度是有限的，考核和评价干部工作绩效的指标也不具体。以公平竞争和科学绩效考核为基础的医院管理型人才的培养和管理体系还没有真正建立起来。 点评二:引来“姑爷” 充分发挥“鲶鱼效应” 陈安民 1952年生，骨科博士导师、主任医师。华中科技大学同济医学院附属同济医院院长 本案例再次印证了管理大师德鲁克(Peter /F. Drucker)的观点:“当今世界，管理者的素质和能力决定企业(机构)的成败存亡。”一个曾经成为“建安市及周边地区的新亮点”的科室，因为主要管理者“明显缺乏上进心，也缺乏管理能力”而导致“日子真的不好过”的状态，不能不引起决策者的深思，并引以为鉴。笔者认为，面对如此积重难返的状态，还是引来“姑爷”，以充分发挥“鲶鱼效应”为首选策略。 聪明的渔夫会在运输沙丁鱼的槽内放上几条鲶鱼，促进沙丁鱼的运动，提高抵达渔港时沙丁鱼的存活率，从而增加收益。渔夫的这种做法被管理者们总结提炼为“鲶鱼效应”，并将其作为一种竞争机制引入到人力资源管理中。本案例所描述的科室种种表现均显示，其组织内部团队精神缺乏，科室士气萎靡不振，工作效率明显低下。因此，适时地引入“鲶鱼”，即从外部招募新的科室主任，让“沙丁鱼”们都动起来，砥砺科室员工的锐气，促进竞争机制的形成。 以刺激产生活力，以危机造就竞争的“鲶鱼效应”策略，其好处还体现在:一是，外部挑选的余地大。对于选择需要复合型素养的临床科室主任这样一个职位，外部招募方式可以为决策们提供更大的选择空间。二是，带来新的理念。从外部引进的科室主任对现有组织较少有感情的依赖，他或她能以“变革”、“提升”的意识与动力，以及新的价值观重塑科室文化。三是，减少内部培训的成本与风险。 内部人才的培训除了时间与经济成本之外，还有着人才培养的风险，即培养的人，并非所期望的真正人才;以及所培养的人才，另攀高枝，难为所用;甚至同样存在着“提拔一个，气走两个”的局面。因此，对一个存在人力资源结构缺陷，尚未建立起完善的科室文化的临床科室而言，新科主任的任免，引进“姑爷”的做法，值得推荐。 前车之鉴，后事之师。医院领导班子之所以在腹腔治疗中心主任的取舍上左右为难，除了说明医院人才战略管理的难度外，还与该院在科主任的绩效评价、任免等制度建设上不尽人意不无关系。因此，建议医院应在人力资源建设过程中，加强科主任选拔的制度化建设，进一步强化激励与约束机制。笔者相信:痛苦的裁决，会产生骄傲的改革。 点评三:关于人才战略的思考 高炎杭州市第一人民医院院长、党委副书记。主攻心血管专业，主任医师。 世界著名的管理咨询公司——麦克锡公司高级主管迈克尔斯说过:“在知识经济环境里，最起作用的是人才，得人才者得天下。”在医院的各种资源中，惟一拥有知识的就是人力资源，而知识在科室(医院)核心竞争力中居于主导和核心地位，因此，承载知识的人力资源是事实上医院核心竞争力的体现，而现代人力资源管理精华就是“运用各种方法、整合和有效利用各种资源，以创造最大的价值。” 点评四:问题在于没有系统的人才战略计划 赵平 中国医学科学院肿瘤研究所院所长、博士生导师。 建安医院的问题是科主任接班人出了问题，也就是人才战略的失败。两代主任辉煌之后，第三任把科室管糟了，类似的事情在中国N个大医院不还在发生吗,问题出在哪里,我认为在于接班体制不健全，老主任年龄大了，不得不退。王兴伟能力强，升任了副院长。王晓霞由于资历和手术技术过硬，而成为第三任主任。后两位主任均未经过管理培训，也没有纳入接班人培养计划，一位干得好，一位很糟，颇有撞大运之嫌，问题在于没有系统的人才战略计划。没有一群专家团队供选择。 前两位成功的主任实际上是个人业务的成功，在科室管理上是失败的。科主任不同于教授，科主任最重要的任务是科室的持续性发展，每一个科主任必须培养出N个主任，才是成功的科主任。 至于姑爷还是儿子，其实并不重要。黑猫白猫，抓住老鼠就是好猫。 点评五:运用新的机制择人用人 杨达宽现任昆明医学院副院长兼第二附属医院院长。博士生导师。 在新的历史时期，随着医疗竞争的日益激烈，各级各类医院越来越深刻的认识到:人才是建院、兴院之本，也是科室的建科立科之本，科室是医院的基础，科室兴则医院兴，所以说科室的人才、建设、管理关乎到医院的兴衰成败。 《引进姑爷还是培养儿子》一文中建安医院腹腔外科的案例虽发生在建安医院，但这种现象在全国公立医院中都普遍存在，究其根源实际上是计划经济体制下医院管理违背科学规律，医院管理行政化、官本位的具体表现。在社会主义市场经济条件下，医院管理必须建立一套符合现代医院管理的理念和模式，首先要冲破医院管理行政化的桎梏，实现政事分开，建立符合市场经济规律与医院管理模式的用人机制，把单位人转变为社会人，再按照不同岗位的要求竞聘上岗，这样既可体现用人上的公平性，又可实现人才效益的有效转换。 不可否认，医院人才的知识转化是能够给医院带来显著的经济效益与社会效益的，这可以是医院管理层面的，但更多都体现在科室管理与专业人才上，尤其是体现在那些具有创新能力和良好医德，有服务意识与服务技能，掌握现代医学知识，既懂法律，又会管理，善于经营，能团结大多数人，促进科室发展的科主任身上。基于这样的认识和建安医院腹腔外科的情况，我认为之所以出现两难的情况，根本原因是没有打破医院管理行政化的模式，“官本位”的思想、行为仍然在支配着医院及科室的管理者，所以要转变思想观念，让我们的管理思维及行为模式适应社会主义市场经济的要求，真正做到顺势而谋。 此外，建安医院目前要做的首要工作应该是对腹腔外科在医院的定位，对今后的发展与医院的发展规划做认真分析，在此基础上进一步剖析其存在的问题和制约因素，对于文中所暴露的问题，则应转变观念，更新用人机制，在做好思想工作的同时，统一认识。无论采用引进还是培养，都应建立在良好有序的真正能激励人的用人机制上。 彷徨和等待使我们一次又一次的丧失了发展的良机，作为医院管理者，现在应该是全国城市医院转型期管理上真正开始破冰之旅的时候了。相信在新的观念支配下，运用新的机制择人用人，建安医院腹腔外科的这一难题将会迎刃而解。只有选好科室主任，不论是姑爷当 家还是儿子掌控，腹腔外科都会承前启后，兴旺发展。 《引进姑爷还是培养儿子》这个案例中的两难抉择，事实上也是当前经常困扰医院人力资源管理者的一个实际问题，我主要想从以下几个方面谈谈个人的看法: 1、以确保组织竞争优势为前提，剔除不利因素 建安医院腹腔外科治疗中心的发展与衰落正是人力资源对组织作用的集中表现，医院人力资源管理部门应在内部营造出“公平、竞争、效率”的人才选拔、任用机制，促进医院发展与壮大。若实践证明某中层干部领导能力、管理能力欠缺，不能胜任，应该免去其科主任的职务，否则不但不利于科室发展，甚至还会破坏中层管理整体队伍的效能建设，进而对医院人力资源管理战略产生负面效应。而对于从行政职务上退下来的专家，医院亦可充分发挥其专业技术特长，院领导通过与之充分沟通，使其理解决定，并创造尊重专家的组织氛围，化消极因素为积极因素。 2、职位空缺替补新人，内部选拔或外部招聘均为其选择途径 一般而言，在内部人员完全可以满足空缺岗位需要的情况下，首先从内部选拔，否则可从外部招聘。内、外部招聘的优劣势分析如下: 2.1 内部选拔的优势 对选拔者的个人品德、工作能力和发展潜力比较了解，在工作中比较容易沟通与协调，同时内部员工更容易认同医院的价值观，具有较高的忠诚度。从激励方面来讲，任用内部员工容易鼓舞士气，形成追求进步、积极向上的良好氛围。从内部选拔人才安全性也高，可以综合考虑被选拔者的业绩、家庭、人际关系情况，从而降低流动性。另外，内部选拔花费时间短，有利于减低人力成本，在新职位上，内部候选人可能比外部候选人需要的适应时间更短，需要的培训也更少。 2.2 内部选拔的劣势 可能会出现论资排辈的现象，或根据领导好恶而非工作业绩和个人能力任用员工，由于内部选拔有相同的文化背景，容易“近亲繁殖”，而抑制了个体创新。在操作中，如果有失公允会影响整体队伍的团结和员工的士气，从而削弱科室的整体效能。此外，科室员工对内部选拔人员从“同事”变为“领导” 的身份认同需要时间，往往容易造成新领导缺乏权威的局面。 2.3 外部招聘的优势 会给员工带来新的价值观和思维方式，同时对内部员工施加压力，树立危机意识，激发动态的潜能。外部引进的人才势必带来新鲜的文化，通过与科室(医院)的固有文化的融合和沟通，可以改善和重塑科室(医院)现有的组织文化。 2.4 外部招聘的劣势 成本支出较大，甄选难度较大，引进后还要有一定的适应期，倘若存在“排外”现象，会直接影响引进人才的能力发挥。 由于各个医院的文化背景、组织结构、发展方向上的差异，通过何种途径选拔人才不能一概而论。目前，大型公立医院多以事业单位性质进行管理，常规首先通过竞争上岗的方式从内部选聘，当内部确实不能满足需要时，再从院外引进，这样既可得到员工心理上的认可，也能避免“排外”现象，有利于引进人才更好地发挥作用。 至于是应用管理型技术人才(技术偏重)还是应用技术型管理人才(管理偏重)这一问题，由于腹腔外科中心是一个临床科室，从学科发展来讲，应选择管理型技术人才为好，这有利于临床、教学、科研工作全面开展，也有利于科室的学科发展。 此外，在医院人才招聘中，采用科学的甄选方法非常重要，包括全面的进行资料分析、理论考试、面试、心理测验、组织考察、短期试用等。北京大学深圳医院建立了智商与情商综合考评体系，在人才测评中既考虑智力因素的学历、学位、学识、学术、技术等内容，也 考虑其情商方面的仪表气质、语言表达能力、品德与素质修养、人际关系处理能力、沟通协调能力等内容，是比较全面、客观、公正的考察、评价人才的选拔方法，也为我们提供了新的参考。 第四章 医疗管理 教学要求 理解:门诊的特点、门诊就诊流程、门诊质量管理，急救医疗的几个基本概念、急救医疗的特点、急救医疗系统。 掌握:门诊的任务、门诊的规模和工作量、健全岗位责任制和有关的规章制度，急救信息系统、急救医疗发展趋势和措施，住院诊疗管理的意义、住院诊疗管理的任务、重症监护病房的组织管理，住院诊疗管理的概念、住院诊疗管理的特点、住院诊疗内容。 了解:门诊的类型、门诊的组织体制和科室设置、门诊基础管理，急救医疗发展概述、急救病人运送系统、我国急救医疗的发展状况，住院诊疗组织康复医学的含义、内容、工作方式，康复科的任务、特点、管理要点 ，医技科室的特点和管理要点。 第一节 医疗管理概述 医疗活动可以由院外医疗和院内医疗两部分组成，门诊是诊疗活动的第一线;急诊是诊疗和抢救急、危重、首诊病人，留察疑难和未脱离危险病人;住院是对各种复杂、疑难重症病人进行全面系统的诊疗，是院内医疗的中心;康复对恢复期病人进行的诊疗。 医疗工作量的多少、质量的优劣、技术水平的高低、医疗经济效益的多少，是一个医院医疗管理水平的综合反映。 一、医疗管理的含义和作用 医疗管理是对医院医疗活动全过程进行计划、组织、协调和控制，使之处于应有状态，并对变化了的客观环境有较强的适应性，达到最佳医疗效率和效果的目的的管理活动。 痊愈痊愈院外医疗院外医疗 是完成医院任务的主要手段，影响整个医院管理水平的中心环节。 出院出院 门诊门诊死亡死亡 病人病人 住院住院好转好转 转院转院急诊急诊 转院转院 二、医疗管理原则与职能 1、原则:病人第一、安全有效、首诊负责、重点加强 2、职能:制定医疗管理计划;合理组织医疗技术力量;制定各项医疗规章制度;做好医疗活动中的协调;检查评定医疗效果 第二节 门诊管理 门诊既是直接接受病人进行诊断、治疗、预防保健和康复服务的场所，也是进行医学教育和临床科研，以提高医院科学技术水平和医务人员业务能力的重要阵地。门诊也往往是顾客进入医院的第一关，所以门诊的效率将明显影响医院的医疗质量、效益。 一、门诊工作任务 1、负责诊治范围内病人的门诊工作。 2、承担责任地区范围内基层医疗单位转来病人的会诊，可能转院、转回基层或留院治疗。 3、负责危、急、重病人的抢救和治疗。 4、负责责任地范围内基层医疗单位业务技术指导。 5、承担防病工作或建立防治网点，配合普查普治工作。 6、负责健康检查任务。 二、门诊工作特点 (一)病人集中并且流量大 (二)诊断和治疗的时间短暂 (三)保证医疗质量的第一个关健环节 检验、功能检查和治疗检验、功能检查和治疗(四)就诊环节多而复杂 (五)方便而经济的医疗服务方式 三、门诊工作程序 导 诊 收费或记账收费或记账 来分挂侯检查来分挂侯检查 取药取药诊诊号诊诊断离院 诊诊号诊诊断离院 出出 院院 急急 挂号功能:?代行分诊?收挂号费?建立病例或发出调用存档病例指令?建立就诊顺序诊转院入院或留院观察诊转院入院或留院观察并与病人交流 门诊病历要求:整洁、清晰、规范 取药:必须严格执行处方制度;有违反配伍禁忌、涂改、超剂量或短缺药物，应建议医生更正;发药前应认真核对药品、剂量和姓名。 四、门诊类型 (一)按医院科室设置划分 门诊科室的设置与病房相呼应，只有少数科室只有门诊不设病房或只有病房不设门诊。 (二)按医院分级管理划分 根据卫生部制定的医院分级标准，对门诊的分科，专业人员、门诊服务条件做出相应的设置和建设。 (三)按就诊人的情况 分为一般门诊、急诊和保健门诊，前者包含预约和非预约 五、门诊组织管理体制 (一)双重领导形式 门诊工作人员包括医护人员、工勤后勤人员、财务人员等都要接受门诊部主任和所在科室主任的双重领导。 (二)门诊部统一归口领导形式 凡在门诊部工作的医护人员和工勤人员等各类人员无论从哪个部门和科室派出，在业务组织管理和考勤考绩方面都由门诊部负责。 第三节 急诊管理 急诊医学(emergency medicine)是随着现代医学的发展而逐步发展起来的新兴独立 学科。我国急诊医学发展起步较晚。20世纪50年代中期开始，虽曾在大、中城市建立急救站，但限于当时国家的财力和认识水平，急救站规模小、设备简陋，实际上只能起到对伤病员的转运作用。因此加强急诊系统建设迫在眉睫。 一、急诊科的特点:1、时效性强;2、随机性大;3、病种涉及面广;4、任务重、责任大;5、医疗纠纷多 二、急诊科的任务和范围 1、任务:治疗各类急性病和慢性病的急性发作 2、范围:各地有所区别，根据情况制定 3、急诊的病谱选择:非限制性急诊就诊制度如何改进，以有效利用卫生资源，使人口质量能够得到保证, 三、急诊科机构设置与编制 1、机构设置 设置分类:与门诊并列、门诊的一部分 人员分类:独立型、半独立型、轮转型 2、急诊科编制(如下表) 急诊量 抢救量 医生 护士 卫生员 总数 150~ 1.0 14~15 14~16 2 31~33 200~ 1.0~1.5 15~16 16~18 3 36~39 250~ 1.5~2.0 16~18 18~21 3 39~44 300~ 2.0~2.5 18~20 21~24 4 46~51 350~ 2.5~3.0 20~22 24~26 4 51~55 〉400 〉3.0 〉22 〉26 〉4 〉55 四、急诊科布局 1、相对独立急诊区，有明显标志 2、独立急诊入口 3、急诊大门和走廊要宽敞 4、减少交叉穿行和往返 5、有利于预防交叉感染，保持通风、采光 6、独立挂号、收费、取药、检验、放射、住院处或紧靠这些部门 7、建立预诊、候诊、诊察室、抢救室、留观室，有条件可设监护、急诊手术室。 五、急诊管理要点 1、制定急诊就诊范围 ;2、切实转好预检工作;3、严格岗位责任制;4、提高急诊工作质量;5、制定急诊抢救程序 六、急救医疗系统 1、急救组织管理机构;2、急救医疗总体规划;3、院前急救;4、急救通讯系统;5、院内急救;6、急救医学科研和信息管理;7、急救专业培训和科普教育;8、区域急救体系 七、院前急救 (一)院前急救的内容:现场急救、搬运、监护运送 (二)院前急救的主要特点:情况紧急;急救条件较差;病种涉及多科;体力消耗较大;对症急救是主要任务 (三)院前急救的组织形式 根本原则是:?要满足最短的反应时间，即以最快的速度将病人送到合适医院，就是要考虑到城市交通道路、急救半径、医务人员配备快速行动等问题;?要保证最佳的院前救护，主要是随车医务人员的专业性质和技术水平程度;?要结合适应突发事件的应急，保证在统 一调度下医院有很强的接收急诊病人的能力;?要有利于合理利用急诊资源取得最佳效益，减少人员资源浪费，提高急救设备的充分利用。 八、国外急救医疗介绍 日本急救医疗: 急救医疗分为一、二、三级。一级急救医疗主要收治相对较轻的急诊病人，只需门诊治疗后即可回家，实行24小时服务制;二级急救医疗收治需短期住院的急诊病人，要求配备麻醉科等科室，可随时接纳一级急救医疗机构转送的急诊病人，需经政府正式批准的急诊定点医院;三级急救医疗机构可随时接收二级或一级急救医疗机构转送的严重急诊病人，是当地的急救中心，要求设有脑血管病中心、心脏病中心等特殊医疗服务。 美国急救医疗——911: 美国的急救医疗服务系统主要特点是:?实行划区负责和区间合作协调的原则;?每个地区成立急救医疗服务委员会，对本地区的急救 工作计划 幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划 提出建议;?对主要急诊病种(如严重创伤、烧伤等)制订急诊工作评价标准;?院前急救服务中心志愿组织服务占一半;?地区的医院联合组成急救医疗服务网;?救护车数量和装备较好，效率较高;?急救人员明确区分急救医师、急救技术人员、急诊护士;?急救医学被美国医学会确认为美国第23个医学专业。 第四节 住院管理 住院诊疗是以三级医生结构为核心，应用医学科学理论知识、运用现代化诊疗手段，充分发挥医院整体功能对患者个体和人群实施诊疗。 住院诊疗管理是指为了对入院接受诊疗的病人提供良好的医疗服务所实行的以病房管理为中心的全过程管理活动。包括组织结构设计、质量监控、人员行为规范、技术运用等。 住院诊疗管理就是通常所说的病房管理。 一、住院诊疗管理的意义和任务 (一)住院诊疗管理意义:医院整体医疗水平的保障;发挥医院功能的中心环节，医疗质量的基本保证;其水平是医院服务能级的一项重要标志。 (二)住院诊疗的任务 1、为住院病人提供优质的诊疗服务 2、为住院病人提供良好的诊疗条件和环境 3、为医务人员和医学生提供临床实践场所 4、为开展临床科研提供重要基地 二、住院诊疗管理的特点 (一)以病房管理为中心涉及多学科多部门的协作 (二)以三级医生结构为核心，医疗业务活动为重点的管理体系 (三)医疗功能的连续性、协同性、系统性、综合性 (四)信息量大，内容丰富，反馈调节作用明显 三、住院诊疗组织 住院诊疗组织是指对入院病员实施诊疗活动，发挥诊疗功能的组织设置及医疗技术人员能级机构方式。 我国综合性医院的住院诊疗组织通常由联络组织(住院处—负责门、急诊与住院诊疗的联系，办理病员出、入院，安排调整床位、住院经济核算，协调解决住院中遇到的各项事务问题 )、中心组织(病房组织和医技科室)、支持组织(提供药品、器械、设备、后勤生活等服务的科室)三部分组成。 诊疗组织基层单位由病房单元构成，一般含病床30~50张，一个护理单元，一个医疗组。 四、住院诊疗的业务管理 住院诊疗的业务工作包括检诊、查房、会诊、病例讨论、计划诊疗、病历书写、晨会、值班制度、随访及其他内容，住院诊疗的管理就是通过组织、协调、指导、控制，把各项内容及其程序有机连接起来，使住院诊疗工作形成一个有效的整体，达到质量最优化。 (一)住院诊疗程序 入院、出院、转院、死亡病例处理、出具医疗文书证明 (二)检诊 检诊是医疗决策的首要环节，要求及时，认真、准确。检诊的内容包括采集病史、体格检查、常规检查和特殊检查。 (三)查房 查房的方式包括晨间查房(住院、主治、主任医师)、午后查房(住院医师)、夜间查房(夜班医师)、急危重病人的查房和教学查房(为实习、进修医师、护士专门安排的以教学为主要目的的查房)。 (四)会诊和病例讨论 会诊方式包括科内、科间、全院、院外、急诊、院内外大会诊。 病例讨论分为疑难、术前、出院、死亡病例讨论、临床病例讨论。 (五)治疗 主要包括药物治疗、手术治疗、物理治疗、放射治疗等多种，通常由医师和护士分工协同进行。不管何种方法，都应该按照医嘱执行。医嘱分为长期医嘱、临时医嘱和备用医嘱。 (六)病历书写 记载病人的疾病发生、发展及其转归的医疗记录，根据对病人进行的问诊检查后所收集到的病情资料加以归纳、整理后书面写成的记录。 (七)晨会与值班制度 1、晨会:病房工作例会。 2、值班制度:设值班医护人员履行巡视病房，完成新入院、危重病人及急诊会诊医疗诊治任务和急诊手术。 (八)随访 第五节 医技科室管理 医技科室是协同临床科室诊断治疗疾病的科室，通常包括医学影像、检验、药剂、病理、输血、营养、内窥镜等科室。 影像科室是在医疗实践中能够给临床提供各种影像学诊断资料和放射治疗的医技科室。 临床检验科是利用物理、化学、生物等方法对血、尿、粪等各种体液进行检查，为治疗提供依据的部门。 病理科室应用各种病理技术观察人体组织形态变化，为治疗选择和愈后判断提供帮助。 1、医技科室工作特点:(1)面向临床和病人——双向性;(2)专业多，临床性强;(3)仪器设备多，资金投入大，更新周期短;(4)业务技术标准化;(5)部分具有临床功能的交叉趋势明显。 2、医技科室管理要点:(1)强化以病人为中心、服务临床的意识;(2)注重制度化、规范化、标准化管理;(3)开展新业务、新技术，提高技术水平;(4)加速人员培养，适应高新技术发展;(5)按专业分工和职级实行岗位责任制;(6)加强经济核算;(7)严格质量管理;(8)严格法规制度，加强安全管理。 第六节 康复管理 康复医学是一门新兴学科，是医学的一个重要分支。康复医学作为第四医学与保健、预防、临床共同组成全科医学。 康复是综合协调地应用各种措施，以减少病伤残者身心、社会功能障碍，使病伤残者能重返社会。 康复医学是为达到康复目的，侧重应用医学科学技术和康复工程手段，努力做到早期评价、康复治疗、恢复并与社会康复、教育康复、职业康复相配合，借以改善以至于恢复残疾者生理上、心理上的整体功能障碍，重返社会创造财富。 一、康复医学概述 (一)残疾的分类 残损:丧失身体结构及生理与心理功能(缺失)，或身体结构及心理与生理功能异常(异常)。残损不代表个体有病，并不是偶发性的，比障碍或疾病范围更广，可直接观察或推导出来。 活动能力:表示个体水平上功能的性质、范围，活动能力可能有性质、持续时间、品质的限制。即完成日常生活活动的实际作业能力受到限制，且辅助设置不能去除;根据困难程度和需帮助程度评定。 社会参与:个人参与社会生活的程度。与社会文化生活有关，无残损、残疾也可能出现参与局限。 (二)康复医学的内容 康复预防:预防伤病的发生(一级)、提高早期发现率，早期治疗(二级)、防止伤残更深发展(三级) 康复评定:评定障碍程度、预期、病因、转归等 康复治疗:物理、运动、作业、言语、护理等疗法 (三)发展康复医学的必要性 残疾人增加、慢性病增加、老年人口增加 (四)康复医学的工作方式 康复机构康复、上门康复、社区康复 (五)康复医学的地位和作用 二、医院康复科(部)管理 (一)医院康复科的任务 提供康复医疗服务、开展康复医疗教育、开展康复人员培训和科研工作，指导基层 (二)康复科的特点 对象特殊性、手段多样性、建筑特殊性、人员专业性、程序特殊性 (三)康复科的管理要点 加强对康复科领导和建设、抓好人员培训、搞好于其他临床科室协调、抓好社区康复工作 制定医疗管理计划 医疗管理计划是实施医疗管理和评价医疗管理效果的依据，使医疗工作目标明确，避免盲目性。医疗管理计划制订要经过制定任务目标、测算需要、核定现有条件、对需要与可能提供的条件加以平衡，最后确定计划目标这几个阶段。制定医疗管理计划是在对宏观、微观充分认识的基础上计划。 合理组织医疗技术力量 合理组织、调配医疗技术力量是实现医疗计划目标的有力保证，也是医疗管理的一项主要职能，其主要管理工作内容为医疗组织机构的设置，医疗技术人员的配备、组合与调度、医疗技术人员的调整与排班，健全医疗指挥系统及精干高效的职能部门，做到灵敏有效的反馈。 制订各项医疗规章制度，作好医疗活动中的协调 医疗规章制度具有一定程度的指令性质和法规性质，是从事医疗活动人员遵循的规范，是使各项医疗活动纳入常规运行的保障，包括以责任制为中心的医疗管理制度、各级人员职责、各种诊疗常规、各项技术操作规范。 协调是医疗管理的一项重要职能，是保障医疗活动随时适应外界环境变化的手段，又是目标计划缺陷的一个有力补充。 检查评定医疗效果 医疗效果是医疗管理效能的综合反映，所以医疗效果的检查评定对医疗管理具有很大意义，作为医疗管理的终末步骤，可以检验医疗管理职能状态;可看出医疗系统功能发挥的水平，评定是否完成预定指标;可分析和找出管理上的缺陷和不足之处和分析原因;可进一步帮助我们找出医疗管理的计划、协调和指挥工作方面的薄弱之处;可为下一个管理计划的编制的执行提供有说服力的依据。 关于医嘱:医师以医嘱单的形式下达的必须履行的具有强制性的指令性医疗文书，必须严肃认真执行。 1.长期医嘱维持时间超过24小时。 2.临时医嘱 需及时迅速执行，由经治医师亲自填写医嘱，上级医师监督检查。 3. 下达医嘱必须填写清楚确切时间，核对病人姓名、年龄、住院床号。内容要求按卫生部规定执行。下达医嘱后应复核一遍，然后签字。取消、更改医嘱应有明显标志(如用红笔书写)。执行医嘱时，对医嘱表达不清楚、内容不确切的应要求重新开出并询问明白，不可马虎从事。 第五章 护理管理 第一节 护理管理概述 护理是指养育、保护、营养、维持生命、照顾老幼弱病等。随着医学科学的发展，对护理工作提出了科学的要求，从而开始对护士进行训练。近代医院的建立，医生护士有了分工，使护理逐渐成为一个专业。 护理专业发展为一门学科是从19世纪中叶开始的。以南丁格尔为代表创办了科学的护理专业，并于1860年在伦敦圣多马医院创办第一所护士学校。 护理自身的发展要求加强护理工作的管理。 一、护理(nursing) 护理的概念体现护理对象、任务、目标的变化:病人?边缘人和健康人，疾病?人，纠正生理变异?身心、社会的完满与平衡 护理具有专业性、服务性等特点。 护理的发展: 早期护理现代护理早期护理现代护理 以疾病以患者以健康以疾病以患者以健康家庭式专业化家庭式专业化 为中心为中心为中心为中心为中心为中心 的护理的护理的护理的护理的护理的护理二、护理工作的地位和作用 1、护理工作在完成医疗任务中的作用 从诊断和治疗两方面与医生配合完成医疗任务 2、护理工作在医院管理中的作用 护理工作在门诊和病房管理中处于主导地位，是医院管理的基本环节 3、护理工作在医院卫生学管理中的作用 医院诸多卫生的管理主要依靠护理人员实施 4、护理工作在科教、防保工作中的作用 良好病房、门诊环境，严格教学制度的取得有赖于病房管理和高质量护理工作 三、护理管理概念和任务 护理管理是为了提高人们的健康水平，系统地利用护士的潜在能力和有关其他人员和设备、环境以及社会活动的过程。——WHO 护理管理的任务:根据护理工作规律和特点，对护理工作诸要素进行科学的计划、组织、协调和控制，使护理系统达到最佳运转，放大系统效能，为服务对象提供满意服务，使护理人员的工作积极性得到提高，从而促进护理工作质量的提高。 包括业务、人员、技术、科研管理等(护理管理模式)，是具有自身特点管理活动。 四、护理管理职能 计划:组织内外环境分析预测?确立目标?拟定供选方案?选择方案?编制预算?实施、反馈 组织:活动分析、组合?建立组织结构?确定职责范围?配备人员和授权?建立信息沟通渠道?形成规章制度 协调:沟通联系、冲突解决 控制:确立标准?衡量成效?纠正偏差 第二节 护理织人事管理 护理管理是护理学科、护理技术和管理艺术的结合，有利于实现医院管理目标、提高护理部门工作效率和质量、发展护理学科和建设护理专业。 为了实现护理管理目标，护理工作必须具有组织保障。 同时护理工作和护理管理的任务还取决于护理人力资源管理，即人员的编制和护理人员素质、护理工作的分工机制和护理人员工作积极性。 一、护理管理体制 护理工作从属于医生诊疗工作是近代医院的特点。但是现在社会护理工作已经形成一门有自身特点独立学科，形成独立管理体制势在必行。 护理管理体制:护理部主任对各科护士长直线领导体制，各科科主任对护士长具有业务指导关系。 护理部主任通过科护士长、护士长、护士三级负责制或护士长、护士两级负责制领导全院护理工作。 宏观上:卫生部医政司护理处负责全国护理管理工作。各省、 自治区、直辖市卫生厅一名厅/局长分管护理和医疗工作。 二、医院护理人力资源管理的内容 护理人力资源管理是通过一定程序和方法，合理安排和有效利用医院护理人员，发挥每个人潜能，提高工作效率，实现组织目标。 1、人力资源规划;2、护理人员配备(比例定员);3、护理人员培训;4、护理人员绩效评估;5、护理人员薪酬管理;6、护理人员职业发展 三、护理工作分工机制 1、职务分工 护理部主任—科护士长—护士长—护士; 主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护士 2、工作分工(按护理方式) 个案护理(case nursing);功能制护理(functional nursing);小组护理(team nursing);责任制护理(primary nursing);综合护理(modular nursing) 第三节 护理质量管理 护理质量是护理工作为患者提供技术性服务和生活照顾服务的效果，以及满足服务对象需要的程度，由服务过程和结果表现出来。 护理质量管理是根据护理工作的特点，应用质量管理的方法与工具，一切从病人出发，对护理工作过程和服务进行的控制和改进。 对质量进行控制的目的就是使护理人员的业务行为活动、思想、职业道德规范等各方面都符合质量的客观要求和病人的合理需求。 一、护理质量管理的特点 现代护理质量可以从三个方面得到体现:1、护理模式:体制，护理工作分工;2、护理工作方法:程序合理性及各步骤规范性3、护理“三效”:效果、效率、效益 护理质量管理的特点:1、特殊性;2、广泛、综合性;3、群体协作性与相对独立性;4、复杂性;5、程序性与连续性 二、护理质量评价体系——标准体系 评价标准分类 应用范围:护理技术操作质量标准;护理文件书写质量标准;临床护理质量标准;护理管理质量标准。 管理期望:规范式标准、经验式标准 管理过程结构:要素、环节、终末质量标准 使用目的:方法性标准和衡量性标准 常用标准 1、护理技术操作标准:包括基础护理操作和专科护理操作/2、护理管理质量标准:包括护理部、科护士长、护士长工作质量、病房管理、各部门(如手术室、供应室、产房、婴儿室、门诊、急诊等科室)管理质量标准。/3、护理文件书写规范标准:包括护理记录、体温单等书写质量标准。/4、临床护理质量标准:包括特级、一级护理合格率，基础护理合格率，急救物品完好率，灭菌物品灭菌合格率等。 三、护理质量评价 1、评价指标:护理工作效率指标;病床使用率、特/一级护理人次数、抢救成功率;护理工作质量指标;特/一级护理合格率、急救药品合格率、灭菌合格率、基础护理合格率等 护理工作成本指标--- 尚未建立 2、评价方法 院内评价——护理质量监控网络 通过护理部、科护士长、护士长三级质量监控;成立护理质量管理组。 院外评价——医院评审(由卫生行政部门组织对医院的综合评价)和社会监督评价(患者与家属的反馈) 第四节 护理业务技术管理 护理业务技术管理是对护理工作的技术活动进行计划、组织、协调、控制，使护理技术能够全面、安全、及时、有效地用于为患者服务，达到优质高效目标的管理工作。 护理业务技术管理具有技术性、责任性、服务性、社会性和集体性的特点。 护理业务技术直接影响医疗效果，所以护理业务技术管理是护理管理重要组成部分，对护理质量管理具有决定性意义;是护理工作专业化的标志;有利于推动护理专业发展，提高护理教育水平。 一、护理业务技术管理的主要内容 1、常用护理技术管理范围 基础护理技术:一般护理技术和常用抢救技术 专科护理技术:危急重症监护技术 护理新业务、新技术 2、护理差错预防 常用预防措施着眼点:责任心、作风，业务及方法，规章制度 3、医院感染管理 着眼点:教育、认识、技能、规章制度 二、护理业务技术管理的主要方法 1、制定和执行技术规范:?护理程序;?护理技术操作规程(基础、专科、特别);?疾病护理常规 2、建立管理制度:?岗位责任制;?一般护理管理制度--包括病人入院制度、分级护理制度、值班制度、交接班制度、查对制度，消毒隔离制度等;?各部门护理管理制度--包括病房工作制度，门诊工作制度，急诊工作制度，手术室工作制度，供应室工作制度。 护理管理模式 人人 资源资源财财 控控物物 制制协时间协时间 信息信息调调组组 计计织织 划划职能职能护护护护护护护护护护护护 过程过程理理理理理理理理理理理理 科教业质组人科教业质组人 护理管理工作的特点:1、护理专业的自身规律性--对象复杂、任务繁多;2、对护士素研育务量织事研育务量织事 质要求的必要性--职业道德、作风、业务、态度等;3、护理工作的科学性和服务性;4、护理工作院内联系的广泛性;5、护理工作的连续性和性别特点--女性居多，连续性强、任务内容内容重、强度高、规律性差等 护理人员编制 1、原则:满足工作需要、能级对等、合理比例、经济效益、动态发展 2、影响因素:工作任务和条件、人员素质、管理水平、政策、社会影响 3、编制方法:按照规定编制;按照实际工作量编制 弗洛伦斯?南丁格尔简介:1820年5月12日，南丁格尔生于一个名门富有之家。南丁格尔毕业于剑桥大学，博学多才。自童年开始，南丁格尔即对护理工作深感兴趣，她常利用游览的机会参观修道院、女子学校、还去孤儿院探询慈善事业的情况及经营方法。 1854至1856年，在克里米亚战争中，南丁格尔奔赴战场，她以人道、慈善之心为交战双方的伤员服务，被誉为“提灯女神”。战争结束后，她被视为民族英雄。1860年，南丁格尔在英国圣托马斯医院建立了世界上第一所正规护士学校。她还撰写了《医院笔记》、《护理笔记》等著作，这些著作以后都成为了医院管理、护士教育的基础教材。 她是世界上第一个真正的女护士，开创了护理事业。1912年，国际护士会(ICN)倡仪将 5月12日(她的生日)定为国际护士节，以缅怀和纪念这位伟大的女性。 南丁格尔誓言:余谨以至诚，于上帝及会众面前宣誓:终身纯洁，忠贞职守，尽力提高护理之标准;勿为有损之事，勿取服或故用有害之药;慎守病人家务及秘密，竭诚协助医生之诊治，务谋病者之福利。谨誓。 以疾病为中心的护理:1、现代护理建立和发展的初期阶段;2、医学摆脱宗教和神学获得空前发展，形成了“疾病为中心”的医学模式;3、护理从属于医疗，护士是医生的助手;4、护理工作的主要内容是执行医嘱和各项护理技术操作。 以患者为中心的护理:1、建立在生物—心理—社会医学模式的基础上;2、强调人是一个整体，在疾病护理的同时重视人的整体护理;3、护理发展成为一个专业，形成了自己的理论体系和科学工作方法。护士能用“护理程序”(评估、诊断、计划、实施和评价)对患者提供全身心的整体护理。护理工作专科化程度也在增加，出现了专科化护士;4、护理教育逐渐转为大学教育。护理管理成为医院管理重要的子系统。 以人的健康为中心的护理:1、护理专业成为一门以基础医学、临床医学、预防医学及社会科学和人文科学相关的综合应用学科;2、护理工作从医院扩展到社区和家庭;3、护士成为向社会提供初级卫生保健的主要力量;4、护理教育形成了从专科、本科到硕士、博士培养的完整体系。 个案护理 个案护理(case nursing)也称为特别护理或专人护理，是由一名护理人员在其当班期间承担一名病人所需要的全部护理。其组织形式是一对一的关系，主要用在ICU、CCU病房及危重、大手术后的病人，由于病情复杂、严重，需护士24h进行观察、护理。 优点:?护士及时、全面观察病人的病情变化，实施全面、细致、高质量的护理;?增加与病人直接沟通的机会，及时解决病人身心方面的问题;?护士职责、任务明确，责任心增强;?有利于培养护士发现问题、解决问题的能力。 缺点:所需费用高，人力消耗多。 功能制护理 功能制护理(functional nursing)是以工作为中心的护理方式，护士长按照护理工作的内容分配护理人员，每l,2名护士负责其中一个特定任务，各班护士相互配合共同完成病人所需的全部护理，护士长监督所有工作。 优点:?节省人力、经费、设备、时间，护士长便于组织工作;?有利于提高护士技能操作的熟练程度，工作效率较高;?分工明确，有利于按护士的能力分工。 缺点:?忽视病人的心理和社会因素，护理缺乏整体性;?护患之间缺乏沟通和理解，易发生冲突;?护理工作被视为机械性和重复性的劳动，护理人员不能发挥主动性和创造性，易产生疲劳、厌烦情绪，工作满意度降低。 小组护理 小组护理(team nursing)是将护理人员分成若干小组，每组有一位管理能力和业务能力较强的护士任组长，在组长的策划和组员的参与下，为一组病人提供护理服务。 优点:?便于小组成员协调合作，相互沟通，工作气氛好;?护理工作有计划，有评价，病人得到较全面的护理;?充分发挥本组各成员的能力、经验与才智，工作满意度较高。 缺点:?对病人的护理由小组负责，病人接受的仅是片断的整体护理;?所需人力较多，对组长的管理技巧和业务能力要求较高。 责任制护理 责任制护理(primary nursing)是在生物一心理一社会医学模式影响下产生的一种新的临床护理模式。强调以病人为中心，由一位责任护士运用护理程序的工作方法，对其所管病 人从入院到出院提供连续的、全面的、整体的护理组织方式。 优点:?病人获得整体的、相对连续的护理，安全感与所属感增加;?护士工作的独立性增强;?护士的责任感、求知感和成就感增加，工作兴趣和满意度增加;?加强与病人、家属及其他医务人员的沟通，合作性增加。 缺点:?责任护士的业务知识和技能水平要求高，需接受专业培训;?所需人力、物力多，费用较高，也常受人员编制、素质等方面的限制。 综合护理 综合护理(modular nursing)集小组护理和责任制护理的优点于一体，由一组护理人员(主管护师、护师、护士等)应用护理程序的工作方法，共同完成对一组病人的护理工作。 优点:?病人获得连续的、全面的整体护理，对护理的满意度较高;?护士的责任感、求知感和成就感增加，工作的主动性和独立性:加强，工作满意度较高;?加强了与病人、家属及其他医务人员的沟通，合作性增加;?促进小组成员间的有效沟通，提高护理服务质量;?辅助护士参与制定护理计划，工作兴趣与满意度增高。 缺点:?由于护理人员缺编，相对于白天，大小夜班人员力量相对薄弱;?护理工作节奏加快，护士工作压力较大。 根据管理过程结构，将护理质量标准分为要素质量标准，环节质量标准和终末质量标准。要素质量标准也称结构质量标准，是以“组织、机构”为取向，针对医院管理体系中的人员、技术、设备设施、药品物质、环境、管理等内容提出要求。环节质量出称过程质量，是以“人员”为取向，针对护理过程制定的要求。终末质量是以“病人”为取向，根据护理服务的结果制定的要求。在这类质量标准中，更强调结构、过程、结果三者的统一。 举例:生命体征的测量--体温、脉搏、呼吸的测量方法;血压的测量方法 举例:呼吸内科护理技术操作规范--1、体位引流护理技术操作规范;2、纤维支气管镜检查护理配合技术操作规范;3、张力性气胸紧急排气法的护理配合技术操作规范;4、结核菌素试验(PPD)护理技术操作规范;5、肺活检护理配合技术操作规范;6、胸腔穿刺术护理配合技术操作规范 第六章 医院感染管理 [背景]我国医院感染现状 全国感染监测网:1999年3.58%，2000年3.35% 某调查数据:北京市某年检查结果 外科:13.1%，骨科:10.3%，儿科:9.1%眼科:0.8% 平均:8.4% 某调查数据:主要病原体及感染率 大肠杆菌:17.8%;绿脓杆菌:11.4% 肠球菌:10.4% ; 金葡菌:10.3% 2003年暴发的SARS，医院成为主要传染地区之一。 [结论] 医院感染情况复杂，感染管理势在必行～ 一、医院感染管理概述 (一)医院感染发展史 1、对医院感染研究从对产褥热的研究开始。18世纪末到19世纪初的欧洲，伴随着产院的出现，出现了大量的产褥热并且无法控制，导致大量产妇的死亡。奥地利的IF Semmolweiss医生对产褥热进行了系统的研究，提出了“产褥热病原学观点和预防措施”，提倡用漂白粉水洗手后接生，对产褥热的预防起到了积极作用。 2、Lister受巴斯德理论的启发，于1867年提出了著名的外科无菌操作制度，Hslstead首先在手术中使用橡胶手套。这些研究有效地降低了术后感染的发生率。南丁格尔于克里米亚战争期间创建了严格的医院管理制度，强调消毒隔离工作，在她的管理下，伤病员的病死率从42%下降到2.2%,开创了护士负责医院感染监测工作的先河。 3、 20世纪40年代，磺胺、青霉素等抗菌药物的问世，为预防和治疗各种感染疾患提供了有利武器，一度缓解了医院感染问题，但随着抗菌药物的长期使用，细菌产生了耐药性，耐药菌株成为医院内感染的主要病原体。1961年英国出现了首例耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌菌株(MRSA)引起的医院感染，最终形成了世界性的大流行。1970年美国疾控中心提出对MRSA进行微生物学和流行病学监测，对控制措施进行探讨，创立了医院感染管理雏形，从而揭开了现代医院感染研究的序幕。 (二)医院感染的定义、分类 1、定义(Hospital Infection) 广义:发生在医院的一切感染，包括所有在医院的人员(病人、家属、医护人员等)在医院内发生的感染。 狭义:住院病人在入院时不存在，也未处于潜伏期，而在住院期间受到病原体侵袭而引起的任何诊断明确的感染，被感染者症状可以是在住院期间也可以是在出院后出现。(我国卫生部1990年定义) 诊断注意事项: (1)对于有明显潜伏期的疾病，自入院第一天算起，超过平均潜伏期后所发生的感染即为医院感染。 (2)对无明确潜伏期的疾病，发生在入院48小时后的感染即为医院感染。 (3)若病人发生的感染直接与上次住院有关，亦为医院感染。 (4)在原有医院感染的基础上，出现了新的不同部位的感染，或在原有感染部位已知病原体的基础上，又培养出新的病原体，为医院感染。 (5)新生儿在经产道时发生的感染亦为医院感染。 以下情况不应看作医院感染: (1)、在皮肤开放性伤口或分泌物中只有细菌的定植，而没有临床症状和体征者。 (2)、由损伤产生的炎症，或由非生物性(如化学性或物理性)的刺激而产生的炎症等。 (3)、婴儿经胎盘而导致的感染如单纯疱疹、弓形虫、水痘或巨细胞病毒等且在出生后48小时内出现感染的指征。 2、分类 (1)按病原体来源划分:内源性感染(自身感染);外源性感染(交叉感染) 大多可以预防，因此防止外源性感染是管理的重点 (2)按发生部位划分:下呼吸道、泌尿道、胃肠道、手术切口感染等 (3)按病原体分类:细菌、真菌、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、放线菌感染等 (三)医院感染的基本特征: 1、医院规模越大医院感染越多 2、医院感染重点发病科室:内科、外科和儿科。 3、主要感染部位:以下呼吸道、外科切口、泌尿道和胃肠道感染为主。 4、重点人群:新生儿、输血、血液透析病人、老龄患者。 (四)医院感染的危害及成因 1、危害:危害人群健康;降低医院工作效率;造成资源浪费;妨碍先进技术发展 问题:器官移植与医院感染的两难境地 2、形成原因 (1)危险因素增加 治疗水平的提高:一是各种侵入性诊治疗法的应用，如内镜;二是免疫制剂的使用;三是大量抗生素的使用导致正常菌群失调。 病原体的变化:抗生素的使用使病原体变化，病原体耐药性增强。 医院带菌者增加:医院环境和耐药菌株的定植使医务人员的带菌者增加 (2)观念淡漠，知识缺乏 (3)制度不健全 (4)抗生素不合理利用 问题:政府等相关组织应该采取什么措施以改善抗生素不合理使用的现状, 二、医院感染管理 (一)制度的建立 医院感染管理制度、消毒隔离制度、抗生素合理利用制度、医院卫生学指标等。 (二)医院感染管理组织结构 医院感染管理委员会医院感染管理委员会 医院感染管理协作组医院感染管理协作组 医院感染科各科医院感染管理小组医院感染科各科医院感染管理小组 专职监控人员各科医院感染监控人员专职监控人员各科医院感染监控人员(三)医院感染预防与控制 1、预防 1)消毒隔离措施:消毒(disinfection);灭菌(sterilization);隔离 病人医务人员探视者病人医务人员探视者2)其他措施:如医院感染教育 2、监测与控制 三、医院感染监测 1、含义 所谓医院感染监测就是系统、主动、连续地观察一定人群中医院感染的发生与分布以及影响医院感染的各种因素，了解其规律，从而为感染的预防与控制提供依据，最终达到减少各种危险因素，降低感染发病率的目的的过程。 2、内容 医院总体及各科感染率;高危人群与高危科室感染率 主要危险因素及防控措施效果;漏报率及爆发流行情况 3、分类 (1)全面综合性监测 (2)目标性监测 4、监测方法 (1)个案调查 (2)爆发调查 (3)现患调查 (4)漏报率调查 5、监测资料收集 (1)医生或监测护士填写(2)横断面调查(现况调查)(3)回顾性调查(4)前瞻性调查 6、监测常用指标 发病率、例次发病率、罹患率、患病率、 病死率、感染专率 7、监测资料的利用 (1)预测、预报感染发展趋势(2)探索感染危险因素(3)防治效果评价 四、医院感染的控制 定义:以医院感染监测的资料为依据，以医院感染管理为手段，目的是提高医疗质量，保证患者医疗安全。 方法:消毒、隔离、净化，对媒介因素、易感人群等采取相应的措施。 主要工作内容:1、医德医风教育和医院感染知识培训;2、将消毒、隔离与无菌技术列入“三基”,强化训练;3、以监测为基础，以管理为手段，以控制为目标，运用系统工程的原理;4、吸取其他学科的先进技术和方法。 消毒 定义:消毒指用物理学或化学的方法杀灭或去除外环境中媒介物携带的除芽孢以外的所有病原微生物的过程。 分类: 按消毒作用水平:高效消毒:能杀灭全部细菌、病毒、结核菌及真菌，还可以消除部分芽孢;中效消毒法:可以杀灭除细菌芽孢以外的各种微生物;低效消毒法:可杀死细菌繁殖体和亲脂病毒。 按消毒目的:疫源性消毒:对存在或曾经存在疾病传染源的场所进行消毒;预防性消毒::在没有明确的传染源存在的情况下对可能受到病原体或其它有害微生物污染的场所和物品所做的消毒。 原则:1、使用合格的器材与药剂;2、选择适宜的方法;3、保证消毒灭菌的剂量;4、注意影响效果的其它因素;5、加强效果的监测;6、防止再污染。 灭菌 定义:用物理或化学的方法杀灭或去除外环境中媒介物携带的一切微生物的过程，包括致病和非致病病原微生物。 灭菌广泛应用于医疗的各个方面，例如，对手术器械、敷料、药物、注射液、注射器、针头等均需要灭菌。 全面综合性监测 全面综合性监测是从多方面对全院所有住院病人和工作人员的医院感染及其有关影响因素进行综合性的监测，目的是了解全院医院感染的发生情况以及各科室的感染发生率、部位发病率、各种危险因素、病原体及其耐药情况 、抗生素使用情况 、消毒灭菌效果和医护人员的不良习惯等。可以提供一所医院的医院感染的总体情况。 不足之处:费用成本高，劳动强度大，收集数据及分析数据所需的时间长。 目标性监测 目标性监测是在全面综合性监测的基础上将有限的人力、物力用于解决某些重点问题而采取的某种特定监测。 例如，某医院发现外科切口感染率高达11%，为了降低感染率，医院安排2名护士进行专项调查，采取目标监测:将外科医生编号后追踪每位医生手术后的切口感染率，每3个月将结果反馈给部门主管及医生本人。结果使切口感染率下降至5%~6%。 同期新发医院感染例数 发病率 = 观察期间危险人群人数 同期内发生的医院感染例次数 例次发病率 = 观察期间危险人群人数 同期新发医院感染例数 罹患率 = 观察期间处于危险中的人群人数 同期存在的新旧医院感染病例数 患病率= 观察期间处于危险中的病人数 因该感染而死亡的例数 病死率= 该医院感染的病例数 某医生在该时期手术后感染病例数 感染专率= 某医生在该时期进行的手术病例数 第七章 医院科教管理 第一节 医院科研管理 医院科研管理是对医学领域的科学研究和技术活动的管理。具体说就是运用计划、组织、协调、控制等基本手段，有效地利用人、财、物、信息等要素，使其相互配合，发挥最高效益，达到最佳效果。 医院科研管理的基本目标就是通过管理出成果、出效益、出人才，促进医院医学科学的不断发展和医疗技术、医疗质量的不断提高。 医院科研的特点 医学科研的研究对象主要是人，具有社会属性和自然属性，所以包含生物、心理、社会因素。因此医学科研具有如下特点:1.安全性:研究对象的特殊性决定的;2.复杂性:需设计周密，确保安全;3.社会公益性:面向社会，造福人类;4.多学科交叉性;5.人员变动大，连续性差 医院三大任务:医疗—应用知识;教学—传授知识;科研—发展和创新知识 医院科研的意义:提高医疗技术水平和医疗质量，增进人民健康;促进学科建设和人才培养;加强医院在国内外学术交流和提高医院学术地位;促进医学科研成果的转化;有利继承和发扬祖国传统医学，加快中西医结合;是医院生存与发展的重要砝码 医院科研的任务主要是:1、临床医学研究:诊断治疗方法研究/2、预防医学研究/疾病预防控制研究;3、基础医学研究:疾病发生发展一般规律研究，为应用和开发等提供依据/4、医院管理研究:研究适合中国国情的医院管理方式、方法 医院科研的分类:1按照任务来源:纵向科研任务、横向科研任务、自由选题2按照科技活动类型:基础研究、应用研究、开发研究3按照任务性质:基础医学研究、临床医学研究、预防医学研究、医院管理研究 医院科研程序 选题--课题设计--研究对象、步骤、方法、进度、条件等的设计--开题报告--设计内容、初试验结果、课题价值、参加人员--实施--资料整理总结--科研成果鉴定--成果申报和奖励(见后文科研管理) 医院科研条件1.科研人员2.科研基地与场所:实验室设置;实验动物;适当科研病床、病房、病种及病历档案等3.实验技术设备4.科研经费 医院科研组织管理:1.组织结构--科研管理职能机构;分管副院长、科研处/科;学术委员会;伦理委员会2.医院科研机构--附设研究所;研究室;研究组 医院科研计划管理 选题--原则:目的性、创新性、科学性、可行性、实用性和先进性 注意事项:范围、国内外动态、预实验、评议 申请--?申请书撰写:立论依据、研究方案、研究基础、经费预算;?质量控制 实施--落实计划、明确责任;定期检查、掌握进度;按期解题、及时总结和验收 医院科研成果管理 成果鉴定--专家鉴定(会议与函审鉴定)，验收鉴定 成果申请和奖励--成果申报、奖励类型(国家、省市、社会) 专利申请--专利的独占、地域、时间性;取得条件:创造、新颖、使用 成果转化--自行转化、招标拍卖、技术转让、技术入股、风险投资 经费来源--纵向经费、横向经费;国家、地方、国际合作、委托研究、其他 经费使用原则--政策性、计划性(预算性)、节约性 经费开支范围--直接费用;业务、人员、仪器设备及修缮费用、其它;间接费用:如管理费 经费使用监管--单独建账、专款专用，课题核算制度，财务监督 医院科研 档案管理 财务及档案管理制度档案管理制度培训安全生产档案管理制度人事档案管理制度人事档案管理制度范本 医院科技档案是医院在医药卫生科技活动中及防病治病过程形成的具有保存价值，并且按照一定归档制度集中保管起来的以文字、数据、图表、声像、软盘等为载体的科学技术文件材料。 科研档案在科研管理、科技决策、技术交流、著书立说、职称评定、经验总结等方面具有重要意义，起到凭证和参考作用。 科研档案归档的范围--任务来源、原始记录、成果鉴定 科研信息的重要作用--决策与计划的基础;对课题起调节和控制作用(调整研究方向);成果评价和推广的依据 科研信息工作的主要内容--科技信息的开发利用;科技信息的加工整理;科技信息的服务-检索、复制、翻译等服务 医院学术交流 学术交流是推动科学发展，造就科学人才的重要条件。 医院应该建立学术交流制度。 学术交流形式可以多种多样--学术研讨会、学术讲座、学术报告会;学术性互访、讲学、参观、考察;国际性学术交流 医院学科建设的意义与条件 意义:有利于推动医药卫生事业的健康协调发展;有利于形成优势和特色，带动医院科技工作开展;有利于促进医院人才培养 必要条件:围绕医院自身优势、特长，建立学科建设目标;主攻方向聚焦(核心竞争力);学科带头人;学科梯队 医院学科建设发展趋势 1、从传统分科化向现代的专科化、综合中心化转变 2、从专业技术特色向功能优化拓展 3、从依靠学科带头人转向注重学科带头人与人才梯队结构合理并举 4、更注重重点学科的带动效应 5、从信息单向、双向交流向国内乃至国外网络自动化发展 第二节 医院教育管理 医学的特点决定了临床教学(包括见习、实习等)是医学教育必不可少的部分。 医院是提供医疗服务的地方，也是研究人类疾病、培养合格医学人才的教学单位。 临床医学教育与医疗、科研密切相关，是培养高层次医学专门人才的重要途径。 现代医学教育认为:医生接受的医学教育应该是终生的。医学教育分为三个连续的阶段:医学院校在校教育、毕业后教育、继续医学教育。 医院教学的特点 临床医学教育以床旁教学为主，通过查房、病例讨论等将理论与实践相结合，实现书本与临床的贯通。在临床医师指导下参加临床实践，在实践中提高分析、解决问题的能力，培养临床技能，为角色转换奠定基础。 医院教学相对于学校基础医学课教学的特点:教学通过医疗服务实现，服务仍是医院中心任务;床旁教学;教学的社会性(医德教育与人际技能培养);教师工作的兼职性 医院教学的组织机构 医院(主管副院长) 1附属医院:达到分级标准和具体标准(如床位、人员)，直属于高校管理与领导、接受卫生行政部门业务指导，实行院系合一管理体制。 2教学医院:与高校有稳定教学协作关系，原隶属不变;院校主管部门定期拨给专项实习经费 3实习医院 教育处或科教处 系或教研室(教师) 教学工作基本内容:教学计划;课程设置;教学大纲;课程表、进度表;教材;备课与授课;实验教学;临床示教;实习、见习;考核 开展临床教学应具备的条件 综合性教学医院病床〉500，科室齐全，有适应教学的医技科室和设备。 有一支较强的兼职、专职教师队伍，有适应教学需求、学术和医风良好的带头人和一定数量的技术骨干。 有必要的临床教学环境和教学建筑面积(每名学生8~10m2的教学用建筑面积) 有保证教学的病床数和病种 临床教学管理 教学过程管理:教学计划实施;临床教研室工作管理--教研室基本任务、主要教研活动、专业教学管理;临床实习学生管理 教学评价:教学条件评价;教学过程评价;教学质量评价 临床医学研究生教育管理 招生与入学考试 1培养目标 2培养内容与要求:学位课程学习;临床训练;科研能力训练;教学能力培养;考核办法 在职人员学位申请 住院医师规范化培训与管理 培养要求:实行分阶段培养;采取学分制;实行以实践为主，技能为主，理论学习以自学为主、业余为主的原则 培养考核办法:理论考试;临床技能考试;轮考、年考、阶段考核结合 继续医学教育 继续医学教育是继毕业后教学教育后，以学习新理论、新知识、新技术和新方法为主的终生性医学教育。 目的是使卫技人员在医疗活动中，保持高尚医德医风，不断更新专业知识，把握学科发展和动态，不断提高业务水平能够和工作能力，跟上医学技术发展，并能指导下级人员开展活动，更好地为卫生事业发展服务。 对象是毕业后，经培训具有中级及以上专业技术职称的卫技人员。 教育内容与学分制 内容应适应各类卫生技术人员需要，具有先进性、实用性和针对性，重点是新东西。 分为?类学分项目和?类学分项目。前者主要是国家、省项目和部直属单位、院校、中华医学会经办卫生部备案项目，后者主要是其它形式继续医学教育活动。 每年累计25~30分，?类学分5~10分，?类学分20分。5年累计150学分，其中国家级继续教育学分5~10分。 医院建立继续医学教育登记制度。 第八章 医院质量管理 医疗服务的质量是卫生服务体系的目标之一，卫生行政主管部门、医疗保险机构、医院医务人员、患者以及人民群众都十分关注这个涉及到人的生命和生命质量的大问题。医院质量管理是医院管理的中心工作，是医疗管理的核心。随着我国保险新体系的建立，随着医疗市场的不断完善，提高医疗服务质量已成为医院立足市场的重要法宝。 第一节 医院质量管理概述 质量(Quality)一词来自拉丁文qualis ，即本性的意思。在管理学中质量一词意译为“品质”，“质量”是我国的习惯译称。 从质量管理学的角度简明地概括:质量就是“符合规定，满足需求”;质量是一组固有特性满足要求的程度 释1 “符合规定”对质量的“符合规定”要从两个方面来认识: 符合法律规定，以利消费者维权 《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等。 标准化的重要性 医疗、护理质量的判断。 释2 满足需求与“零缺陷”美国质量管理专家J.M.Juran 曾预言21世纪是“质量的世纪”。 在21世纪，质量以其超严的要求-- “零缺陷”为标志。 随着高新技术的发展，零不合格产品的理想状态已经接近实现。 从本质上讲医疗质量“零缺陷”是根本无法达到的，但它是一种激励、一种号召。 质量的客观规定性:受客观因素制约;可以分析、区别、比较、鉴定;有自身形成的规律;应有预定的标准，质量标准要符合客观实际;有一定的范围 质量管理(Quality Management):指在质量方面指挥和控制组织的协调活动，旨在使产品的质量符合要求。 质量管理包括质量标准、质量控制和质量评估三部分。 质量管理是各级管理者的职责，但必须由最高管理者负责和推动，同时要求全体人员参与并承担义务。 质量管理组织的职责，是为产品和服务质量能满足不断更新的要求而开展的策划、组织、计划、实施、检查、监督、改进等所有活动。 在质量管理活动中要考虑经济因素，有效的质量管理活动可以为企业带来降低成本，提高市场占有率，增加利润等经济效益。 总的说，医院中医疗活动和上述内容的相加就是医院质量和医院质量管理的主要内涵。虽然医院质量和医院质量管理包括多方面的内容，但无疑医院工作以医疗为中心，故医疗质量和医疗质量管理必然是医院质量和医院质量管理的核心。 医院质量(Hospital Quality):又称医院工作质量或称医学服务质量。包括:特异性医学服务质量。如诊断、治疗、护理、康复、保健、预防等医学服务质量。 非特异性医学服务质量。如营养、卫生、生活服务等非医学服务质量。 狭义医疗质量,,是一个具体病例的医疗质量，也称为传统的医疗质量 诊断是否正确、全面、及时;治疗是否有效、彻底、及时;疗程长或短;是否存在院内感染或医疗失误等原因造成患者不应有的损伤、痛苦和危害 广义医疗质量,,包括医院服务的整体，应具有技术水平高、服务态度好、环境设施好、医疗消费合理，得到社会及患者认可的诸多方面，尤其是涵盖了 工作效率的高、低 费用的合理程度 “大质量”观念 社会的满意度 狭义医院质量管理特征:以临床医疗科室作为主要的质量管理单位;主要由医生进行医疗质量控制;以传统的医疗指标作为医疗终末质量统计评价指标;局限于医疗技术和医疗效果的质量管理 广义的医院质量管理概念:包含基础质量、环节质量、终末质量以及医疗技术质量和服务质量的全方位系统化的质量管理概念。 医疗质量就是医疗效果，即医疗服务的优劣程度。 医疗质量管理就是遵照医疗质量形成的过程及规律，按层次实施对构成医疗质量的环节进行有效的控制。 医院质量管理的基本观点:根据全面质量管理的理论，结合医院所面临的卫生改革的新环境、新要求，医院质量管理的基本原则和观点是:医院质量管理是首要管理职能;质量管理由最高领导负责;各级各部门管理者承担相应职责;每位职工参与影响医疗质量;重视质量与成本间的关系;可持续质量管理;质量管理永无止境 二、医院质量管理的发展趋势 医疗服务质量持续改进(CQI)是医院质量管理发展的重点。 全方位质量管理是医院全面质量管理的发展方向 宏观管理与微观质控相结合的多层次质量管理是新时期医院质量管理的发展途径 医院质量体系认证 第二节 医疗质量管理方法 一、医疗指标统计管理概念:指医院医疗终结时数字资料的收集、整理、计算和分步骤进行的科学的管理过程。 统计指标的内容:临床资料;医技资料;经济收支资料;其他资料 二、全面质量管理概念:为了能够在最经济的水平上并考虑到充分满足用户要求的条件下进行市场研究、设计、生产和服务，把组织内部各部门的研制质量、维持质量和提高质量的活动构成一体的一种有效的体系。 是通过专门的组织制定质量计划，在系统内开展连续的医疗服务改善活动，使服务的质 量满足病人的期望。 内容:全面质量管理组织:高层、中层、基层;质量管理的标准化;全面质量管理的范围:人员素质、技术管理、专科质量、服务质量、环境质量;一切用数据说话;连续不断的质量改进 三、PDCA循环 概念:医疗质量管理实际上是一个不间断的确立标准、衡量成效、纠正偏差的动态循环过程，每循环一次，质量就改进，永无止境。由美国人戴明提出的,,,,循环法，反映了在全面质量管理中的一般规律，是反馈原理在质量管理中的应用。 ,,,,是英语Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)、Action(处理),个词的缩写。 ,,,,循环法大体上分为四个阶段。 ,,,,循环的四个阶段 一是计划阶段:分析现状，找出存在的质量问题，确定影响质量的主要因素，研究对策，提出改进计划，并预期其效果。 二是执行阶段:执行计划，按照计划要求认真组织实施。 三是检查阶段:检查计划的执行情况和结果，分析对比实际达到的结果与预期结果之间的差异。 四是总结处理阶段:根据检查结果进行总结，把经验纳入有关标准、制度和规定之中，以便巩固和提高质量;把没有解决的质量问题作为新的质量问题，转入下一次,,,,循环。 ,,,,循环的八大步骤 (1)分析现状，找出存在的质量问题 (2)分析产生质量问题的各种原因或影响因素。 (3)从各种原因和影响因素中，找出影响质量的主要因素。 (4)针对影响质量的主要原因，制订质量改进的计划。 (5)执行计划，按预定计划和措施分头贯彻执行。 (6)查效果，把实际工作结果和预期目标对比，检查计划执行情况。 (7)巩固措施，把执行效果进行标准化，制订制度条例，以便巩固。 (8)把遗留问题转入下一个管理循环。 PDCA循环的特点 (1)管理循环是综合性的循环，四个阶段紧密衔接，连成一体。 (2)大环套小环，小环保大环，推动大循环。 (3)不断循环上升，每循环一周上一个新台阶。 四、三级质量管理 概念:三级质量管理就是按照基础质量、环节质量(过程质量)、终末质量三级层次对构成医疗质量的环节进行有效的控制。 基础(结构)质量,,指满足医疗工作需求的各要素所进行的质量管理，包括人员、技术、设备、物资和信息五个方面。是决策层的管理。 1人员:素质、数量、结构的合理配备 2技术:质量评估、学习、培训、考核 3物资(设备、药品):合理购置、保证供应、 4规章制度:规范行为、规范质量评价，并不断完善、督促纠正 5时间:重视时间观念，不断提高工作效率 环节(过程)质量,,指对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，包括从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等各个医疗环节的管理。是全员管理。 临床医疗科室的工作流程与内容基本相同，都是围绕病人的诊断、治疗和护理工作展开 医技科室医疗过程较复杂，由于业务性质各异，质量要求多有其特点，管理一般应由同行专家监控、检查、评价 门急诊医疗的就医流程以及部门环节较多，包括挂号、候诊、就医、检查、取药或治疗、收费，内容繁杂、管理难度较大 临床医疗科室的工作流程与内容基本相同，都是围绕病人的诊断、治疗和护理工作展开 如一个诊断过程可以分解为:问诊、体格检查、实验室检查、分析与诊断 临床医疗质量主要通过病历质量反映，检查评价医疗质量主要应以病历为依据。故把好病历质量关是提高医疗质量，也是医疗质量管理的关键。 门急诊医疗的就医流程以及部门环节较多，包括挂号、候诊、就医、检查、取药或治疗、收费，内容繁杂、管理难度较大，门急诊质量管理主要抓好:医疗文件书写;服务质量(服务热情、语言文明、行为规范、设施完善„„);环境质量(面积保证、安静安全、路标醒目、建筑悦目„„);患者满意度评价;缺陷防范;完善并严格执行有关制度 环节质量的主要管理方法:制定一些合理的质量指标;把主要过程进行分解;明确环节质量的内容;把好重点环节;及时检查、分析及调控 终末质量,,是指医疗质量的最终结果。医疗终末质量管理主要是以数据为依据，综合评价医疗终末效果的优劣。通过分析比较(横向、纵向)发现问题，反馈调整，以促进医疗质量螺旋上升。 终末质量指标的内容:美国潘顿1928年即提出9项指标;美国Megibony62年增加至20项;日本三藤宽氏13项;国家卫生部制定的《综合医院分级管理标准》中提出6个方面23项指标。 美.潘顿的9项指标(1928年):(1)床位使用率(85~90%)(2)平均住院日(6~8天(3)转归统计(治愈、好转、死亡等)(4)死亡率(4%以下)(5)尸检(25%以上)(6)并发症(4%以下)(7)感染率(2%以下)(8)不必要手术率(10%以下)(9)会诊率(15%以上) 国家卫生部制定的《综合医院分级管理标准》中提出6个方面23项指标。主要指标增加了诊断指标、经济效益等指标 (1)诊断质量:包括入院与出院诊断符合率，手术前后，临床与病理诊断符合率，二级转诊病人重点专科确诊率。 (2)治疗质量:包括单病种治愈好转率，急诊抢救成功率，灭菌手术切口甲级愈合率，单病种死亡率。 (3)工作效率指标:包括病床使用率，病床周转次数，出院病人平均住院日。 (4)医院感染:包括医院发生感染率，肌肉注射化脓率，无菌手术切口感染率。 (5)经济效益:包括平均每门诊人次医药费用。单病种平均住院人次医药费用; (6)其它:包括麻醉死亡率，尸检率、医疗事故发生率 终末质量的管理方法与目的主要是: 对有关数据的收集、整理、计算、分析比较，和分步骤地进行科学的管理 利用这些数据，分别转移到未来的管理目标上，制定出新的标准，在一定时期内(年度、季、月)将其分解为各个部门和个人，通过实施、考核和再评价，使之成为具有主动性与前瞻性的动态管理。 用于绩效管理(衡量绩效、说服力强)，激励奖惩，进一步促进医疗质量的提高。 第三节 医疗质量评价 一、概述(意义、对象、原则、组织) 1、医疗质量评价的意义 许多学者认为医疗质量首先是对患者的伤害尽量最小化，能提供良好的服务，其次是在各个医疗环节中重视期望的收益与损失间的平衡。这种广义的质量概念，在诊疗质量的基础上，强调了医疗技术使用的合理程度，医疗资源的利用效率和效益，病人结果的生命质量评价，病人的主观满意度等内容。 2、对象:卫生系统、医院、科室、医疗活动过程 3、原则:科学性、先进性、可行性、简便性、可比性、政策性、经济性、实践性、公正性 4、医疗质量评价组织 卫生行政人员 医疗质量管理专家 人员组成 医务人员 其他人员 二、医疗质量评价的方法:传统医疗指标评价法;三级结构质量评价法;质量方针目标评价法;医院分级管理评价法;全面质量管理评价法;质量保证评价法;标准化质量评价法;专科(业)技术质量评价法;病人满意度评价法 传统医疗指标评价法 传统医疗质量评价法 优点:指标统一，项目简单，易统计，好分析，实用。 缺点:事后评价，被动管理，忽视了人的作用和医疗活动过程中的质量控制。 三级结构质量评价法 1、结构评价:反映提供医疗服务的基础、规模和潜在能力。特点是对医疗服务潜在质量的静态评价，是医疗质量评价的基础环节，医院评审实际就是这类评价。 2、过程评价:反映组织系统全部的医疗活动和辅助医疗活动，做了些什么，怎么去做。从质量保证的观点，过程质量的高低直接影响结果质量，单纯针对结果的测量是传统事后质量检验的手段。 3、结果评价:反映医疗行为的结果，如健康状况的改善等。它反映了健康状况因医疗保健而发生的净变化。 三级结构评价法的内容及特点 项目 结果评价 过程评价 结构评价 内容 医疗服务对健康结果的净变化 对医务人员工作评价，治疗程度与专业标准是否符合 组织机构设置，固定资产，程序，组织形式，特征 评价效度 较高 中 低 方法 简便/复杂 复杂 简便 费用 低/高 高 低 敏感度 强 中(相同过程，不同结果) 弱(高投入，低产出) 时间 间隔进行 持续进行 相对短暂 (一)结构质量 结构质量是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础质量，是保证医疗质量正常运行的物质基础和必备条件。如果离开扎实的基础医疗质量谈医疗质量就是一句空话。 医疗质量要素通常由人员、技术、物资、规章制度和时间五个要素组成，是最基本要素。目前根据医疗质量管理的实际，进一步扩展，使得医疗质量要素更加符合医院医疗质量管理。 (二)环节质量 环节质量指医疗全过程中的各个环节质量，又称为过程质量。在医疗工作的全过程中， 存在许许多多的环节，医疗质量就产生于各环节的具体工作之中，环节质量直接影响整体医 疗质量，对环节质量的控制，亦称为环节质量管理。 (三)终末质量 医疗终末质量是医疗质量管理的最终结果。医疗终末质量管理主要是以数据为依据综合 评价医疗终末效果的优劣。发现问题，并解决质量问题。因此，医疗终末质量是评价质量的 重要内容。终末质量管理虽然是事后检查，但从医院整体来讲仍然起到质量反馈控制的作用， 可通过不断总结医疗工作中的经验教训，促进医疗质量循环上升。 医疗终末质量统计指标 工作量统计:门诊量及日平均门诊人次、住院人数、手术人次; 转归统计:治愈、好转、无变化、未治、死亡; 病床使用率:标准值的85%,93,; 病床周转次数，参考标准值17,20次 (年); 平均住院日:参考标准值综合医院为15,20天以内; 医院死亡率:参考标准值为4,以下; 麻醉死亡率:参考标准值为0.02,以下; 手术后死亡率(指术后10天以内):参考标准值为1%以下; 分挽死亡率:参考标准值为0.25%以下; 新生儿死亡率:参考标准值为2%以下; 尸检率:参考标准值为10,,20,以上 (教学医院和省级医院适用); 会诊率 (包括病例讨论):参考标准值为占入院病例15,以上; 无菌手术感染率 (包括分娩):参考标准值为1,,2,以下; 手术合并症发生率，标准值为3,一4%; 医疗事故发生率 (分等级)。 质量方针目标评价法 以目标管理原理为依据的评价方法。 特点:根据需要制定阶段性目标，以达到提高质量的目的，注重达到预期目标。 优点:有利于实现医院质量管理的总体计划。 缺点:目标内容不一，重复性差，可比性差。 医院分级管理评价法 特点:按医院功能、规格、档次，定编、定标准、定评价方法。 优点:医院分级，评价标准统一，促进医院向高标准看齐。 缺点:主观因素较高，同一级医院相差较大。 全面质量管理评价法 目前最全面、最有活力的质量管理方法。 特点:全部门、全员、全过程、全方位的现代化质量管理。 优点:全员树立为病人服务的思想，积极性高，促进医院质量的提高。 缺点:质量管理与评价重点不突出。 质量保证评价法 以保证病人的医疗需求和利益为追求目标。 优点:全员是质量保证者，使医疗质量成为最高追求目标。 缺点:不易实施。 标准化质量评价法 对医院各项活动制定标准，形成医院标准化评价体系。 特点:标准统一，实施一致，可比性强。 优点:促进标准化管理，推进医院现代化。 缺点:标准滞后、被动、费用高、时间久。 专科(业)技术质量评价法 针对某一专科、专业或疾病的诊疗效果进行评价。 特点:快速简便，评价效果理想。 优点:鼓励不同级别医院间的专业技术竞争。 缺点:专科特点科室少，不易大规模质量评价。 病人满意度评价法 世界通用的评价方法。 特点:病人是质量的鉴定者和评价者。 优点:有利于医疗市场竞争。 缺点:受病人知识、经历等影响。 三、医疗质量评价的内容 医院规模 功能与任务 专科建设 技术水平 服务质量 医政管理 科研教学 统计指标 思想政治工作与医德医风 后勤保障 医院安全 医院环境 病人费用 病人满意度 经济效益 质量管理 第四节 质量管理的常用工具 一、流程图 流程图通过明确和细化过程，易于寻找问题或不足。流程图绘制要注意以下几点: 1.明确绘制的目的和适当的格式，针对主要质量问题绘图。 2.决定图的起点和终点(什么是投入,全部过程包括哪些方面,最终结果是什么,) 3.明确流程图的要素(谁提供投入,谁使用,要作哪些决策,产出是什么,) 4.反映过程的真实情况，而不是理想状态 流程示意图 产出决策点产出决策点步骤投入步骤步骤投入步骤 步骤步骤产出产出 二、因果分析图 又叫鱼图(fishbone diagram)或石川馨图，是一种由结果找原因的方法，即根据反映出来的质量问题(结果)来寻找造成这种结果的大原因、中原因和小原因，然后有针对性采取措施，解决质量问题的方法。分析步骤如下: (1)确定分析对象，明确问题。 (2)召开质量分析会，列举原因和措施。 (3)影响因素分类，形成小、中、大原因。 (4)绘制因果分析图。 也可以用树图进行因果分析 三、分类法(分层法) 通过一定的调查研究方法，收集必要的定性和定量质量数据，按照不同目的加以分类，把性质相同、在同一条件下搜集到的质量数据归纳在一起。这样，可使各类数据反映的事实更明确、突出，便于找出问题，对症下药。 常用的分类法有: (1)按不同时间、不同班次分类;(2)按不同工作人员分类，如按不同医生、不同级别分类;(3)按使用设备分类;(4)按不同诊疗操作程序分类;(5)按原材料分类;(6)按不同的服务对象分类等。 四、排列图/帕累托图(Pareto chart) 排列图反映了“关键的少数和次要的多数”的观点。排列图就是寻找影响质量少数关键因素的方法。20%与80% 排列图绘制的步骤如下: (1)收集一定时期的质量数据 (2)把收集的数据按原因分层，并计算各种原因重复发生的次数，即频数。计算不同原因发生的频率和累计频率，作整理表。 (3)绘制排列图。 (4)寻找少数关键因素，采取措施 五、直方图 直方图的理论基础是正态分布原理，医疗活动中质量波动有两种:一种是系统性因素，一种是偶然性因素。前者对质量影响大，有方向性，易识别，可检测，并有办法调整、消除和避免;后一种对质量影响小，方向不固定，且不易识别，实际上难以完全避免，在技术上难以消除，从经济学角度考虑也不值得去消除。偶然性因素对质量的影响，一般视为正常现象，其变动规律接近正态分布，其波动曲线，显示为正态分布曲线，其数据绘出的图就是直方图。判断直方图是否近似正态分布，分析质量问题是否有系统性因素影响，就是直方图的意义。 六、控制图 控制图(管理图)是美国贝尔电话实验室休哈特博士(W-A-Shewhart)于1924看提出来的。该图在质量控制中应用广泛,效果明显。 控制图的基本原理 控制图是坐标图，纵坐标表明质量特性值，横坐标是时间顺序或采样号，坐标中的三条横线是控制界限。控制图是把数理统计学原理应用于质量管理，反映医疗过程中质量的中心趋势与离散的变化，以便及时发现超限的异常状态，从而起到质量控制作用。 七、相关图 相关图(散点图)是表示两个变量之间变化关系的图。在质量管理中利用相关图分析两种数据的关系有三种情况:一是质量特征(结果)和质量因素之间的关系;二是质量特征(结果)和质量特征之间的关系;三是质量因素和质量因素之间的关系。 八甘特图 甘特图(Gantt charts)是对质量改善一系列步骤进行时间控制的方法。它对计划工作很有帮助，各项行动、执行时间表一目了然，行动之间内在的时间序列关系也很清楚。