人民调解
协议
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书范例
编号: 调 号
申请人:刘_________
被申请人:哈_______
纠纷简要情况:2005年12月15日晚7时左右,申请人刘_______在被申请人哈_______开办的_______拉丝厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计_______余元。哈_______拒绝为其支付医疗费用。刘_______在多次于其交涉未果的情况下,向本调委会提出申请,
要求
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对此事进行调解。
经调解,自愿达成如下协议:
1.由哈_______承担所有的医疗费用_________元;
.刘_______与哈_______即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限:
1.本协议签定之时,由哈_______一次性支付刘_______现金_______元;
.在_______年___月___日前,由哈_______为刘_______付清所有的医疗费用。
本协议一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份。
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当事人________
调解员________
_______年____月____日
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