青霉素过敏试验及过敏反应的处理

青霉素过敏试验及过敏反应的处理 青霉素主要用于敏感的革兰阳性球菌，阴性球菌和螺旋体感染。青霉素的毒性较低，最常见的不良反应是过敏反应，其发生率在各种抗生素中最高。为3%~6%。多发生于多次接受青霉素治疗者，偶见初次用药的患者。各种类型的变态反应(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型)都可以出现，但以皮肤过敏反应和血清反应较为多见。前者主要表现为荨麻疹，严重者会发生剥落性皮炎；后者一般与用药后7~14天出现，临床表现与血清病相似，有发热、关节肿痛、皮肤发痒、荨麻疹、全省淋巴结肿大及腹痛等症状。上述反应多不严重，停药或应用H1受体阻断药可恢复。属Ⅰ型变态反应的过敏性休克虽然少见，但其发生、发展迅猛，可因抢救不及时而死于严重的呼吸困难和循环衰竭。 青霉素本身不具有免疫原性，其制剂中所含的高分子聚合物及其降解产物（如青霉素烯酸、青霉噻唑酸等）作为半抗原进入人体后，可与蛋白质、多糖多肽结合而成为全抗原，引起过敏反应。此外，半合成青霉素（如阿莫西林、氨苄西林、羧苄西林等）与青霉素之间有交叉过敏反应，用药前同样要做皮试过敏试验。 （一）青霉素过敏试验法 青霉素过敏试验通常以0.1ml（含青霉素20~50U）的试验液皮内注射，根据皮球变化及患者全身情况来判断试验结果，过敏试验阴性方可青霉素治疗。 [目的]  通过青霉素过敏试验，确定患者是否对青霉素过敏，以作为临床应用青霉素治疗的依据。 [操作前准备] 1.评估患者并解释 (1)评估患者：①用药史、过敏史及家族过敏史，如有青霉素过敏史者应停止该项试验。有其他药物过敏史或变态反应疾病史者慎用。②病情、治疗情况、用药情况。如曾使用青霉素，停药3天后再次使用；或在使用过程中改用不同生产批号的制剂时，需重做。③心理状态、意识状态，对青霉素过敏试验的认识程度、合作态度。 （2）向患者解释过敏试验的目的、方法、注意事项及配合要点。 2患者准备 （1） 患者了解过敏试验的目的、方法、注意事项及配合要点。 （2） 患者空腹时不宜进行皮试，因个别患者于空腹时注射药物，会发生有眩晕、恶心等反应，易于过敏反应相混肴。 3.护士自身准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。 4.用物准备 （1）基础治疗盘、1ml注射器、2~5ml注射器、4.5~5号、6号针头，青霉素药液、生理盐水。 （2）抢救用物：0.1%盐酸肾上腺素，急救小车（备常用抢救药物），氧气，吸痰器等。 5.环境准备  注射环境安静、整洁、光线适宜。 【操作步骤】 1.试验液的配制  以每ml含青霉素200~500U的皮内试验液为标准（表12-4），注入剂量为20-50U（0.1ml）。                            表12-4 青霉素皮试试验液的配置（以青霉素钠80万U为例） 青霉素钠  加0.9%氯化钠溶液 每ml药液青霉素钠含量          要点与说明 （ml）          （U/ml） 80万U        4ml            20万        ·用5ml注射器，6~7号针头 0.1ml上液      0.9              2 万        ·以下用1ml注射器，6~7号针头 0.1ml上液      0.9              2000        ·每次配制时均需将溶液摇匀 0.1ml上液      0.9              200          ·配制完毕换接4.5号针头，妥善放置 1.试验方法  确定患者无青霉素过敏史，于患者前臂掌侧下端皮内注射青霉素皮试溶液0.1ml（含青霉素20或50U），20分钟后观察、判断并 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 试验结果。 1.试验结果判断（表12-5） 表12-5  青霉素皮试试验结果的判断 结果 部皮丘反应 全身情况 阴性 无改变，周围无红肿，无红晕 无自觉症状、无不适表现 阳性 皮丘隆起增大，出现红晕，直径 可有头晕、心慌。恶心。甚至发生过敏性休克 大于1cm，周围有伪足伴局部痒感   【注意事项】 1.青霉素过敏试验前详细问患者的用药史、药物过敏史及家族过敏史。 2.凡初次用药、停药3天后再用，以及在应用中更换请没死批号时，均须按常规做过敏试验。 3.皮试试验液必须现用现配，浓度与剂量必须准确。 4.严密观察患者  首次注射后须观察30分钟，注意局部和全身反应，倾听患者主诉，并做好急救准备工作。 5.皮试结果阳性者不可使用青霉素，并在体温单、病历、医嘱单、床头卡醒目注明，注射薄上注销，同时将结果告知患者及家属。 6.如对皮试结果又怀疑，应在对侧前臂皮内注射生理盐水0.1ml，以作对照，确认青霉素皮试结果为阴性方可用药。使用青霉素治疗过程中要继续严密观察反应。 （二）青霉素过敏性休克及其处理 1.发生机理  青霉素过敏性休克（anaphylactic shock）属Ⅰ型变态反应，发生率为5~10万，特点是反应迅速、强烈、消退亦快。目前对其发生机制的解释是：青霉素本身不具有抗原性，其降解产物青霉噻唑酸和青霉烯酸为半抗原，进入机体后与蛋白质或多肽分子结合而发挥完全抗原的作用，有些个体在此作用下能产生相当量的IgE类抗体。IgE能与肥大细胞和嗜碱性粒细胞结合。当再次接触相同的变应原时，变应原与上述细胞表面的IgE特异性地结合，所形成的变应原——IgE复合物能激活肥大细胞和嗜碱性粒细胞，使之脱颗粒。从排出的颗粒中及细胞内释出的一系列生物活性介质，如组胺、激肽、白三烯等，引起毛细血管扩张、血管壁通透性增加、平滑肌收缩和腺样体分泌增多。临床上可表现为荨麻疹、哮喘、喉头水肿；严重时可引起窒息、血压下降或过敏性休克。至于初次注射青霉素引起的过敏性休克，则很可能与患者在以往生活中，通过其他方式接触过与青霉素有关的变应原成分有关。 2.临床表现  青霉素过敏性休克多在注射后5-20分钟内，甚至可在数秒内发生，即可发生于皮内试验过程中，也可发生于初次肌内注射或静脉注射时（皮内试验结果阴性）；还有极少数患者发生于连续用药过程中。其临床表现主要包括如下几个方面： （1）呼吸道阻塞症状：由于喉头水肿、支气管痉挛、肺水肿引起胸闷、气促、哮喘与呼吸困难，伴濒死感。 （2）循环衰竭症状：由于周围血管扩张导致有效循环量不足，而表现为面色灰白，出冷汗，发绀，脉搏细弱，血压下降。 （3）中枢神经系统症状：因脑组织缺氧，可表现为面部及四肢麻木，意识丧失，抽搐或大小表失禁等。 （4）其他过敏反应表现：可有荨麻疹，恶心、呕吐、腹痛与腹泻等。 3.急救措施  由于青霉素过敏性休克发生迅猛，务必要做好预防及急救准备并在使用过程中密切观察患者反应，一旦出现过敏性休克应立即采取以下措施组织抢救。 （1）立即停药，协助患者平卧，报告医生，就地抢救。 （2）立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素1ml，小儿剂量酌减。症状如不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射该药0.5 ml，直至脱离危险期。盐酸肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药物，具有收缩血管、增加外周阻力、提升血压、兴奋心肌、增加心排出量以及松弛支气管平滑肌等作用。 （3）给予氧气吸入，改善缺氧症状。呼吸受抑制时，应立即进行口对口人工呼吸，并肌内注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋药。有条件者可插入气管导管，借助人工呼吸机辅助或控制呼吸。喉头水肿导致窒息时，应尽快施行气管切开。 （4）根据医嘱静脉注射地塞米松5~10mg或将琥珀酸钠氢化可的松200~400mg加入5%~10%葡萄糖溶液500ml内静脉滴注；应用抗组胺类药物，如肌内注射盐酸异丙嗪25~50mg或苯海拉明40mg。 （5）静脉滴注10%葡萄糖溶液扩充血容量。如血压仍不回升，可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注。 （6）若发生呼吸心跳聚停，立即进行复苏抢救。如施行体外按压，气管内插管或人工呼吸灯急救措施。 （7）密切观察病情，记录患者生命体征、神志和尿量等病情变化；不断评价治疗与护理的效果，为进一步处置提供依据。 破伤风抗毒素过敏试验及脱敏注射法 破伤风抗毒素（tetanus antitoxin,TAT）是用破伤风类毒素免疫马血浆经物理、化学方法精制而成，是一种特异性抗体，能中和病人体液中的破伤风毒素。常在救治破伤风病人时应用，有利于控制病情发展；并常用于潜在有破伤风危险的外伤伤员，作为被动免疫预防注射。 TAT对于人体是一种异性蛋白，具有抗原性，注射后可引起过敏反应。主要表现为发热，速发型或迟缓型血清病，反应一般不严重。但偶尔可见过敏性休克，抢救不及时可导致死亡。故使用TAT前，必须作过敏试验。结果阴性，方可把所需剂量一次注射完。TAT是一种特异性抗体，没有可以代替的药物，皮试结果即使阳性，仍需考虑使用。但要采用脱敏注射法，注射过程要密切观察，发现异常，立即采取有效措施处理。 （一）TAT过敏试验 （1）TAT皮试液配制 用1ml注射器吸取TAT药液（1 500u/ml）0.1ml，加生理盐水稀释至1ml（1ml内含TAT 150u），即可供皮试使用。 （2）皮内试验 取上述皮试液0.1ml（内含TAT 15u）作皮内注射，20min后判断皮试结果。皮试结果判断标准： 阴性：局部无红肿、无异常全身反应。 阳性：皮丘红肿，硬结直径大于1.5cm，红晕范围直径超过4cm，有时出现伪足或有痒感，全身过敏性反应表现与青霉素过敏反应相类似，以血清病型反应多见。 如皮试结果为阴性，可把所需剂量一次肌内注射。如结果为阳性，需采用脱敏注射法。 （二）TAT脱敏注射法 脱敏注射法是将所需TAT剂量分次少量注射进体内。脱敏的基本原理是：小剂量注射时变应原所致生物活性介质的释放量少，不至于引起临床症状；短时间内连续多次药物注射可以逐渐消耗体内已经产生的IgE, 最终可以全部注入所需药量而不致发病。但这种脱敏只是暂时的，经过一定时间后，IgE再产生而重建致敏状态。故日后如再用TAT，还须重做皮内试验。 TAT皮试结果阳性，而病人确实需要应用TAT时应采用脱敏注射。按抢救过敏性休克的需要准备好急救物品。 破伤风抗毒素脱敏注射法 次数 TAT（ml） 加0.9%氯化钠溶液（ml） 要点说明（注射途径） 1 0.1 0.9 肌肉注射 2 0.2 0.8 肌肉注射 3 0.3 0.7 肌肉注射 4 余量 稀释至1ml 肌肉注射   按上表，每隔20分钟肌肉注射TAT一次，直至完成总剂量注射（TAT1500U）。在脱敏注射的过程中，应密切观察病人反应。如发现病人有面容苍白、紫绀、荨麻疹，及头晕、心跳等不适或过敏性休克时，应立即停止注射并配合医生进行抢救。如过敏反应轻微，可待症状消退后，酌情将剂量减少、注射次数增加，在密切观察病人情况下，使脱敏注射顺利完成。