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王成医生---八钢论证.doc

王成医生---八钢论证

Harold建俊
2019-02-28 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《王成医生---八钢论证doc》,可适用于医药卫生领域

八纲辨证八纲辨证是中医各种辨证的总纲。辨证,即分析、辨认疾病的证候,是认识和诊断疾病的主要过程和方法。辨,即辨认,辨别,也就是分析。证,即证候,是机体在致病原因和条件作用下,机体与环境之间,脏腑、经络、气血津液之间关系紊乱的综合表现,所以,明确了某一证候,即是对疾病发展阶段中的病因、病位、邪正斗争的强弱、阴阳的偏盛偏衰等病理情况的概括。辨证的过程,是以脏腑、经络、气血津液、病因等理论为依据,对通过望、闻、问、切四诊所搜集的症状,体征等资料进行综合、归纳、分析、推理、判断、辨明其内在联系,以及各种病变相互之间的关系,从而认识疾病,作出正确的诊断。辨证和论治,是中医理、法、方、药在临床上具体重要的两个环节,两者相互联系,不可分割。辨证是认识疾病,论治是针对病证采取相应的治疗手段和方法。辨证是治疗的前提和依据,论治是辨证的目的和检验辨证正确与否的客观标准。“症”是指单个的症状,中西医认识是一致的,如头痛,发热,咳嗽,心慌,恶心…等。“病”,是指病名,中医所说的病名中只有少数与西医病名是一致的,如麻疹,白喉,破伤风,哮喘,痢疾,中暑等,而大部分的叫法是不同的。由于中西医的理论体系不同,对疾病的认识是不一样的。西医对疾病的认识是建立在人体解剖学,病理生理学的基础上,临床诊断疾病的依据是病人的自觉症状、体格检查、化验检查中医认为疾病是人体阴阳偏盛偏衰的结果,临床辨证主要依据病人的症状和体征(舌象、脉象等),诊断时不一定要确定病名,而是要明确是什么“证”。“证”,即证据、证候的简称,它不单纯是症状或主观感觉,而是一组征候群,也是中医对疾病的诊断。“证”是一组特定的临床表现(症状,体征等),并包含着病因、病变部位、病变性质、正邪双方力量对比状况等方面的综合概念。“证”是从分析症状和体征着手,归纳成为比症状更能说明疾病本质的概念。中医辨证是在长期临床实践中形成的,方法有多种,主要有八纲辨证,病因辨证、气血精津辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、六经辨证等。其中八纲辨证是各种辨证的总纲。八纲辨证是根据四诊取得的材料,进行综合分析,以探求疾病的性质、病变部位、病势的轻重、机体反应的强弱、正邪双方力量的对比等情况,归纳为阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八类证候,是中医辨证的基本方法,各种辨证的总纳,也是从各种辨证方法的个性中概括出的共性,在诊断疾病过程中,起到执简驭繁,提纳挈领作用。疾病的表现尽管极其复杂,但基本都可以归纳于八纲之中,疾病总的类别,有阴证,阳证两大类病位的深浅,可分在表在里阴阳的偏颇,阳盛或阴虚则为热证,阳虚或阴盛则为寒证邪正的盛衰,邪气盛的叫实证,正气衰的叫虚证。因此,八纲辨证就是把千变万化的疾病,按照表与里、寒与热、虚与实、阴与阳这种朴素的两点论来加以分析,使病变中各个矛盾充分揭露出来,从而抓住其在表在里、为寒为热、是虚是实、属阴属阳的矛盾,这就是八纲的基本精神。一、表里表里是说明病变部位深浅和病情轻重的两纲。一般地说,皮毛、肌肤和浅表的经属表脏腑、血脉、骨髓及体内经络属里,表证,即病在肌表,病位浅而病情轻里证即病在脏腑,病位深而病情重。(一)表证表证是病位浅在肌肤的证候。一般为六淫外邪从皮毛、口鼻侵入机体后,邪留肌表,出现正气(卫气)拒邪的一系列症状,多为外感病初起阶段。表证具有起病急、病程短、病位浅和病情轻的特点。常见于外感热病的初期,如上呼吸道感染、急性传染病及其它感染性疾病的初起阶段。主证:以发热恶寒(或恶风),头痛,舌苔薄白,脉浮为基本证候,常兼见四肢关节及全身肌肉酸痛,鼻塞,咳嗽等症状。由于外邪有寒热之分,正气抗御外邪的能力有强弱不同,表证又分为表寒、表热、表虚、表实证。表寒证主证:恶寒重,发热轻,头身疼痛明显,无汗,流清涕,口不渴。舌质淡红,苔薄白而润,脉浮紧。病机:寒邪束于肌表或腠理,正邪相争,故恶寒发热,邪气侵犯体表经络,致卫气营血运行不畅,故头身肢体酸痛。正邪相争于表,故脉浮。治则:辛温解表。常用方剂:麻黄汤表热证主证:发热重,恶寒轻,头痛,咽喉疼痛,有汗,流浊涕,口渴。舌质稍红,苔薄白不润,脉浮数。病机:邪正相争于表,故发热,恶寒。热邪犯卫,汗孔失司,则汗外泄。热伤津而口渴。热邪在表,故脉浮数。治则:辛凉解表。常用方剂:银翘散。表虚证主证:表证而恶风,恶寒有汗。舌质淡,舌苔薄白,脉浮而无力。病机:体质素虚,卫阳不固,故恶风,汗出,脉浮而无力。治则:调和营卫,解肌发表。常用方剂:桂枝汤。表实证主证:发热、恶寒、身痛、无汗。舌质淡红,舌苔薄白,脉浮有力。病机:邪盛正不衰、邪束肌表,正气抗邪,肌表汗孔固密,故发热恶寒而无汗,脉浮而有力。治则:辛温解表。常用方剂:麻黄汤。辨别表寒证与表热证,是以恶寒发热的轻重和舌象脉象为依据。表寒证是恶寒重发热轻,表热证是发热重恶寒轻,表寒证舌苔薄白而润,脉浮紧,表热证舌苔薄白而不润,脉浮数。此外,风寒之邪可以郁而化热,由表寒证变成表热证,外邪侵入肌表后容易入里化热,表寒证(或表热证)可以转化为里热证。辨别表虚证与表实证,结合病人体质,以有汗无汁为依据。表实证为表证而无汗,年青体壮者多见表虚证为表证而有汗,年老体弱或久病者多见。(二)里证里证是与表证相对而言,是病位深于内(脏腑、气血、骨髓等)的证候,里证的成因,大致有三种情况:一是表证进一步发展,表邪不解,内传入里,侵犯脏腑而成二是外邪直接入侵内脏而发病,如腹部受凉或过食生冷等原因可致里寒证三是内伤七情、劳倦、饮食等因素,直接引起脏腑机能障碍而成,如肝病的眩晕、胁痛,心病的心悸、气短、肺病的咳嗽、气喘,脾病的腹胀、泄泻,肾病的腰痛、尿闭等。因此,里证的临床表现是复杂的,凡非表证的一切证候皆属里证。外感病中的里证还需结合病因辨证、卫气营血辨证,而内伤杂病中,则以脏腑辨证为主。里证要辨别里寒、里热、里虚、里实(在寒热、虚实辨证中讨论)。辨别表证与里证,多依据病史的询问,病证的寒热及舌苔、脉象的变化。一般地说,新病、病程短者,多见于表证久病、病程长者,常见于里证。发热恶寒者,为表证发热不恶寒或但寒不热者,均属里证。表证舌苔常无变化,或仅见于舌边尖红里证常有舌苔的异常表现,脉浮者,为表证脉沉者,为里证。(三)半表半里证病邪既不在表,又未入里,介于表里之间,而出现的既不同于表证,又不同于里证的证候,称为半表半里证。主证:寒热往来,胸胁胀满,口苦咽干,心烦,欲呕,不思饮食,目眩。舌尖红,苔黄白相兼,脉眩。病机:邪正相争于半表半里,互有胜负,故寒热往来。邪犯半表半里,胆经受病,故胸胁胀满,口苦。胆热而肝胃不和,故心烦,目眩,欲呕,不思饮食。治则:和解表里。常用方剂:小柴胡汤。(四)表里同病(表里夹杂)表里同病是指表证和里证在同一个时期出现,常见的有三种情况:一是初病即见表证又见里证。二是发病时仅有表证,以后由于病邪入里而见里证,但表证未解,也称为表里同病,三是本病未愈,又兼标病,如原有内伤,又感外邪,或先有外感,又伤饮食等,也属表里同病。治疗原则为表里双解。二、寒热寒热是辨别疾病性质的两纲,是用以概括机体阴阳盛衰的两类证候,一般地说,寒证是机体阳气不足或感受寒邪所表现的证候,热证是机体阳气偏盛或感受热邪所表现的证候。所谓“阳盛则热,阴盛则寒”“阳虚则寒,阴虚则热”。辨别寒热是治疗时使用温热药或寒凉药的依据,所谓“寒者热之,热者寒之”。(一)寒证寒证是感阴寒之邪(如寒邪、湿邪)或阳虚阴盛、脏腑阳气虚弱、机能活动衰减所表现的证候,可分为表寒证和里寒证,表寒证已以表证讨论,这里所指为里寒证。主证:畏寒、形寒肢冷,口不渴或喜热饮,面色白,咳白色痰,腹痛喜暖,大便稀溏,小便清长。舌质淡,苔白,脉沉迟。病机:阳虚阴盛,病人寒化,故畏寒肢冷,脾胃寒冷,故腹痛喜暖,阳气不振而脉沉迟。治则:温中祛寒常用方剂:附子理中汤(二)热证热证是感受阳热之邪(如风邪、热邪、火邪等)或阳盛阴虚、脏腑阳气亢盛和阴液亏损、机能活动亢进所表现的证候,可分为表热证和热证,表热证已在表证讨论,这里所指为里热证。主证:发热,不恶寒,烦躁不安,口渴喜冷饮,面红目赤,咳痰黄稠,腹痛喜凉,大便燥结,小便短赤。舌质红,苔黄,脉数。病机:阳热偏盛,故发热喜凉,热伤津液而口渴喜饮,小便短赤,大便燥结。热盛故见脉数。治则:清热法。常用方剂:白虎汤等。(三)实热与虚热由于感受热邪所形成的实热证,与机体阴液亏损或机能亢进所致的虚热证,其临床表现及治则都是不尽相同的。见下表表实热证与虚热证的鉴别()实热证发病急,病程短高热,怕热,大汗出神昏谵语,甚则发狂烦渴引饮咳吐黄稠痰、脓痰、或咳血大便秘结,小便短赤面红目赤舌红,苔黄厚脉洪数热邪炽盛多由热邪引起(如感染)治以清热泻火()虚热证发病缓慢,病程长低热,骨蒸潮热,盗汗五心烦热,失眠多梦口干,但饮不多痰少,痰粘,或痰带血丝大便量少,小便黄、量少两颧绯红舌红,少苔或无苔脉细数阴液亏耗,虚损内呈多由机能亢进所致治以滋阴清热(四)寒热真假在疾病发展到寒极或热极的危重阶段,可以发现一些“寒极似热”、“热极似寒”的假象,临床上把本质是热证而表现为寒象的叫“真热假寒”,本质是寒证而表现为热象的叫“真寒假热”。这种情况往往表示疾病比较严重。如果不能抓住本质,就会被假象所迷惑,而致误诊、误治。“真寒假热”:如慢性消耗性疾病患者常见身热,两颧潮红,躁扰不宁,苔黑,脉浮大等,表面上看似有热象,但病人却喜热覆被,精神萎颓淡漠,蜷缩而卧,舌质淡白,苔黑而润,脉虽浮大但无力。为阴盛于内,格阳于外,其本质仍是寒证,故称“真寒假热”治疗上要用温里回阳,引火归元。“真热假寒”:即内有真热而外见假寒的证候,如热性病中毒较重时可见表情淡漠、困倦懒言、手足发凉、脉沉细等,粗看好似寒证,但又有口鼻气热,胸腹灼热,口渴喜冷饮,大便秘结,小便短赤。舌红绛,苔黄干,脉虽沉细但数而有力。为阳热内郁不能外达,本质是热证,故称“真热假寒”,治疗上应清泻里热,疏达阳气。一般来说,寒、热的表象属标,是一种假象内、里的寒、热属本,是它的本质。辨别寒证与热证,不能孤立地根据某一症状或体征判断,应对疾病的全部表现综合观察,尤其是寒热、口渴不渴、面色、四肢温凉,二便、舌象、脉象等几方面更为重要。即畏寒喜热为寒,发热,怕热喜冷为热口淡不渴为寒,口渴喜饮为热面色红为热手足厥冷多为寒,四肢烦热多为热小便清长、大便稀溏为寒,小便短赤、大便燥结为有热舌淡苔白为寒,舌红苔黄为热等等。从寒证与热证的比较可以看出:寒证属阴盛,多与阳虚并见热证属阳盛,常有阴液亏耗的表现。三、虚实虚实是辨别人体的正气强弱和病邪盛衰的两纲。一般而言,虚指正气不足,虚证便是正气不足所表现的证候,而实指邪气过盛,实证便是由邪气过盛所表现的证候。《素问通评虚实论》说:“邪气盛则实,精气夺则虚”。若从正邪双方力量对比来看,虚证虽是正气不足,而邪气也不盛实证虽是邪气过盛,但正气尚未衰,表正邪相争剧烈的证候。辩别虚实,是治疗是采用扶正(补虚)或攻邪(泻实)的依据,所谓“虚者补之,实者泻之”。(一)虚证虚证的形成,或因体质素弱(先天、后天不足),或因久病伤正,或因出血、失精、大汗,或因外邪侵袭损伤正气等原因而致“精气夺则虚”。主证:面色苍白或萎黄,精神萎靡,身疲乏力,心悸气短,形寒肢冷或五心烦热,自汗盗汗,大便溏泻,小便频数失禁,舌少苔或无苔,脉虚无力等。临床上由于气、血、阴、阳不足可分为气虚、血虚、阴虚、阳虚,由于脏腑的不足造成的各脏腑的虚证(如肺气虚、心血虚、肝阴虚、脾气虚、肾阳虚等)。下面列表说明气虚、血虚、阴虚、阳虚的证候及治则。脏腑的虚证在脏腑辨证中讨论。表气虚、血虚、阴虚、阳虚鉴别表分类共同证侯不同证侯治则常用方剂气虚面色白或萎黄精神萎靡,身疲乏力,声低懒言,自汗,纳少,舌淡胖,脉无力气短,乏力动则气急等症明显,脉虚无力益气四君子汤等阳虚畏寒,形寒肢冷,小便清长,下利清谷,脉迟补阳肾气丸、参茸丸等血虚消瘦,头晕,目眩,失眠,心悸,脉细面色苍白无华或萎黄,手足麻木,口唇指甲淡白,舌质淡,脉细弱无力养血四物汤等阴虚低热或潮热,颧红,五心烦热,口干,咽燥,盗汗,舌红绛,质瘦或有裂纹,无苔或少苔,脉细数滋阴六味地黄丸等从上表可以看出:气虚和阳虚,属阳气不足,故临床表现相似而都有面色白,神疲乏力,自汗等症状,但二者又有区别,气虚是虚而无“寒象”,阳虚是虚而有“寒象”――怕冷,形寒肢冷,脉迟等。血虚和阴虚属阴液不足,故临床表现相似而都有消瘦,头晕,心悸、失眠等症状,但二者又有区别,血虚是虚而无“热象”,阴虚是阴液亏损不能约束阳气而导致阳亢,故为虚而有“热象”――低热或潮热,口干,咽燥等。(二)实证实证的形成,或是由病人体质素壮,因外邪侵袭而暴病,或是因脏腑气血机能障碍引起体内的某些病理产物,如气滞血瘀、痰饮水湿凝聚、虫积、食滞等。临床表现由于病邪的性质及其侵犯的脏腑不同而呈现不同证候,其特点是邪气盛,正气衰,正邪相争处于激烈阶段。常见症状为高热,面红,烦躁,谵妄,声高气粗,腹胀满疼痛而拒按,痰涎壅盛,大便秘结,小便不利,或有瘀血肿块,水肿,食滞,虫积,舌苔厚腻,脉实有力等。治则泻实攻邪是治疗实证的主法,所谓“实则泻之”。但泻火、通便、逐水、祛痰、理气、活血化瘀、消导和驱虫等不同的泻法用于不同病邪产生的各种实证,将在有关章节中讨论。辨证虚证与实证可从下面几方面考虑:从发病时间上,新病、初病或病程短者多属实证,旧病、久病或病程长的多属虚证从病因上,外感多属实证,内伤多属虚证从体质上,年青体壮者多属实证,年老体弱者多属虚证从临床症状与体征上,参考下表鉴别。表虚证与实证鉴别表症状与体征治则虚证面色白、苍白、萎黄无华神疲乏力声低懒言隐痛喜按舌淡苔白或少苔脉虚无力补虚实证面红烦躁谵语声高气粗剧痛拒按舌红苔黄厚腻脉实有力泻实四、阴阳阴阳是辨别疾病性质的两纲,是八纲的总纲,即将表里、寒热、虚实再加以总的概括。《类经阴阳类》说:“人之疾病,……必有所本,或本于阴,或本于阳,病变虽多,其本则一”,指出了证候虽然复杂多变,但总不外阴阳两大类,而诊病之要也必须首先辨明其属阴属阳,因此阴阳是八纲的总纲,一般表、实、热证属于阳证,里、虚、寒证属于阴证。阴证和阳证的临床表现、病因病机、治疗等已述于表里、寒热,虚实六纲之中。但临床上阴证多指里证的虚寒证,阳证多指里证的实热证。(一)阴证阴证是体内阳气虚衰、阴偏盛的证候。一般而言阴证必见寒象,以身畏寒,不发热,肢冷,精神萎靡,脉沉无力或迟等为主证。由脏腑器官功能低下,机体反应衰减而形成,多见于年老体弱,或久病,呈现一派虚寒的表现。(二)阳证阳证是体内阳气亢盛,正气未衰的证候。一般而言阳证必见热象,以身发热,恶热,肢暖。烦躁口渴,脉数有力等为主证。由脏腑器官机能亢进而形成,多见于体壮者,新病,初病呈现一派实热的表现。阴证与阳证的主要临床表现可参考下表:表阴证与阳鉴别表证侯四诊阴证阳证望面色苍白或暗淡,身重蜷卧,倦怠无力,萎靡不振,舌质淡而胖嫩,舌苔白而润滑面色潮红或通红,狂躁不安,口唇燥裂,舌质红绛,舌苔厚,甚则燥裂,或黑而生芒刺闻语声低微,静而少言,呼吸怯弱,气短语声壮历、烦而多言,甚则狂言,呼吸气粗,喘促痰鸣问饮食减少,喜温热,口不渴,口淡无味,大便溏薄,小便清长或少口干口苦,喜凉,烦渴引饮,大便燥结,小便短赤切疼痛喜按,身寒足冷,脉沉,细、涩、迟、弱、无力疼痛拒按,身热足暖,脉浮,洪、滑、数、实而有力。(三)亡阴与亡阳亡阴与亡阳,是疾病过程中两种危险证候,多在高热,大汗不止,剧烈吐泻,失血过多有阴液或阳气迅速亡失情况下出现,常见于休克病人。亡阴亡阳虽属虚证范围,但因病情特殊且病势危笃,而又区别于一般虚证。亡阴与亡阳的临床表现,除原发疾病的各种危重症状外,均有不同程度的汗出。但亡阴之汗,汗出热而粘,兼见肌肤热,手足温,口渴喜饮,脉细数疾而按之无力等阴竭而阳极的证候亡阳之汗,大汗淋漓,汗凉不粘、兼见畏寒倦卧,四肢厥冷,精神萎靡,脉微欲绝等阳脱而阴盛的证候。由于阴阳是互根的,阴液耗竭则阳气无所依附而散越,阳气衰竭则阴液无以化生而枯竭,所以亡阴与亡阳的临床表现,难于截然割裂,其间可迅速转化,相继出现,只是有先后主次的不同而已。亡阴与亡阳的治疗都以扶正固脱为主。亡阴者,应益气敛阴、救阴生津,大补元气以生阴液而免致亡阳,常用方有生脉散亡阳者,应益气固脱、回阳救逆,常用方有独参汤、参附汤等。亡阴与亡阳的证治,参见下表。表亡阴亡阳的鉴别表汗四肢其它症状舌脉治则亡阴汗热、味咸而粘尚温畏热面色潮红、全身灼热、烦躁、昏迷、气促、渴喜冷饮红绛而干细数疾而按之无力或虚大益气敛阴救阴生津亡阳汗冷、味淡不粘厥冷畏寒面色淡色,全身发凉、淡漠、昏迷、气微、口不渴或喜热饮淡白滑润微细欲绝或浮而空益气固脱回阳救逆五、八纲之间的相互关系及八纲辩证的运用表里、寒热、虚实、阴阳八纲的区分并不是单纯的、彼此孤立的、静止不变的,而是错综复杂、互相联系、互相转化的。归纳起来,八纲之间存在着“相兼”、“夹杂”、“转化”的关系。(一)相兼关系“相兼”即指两个纲以上的症状同时出现,如外感热病初期,见有表证,还须进一步辨其兼寒或兼热,故可分为表寒证和表热证久病多虚证,当进一步辨其属虚寒证或虚热证。相兼证的出现,不能平均看待,而是有主次和从属关系,如表寒、表热证都是以表证为主,寒或热从属于表证,治疗当以解表为主,分别用辛温解表或辛凉解表虚寒、虚热证都是以虚证为主,寒或热也从属于虚证,治疗时当以补虚为主,分别用补阳或滋阴的方法。至于表里相兼时,以何证为主,须看具体病情而定。(二)夹杂关系“夹杂”即指患者同时出现性质互相对立的两纲症状,如寒热夹杂、虚实夹杂、表里夹杂(习惯上叫表里同病)病。另外,在疾病发展过程中,还会出现一些假象,如真热假寒真寒假热等。所以,在辨证过程中,要细心观察,全面分析,去伪存真,抓住本质,以免造成误诊、误治,延误病情。(三)转化关系“转化”即指某一纲的症状向其对立的一方转化。表里之间、寒热之间、虚实之间、阴阳之间既是相互对立的,又可在一定条件下相互转化。如外感风寒见恶寒发热、头痛等表寒证,若因病情发展或治疗不当,则病邪可由表入里,病变性质可由寒转热,最后由表寒证转化为里热证实证可因误治、失治等原因,致病程迁延,虽邪气渐去,而正气亦伤,逐渐转化为虚证,虚证可由于正气不足,不能布化,以致产生痰饮或水湿、气滞或血瘀等实邪,而出现种种实证。转化是在一定条件下才能发生,辨证时必须随时审察病机的转变,及时诊断治疗,避免疾病向恶化方向发展,促进疾病向痊愈方向转化。八纲辨证运用时,首先辨别表里,确定病变的部位然后辨别寒热、虚实、分清病变性质,了解正邪双方力量对比状况最后可以用阴阳加以总的概括。小结八纲辨证是对疾病从表里、寒热、虚实、阴阳八个方面归纳、分析进行诊断的一种方法,虽然它还要和病因辨证、卫气营血辨证等结合起来诊断才能趋于完善,但它是各种辨证的基础,起到执简驭繁、提纲挈领的作用。八纲各证不是一成不变的,而是依一定条件而转化表证传里为病热加重,里证出表为病势向愈热证变寒证、实证变虚证多为正不胜邪,寒证变热证、虚证变实证多为正气逐渐恢复。八纲虽有各自不同的见证,但很少是单纯的、孤立的,而是存在着“相兼”、“夹杂”的复杂关系,有时还会出现“假象”。因此,在辨证过程中要认真地调查研究,连贯起来进行思索,透过现象抓住本质,及时掌握疾病的转化,只有这样才能有中肯的分析,正确的诊断,从而进行恰当的治疗。八纲辨证概念八纲,就是表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领。医生对通过诊法所获得的各种病情资料,运用八纲进行分析综合,从而辨别病变位置的浅深,病情性质的寒热,邪正斗争的盛衰和病证类别的阴阳,以作为辨证纲领八纲,就是表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领。医生对通过诊法所获得的各种病情资料,运用八纲进行分析综合,从而辨别病变位置的浅深,病情性质的寒热,邪正斗争的盛衰和病证类别的阴阳,以作为辨证纲领的方法,称为八纲辨证。中医学在历史上所形成的辨证分类方法有多种,其中最基本的方法是八纲辨证。八纲是从各种具体证候的个性中抽象出来的带有普遍规律的共性,即任何一种疾病,从大体病位来说,总离不开表或里从基本性质来说,一般可区分为寒与热从邪正斗争的关系来说,主要反映为实或虚从病证类别来说,都可归属于阳或阴两大类。因此,疾病的病理变化及其临床表现尽管极为复杂,但运用八纲对病情进行辨别归类,则可起到执简驭繁的作用,所以八纲是辨证的纲领。八钢辩证之表里辨证表里是辨别病位外内浅深的一对纲领。表与里是相对的概念,如躯壳与脏腑相对而言,躯壳为表,脏腑为里脏与腑相对而言,腑属表,脏属里经络与脏腑相对而言,经络属表,脏腑属里经络中三阳经与三阴经相对而言,三表里是辨别病位外内浅深的一对纲领。表与里是相对的概念,如躯壳与脏腑相对而言,躯壳为表,脏腑为里脏与腑相对而言,腑属表,脏属里经络与脏腑相对而言,经络属表,脏腑属里经络中三阳经与三阴经相对而言,三阳经属表,三阴经属里皮肤与筋骨相对而言,皮肤为表,筋骨为里等。因此,对于病位的外内浅深,都不可作绝对的理解。一般而论,从病位上看,身体的皮毛、肌腠、经络相对为外,脏腑、骨髓相对为内。因此从某种角度上说,外有病属表,病较轻浅内有病属里,病较深重。从病势上看,外感病中病邪由表入里,是病渐增重为势进病邪由里出表,是病渐减轻为势退。因而前人有病邪入里一层,病深一层,出表一层,病轻一层的认识。任何疾病的辨证,都应分辨病位的表里,而对于外感病来说,其意义则尤为重要。这是因为内伤杂病的证候一般属于里证范畴,故分辨病位的表里并非必须,而主要辨别"里"的具体脏腑等病位。然而外感病则往往具有由表入里、由轻而重、由浅而深的传变发展过程。所以,表里辨证是对外感病发展阶段性的最基本的认识,它可说明病情的轻重浅深及病机变化的趋势,从而掌握疾病的演变规律,取得诊疗的主动权。同时,从某种意义上说,六经辨证、卫气营血辨证,都可理解为是表里浅深轻重层次划分的辨证分类方法。一、表里辨证(一)表证表证是外感六淫之邪气经皮毛、口鼻侵入机体,正气(卫气)抗邪所表现轻浅证候的概括。表证主要见于外感疾病初期阶段。《景岳全书·传忠录》说:"表证者,邪气之自外而入者也,凡风寒暑湿燥火,气有不正,皆是也。"因此,对表证的概念应当全面理解,而不能机械地以为皮毛的病变就一定是表证,也不能绝对地以为表证的病位就一定在皮毛。表证一般具有起病急,病情较轻,病程较短,有感受外邪的因素可查等特点。【临床表现】发热恶寒(或恶风)、头身痛、舌苔薄白、脉浮,兼见鼻塞流涕,喷嚏,咽喉痒痛,咳嗽,有汗或无。证候类型由于体质强弱不同,感受的邪气类别各异,轻重之别,所以表证的临床表现也很复杂,一般分为三个类型:表寒证(伤寒证、伤寒表实证):以感受寒邪为主,故又称伤寒证。其特点是:恶寒重、微发热,无汗、头身痛,苔薄白而润,脉浮紧。伤风表证(太阳中风证、中风表虚证):以感受风邪为主,又称太阳中风证。其特点是:恶风、微发热,汗出,脉浮缓。表热证(外感风热证):是感受湿热(风热)之邪,又称外感风热证,在温病学中属卫分证。其特点是发热重,微恶寒,口渴,咽痛,舌质正常或尖边稍红,苔薄白而干或苔薄微黄,脉浮数。里证里证是泛指病变部位在内,由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。故《景岳全书·传忠录》说:“里证者,病之在内、在脏也。凡病自内生,则或因七情,或因劳倦,或因饮食所伤,或为酒色所困,皆为里证。”里证与表证相对而言,其概念非常笼统,范围非常广泛,可以说凡不是表证(及半表半里证)的特定证候,一般都可属于里证的范畴,即所谓“非表即里”。里证多见于外感病的中、后期或内伤病。里证的成因,大致有三种情况:一是由外邪不解,内传入里,侵犯脏腑所致二是外邪直接侵犯脏腑而成三是情志内伤、饮食劳倦等因素,直接损伤脏腑,使脏腑功能失调,气血逆乱而出现的种种病证。里证的临床表现多种多样,本章的寒热虚实辨证以及后面的气血津液、脏腑、经络等辨证部分均属里证的范畴。半表半里证外邪由表内传,尚未入于里,或里邪透表,尚未至于表,邪正相搏于表里之间,称为半表半里证。其证候为寒热往来,胸胁苦满,心烦喜呕,默默不欲饮食,口苦咽干,目眩,脉弦。半表半里证在六经辨证中称为少阳病证。表里证鉴别要点辨别表证和里证,主要是审察寒热症状、内脏证候是否突出、舌象、脉象等变化。《医学心悟·寒热虚实表里阴阳辨》说:“一病之表里,全在发热与潮热,恶寒与恶热,头痛与腹痛,鼻塞与口燥,舌苔之有无,脉之浮沉以分之。假如发热恶寒,头痛鼻塞,舌上无苔(或作薄白),脉息浮,此表也如潮热恶热,腹痛口燥,舌苔黄黑,脉息沉,此里也。”八纲基本证候表证与里证、寒证与热证、虚证与实证、阴证与阳证,是四对既互相对立而又互有联系的八个方面证候。其实,它们并不是完整而具体的证,只是对病情的大体分类而已。一、表里辨证简述、表证、里证、半表半里证、表里证表证与里证、寒证与热证、虚证与实证、阴证与阳证,是四对既互相对立而又互有联系的八个方面证候。其实,它们并不是完整而具体的证,只是对病情的大体分类而已。一、表里辨证简述、表证、里证、半表半里证、表里证鉴别要点二、寒热辨证简述、寒证、热证、寒热证鉴别要点三、虚实辨证简述、虚证、实证四、阴阳辨证阴阳是类证的纲领、阴阳有具体的辨证内容八纲辨证源流《内经》中并无“八纲”这一名词,但其具体内容已有散在性论述,且基本确定了其相互间的辨证关系。张仲景在《伤寒杂病论》中,已具体运用八纲对疾病进行辨证论治,如方隅在《医林绳墨》曾说:“仲景治伤寒,着三百九《内经》中并无“八纲”这一名词,但其具体内容已有散在性论述,且基本确定了其相互间的辨证关系。张仲景在《伤寒杂病论》中,已具体运用八纲对疾病进行辨证论治,如方隅在《医林绳墨》曾说:“仲景治伤寒,着三百九十七法,一百一十三方,……然究其大要,无出乎表里虚实阴阳寒热,八者而已。”到了明代,八纲辨证的概念与内容,已为许多医家所重视和接受。如陶节庵《伤寒六书·伤寒家秘》中说:“审得阴阳表里寒热虚实真切,复审汗下吐温和解之法,治之庶无差误。”王执中《伤寒正脉》亦说:“治病八字,虚实阴阳表里寒热,八字不分,杀人反掌。”张三锡《医学六要》也说:“锡家世业医,致志三十余年,仅得古人治病大法有八,曰阴、曰阳、曰表、曰里、曰寒、曰热、曰虚、曰实。”张景岳《景岳全书·传忠录》中有“阴阳篇”、“六变篇”之称,即所谓“二纲六变”,并以二纲统六变,他说“阴阳既明,则表与里对,虚与实对,寒与热对,明此六变,明此阴阳,则天下之病,固不能出此八者。”可以非常明显地看出其将二纲六变作为辨证纲领的观点。因此,将表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八者作为辨证的纲领,实际上是形成于明代八纲辨证概念八纲,就是表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领。医生对通过诊法所获得的各种病情资料,运用八纲进行分析综合,从而辨别病变位置的浅深,病情性质的寒热,邪正斗争的盛衰和病证类别的阴阳,以作为辨证纲领八纲,就是表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领。医生对通过诊法所获得的各种病情资料,运用八纲进行分析综合,从而辨别病变位置的浅深,病情性质的寒热,邪正斗争的盛衰和病证类别的阴阳,以作为辨证纲领的方法,称为八纲辨证。中医学在历史上所形成的辨证分类方法有多种,其中最基本的方法是八纲辨证。八纲是从各种具体证候的个性中抽象出来的带有普遍规律的共性,即任何一种疾病,从大体病位来说,总离不开表或里从基本性质来说,一般可区分为寒与热从邪正斗争的关系来说,主要反映为实或虚从病证类别来说,都可归属于阳或阴两大类。因此,疾病的病理变化及其临床表现尽管极为复杂,但运用八纲对病情进行辨别归类,则可起到执简驭繁的作用,所以八纲是辨证的纲领。

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