38 结核病 二

山东医学高等专科学校（济南）教案首页 讲授题目 章（单元）名 第二十章 传染病 节（课文）名 第一节 结核病 授课时数 2 授课日期 年 月 日 课型（请打√） 讲授课 讨论课 实验课 习题课 其他 （√） （ ） （ ） （ ） （多媒体） 教学目标 （掌握、理解、了解） 掌握：结核病的基本病理变化、转归；肺结核病的病理变化及其转归； 肠结核病及肾结核病的病理变化；原发综合症、结核球的概念。 熟悉：结核性腹膜炎、结核性脑膜炎等肺外器官结核病的病理变化。 了解：结核病的病因和发病机制。 知识重点 结核病的基本病理变化；肺结核病的病理变化及其转归。 知识难点 结核病的病理变化及其转归。 教学方法 讲授及启发式 教 具 自制大专病理学课件 课后作业 复习本次课内容 课后记事           山东医学高等专科学校（济南）教案附页                                                                            教 学 内 容 辅助手段 时间分配 二、继发性肺结核病（secondary pulmonary tuberculosis）： 机体再次感染结核菌所引起的肺结核病（成人型）。 感染来源：①体内潜在病灶。②再次重新感染。 病变特点：①病变多由肺尖部开始，易局限（肺门淋巴结一般不受累）。 ②病变复杂多样，增生为主，新旧交替，病程长，时好时坏。 ③以支气管播散为主。 类型： 1、局灶型肺结核： 特点：①右肺尖部多见，一个或数个（0.5-1cm），病变以增生为主。 ②最终多数纤维化、钙化。 ③临床无明显症状，也可发展为浸润型。 ④X线显示肺尖部结节状阴影。 2、浸润型肺结核：最常见（80%），为活动性肺结核。 特点：右肺尖部或锁骨上下区，病变以渗出为主，中央常有坏死，伴病灶周围炎，形状不规则，边缘不清(2-3cm)。 临床：症状明显，X线呈边缘模糊的云絮状影。 结局：①吸收、纤维化、包囊、钙化。 ②恶化： a.急性空洞：大小不等、形状不规、壁薄、粗糙、含大量坏死物，外层包绕薄层结核性肉芽组织→开放性肺结核病。 b.自发性气胸、结核性脓气胸： c.干酪样肺炎： 3、慢性纤维空洞型肺结核： 特点： ①厚壁空洞形成：肺上叶，大小不一，不规则形，壁厚（1cm），X线呈透亮区。 洞壁：内层：干酪性样坏死物（大量结核菌） 中层：结核性肉芽组织。 外层：增生的纤维组织。 ②经支气管播散：单或双侧肺， 病变自上而下发展，新旧不一，大小不等，广泛破坏肺组织。 自制大专 版病理学 课件 考勤5分钟 导入10分钟 25分钟 10分钟 举例说明       山东医学高等专科学校（济南）教案附页                                                                            教 学 内 容 辅助手段 时间分配 结局：肺缩小、变形、变硬，胸膜增厚、粘连，可发展为结核性肺硬化、肺心病。 临床：大咯血，窒息，气胸，脓气胸等。 结核球和干酪样肺炎也可是浸润性肺结核两种特殊病理形态亚型： 4、干酪样肺炎：机体免疫力极差时发生。 范围：小叶性、大叶性。 大体：肺叶肿大、变实、灰黄色，可有急性空洞形成。 镜下：肺泡腔内大量渗出物，广泛干酪样坏死。 X线：大片不均匀致密影。 结局：病情危重，预后差。 5、结核球： 孤立的纤维包囊的，境界分明的球形干酪样坏死灶，2-5cm ，多见于肺上叶，常为一个。 结局：相对静止病变，多手术切除。 6、结核性胸膜炎：伴发于各类肺结核中。 ①渗出性：多见于儿童、青年， 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为浆液纤维素性炎，可引起胸腔积液（草黄色），胸膜机化、粘连、肥厚。 ②增生性：多见于肺尖部（结核病灶直接蔓延的结果），病灶局限，增生为主，（形成结核性肉芽组织），少有积液；呼吸针刺样痛。 三、肺外器官结核病 肺外器官结核病(extrapulmonary tuberculosis) 绝大多数是原发性肺结核病经血源播散所形成的潜伏病灶进一步发展的结果。少数经其它途经，如淋巴结核经淋巴道播散；消化道结核可由咽下的食物或痰液直接感染；皮肤结核可通过损伤的皮肤感染。肺外器官结核一般只限于一个器官内，多呈慢性经过。 (一)肠结核病 肠结核病包括原发性和继发性肠结核病两型。原发性肠结核很少见，常见于小儿，多因饮用含结核杆菌的牛奶而引起原发性综合征(包括肠原发性结核性溃疡病、结核性淋巴管炎及肠系膜淋巴结炎)。 自制大专 版病理学 课件 30分钟       山东医学高等专科学校（济南）教案附页                                                                            教 学 内 容 辅助手段 时间分配 继发性肠结核则多见于成年人， 多继发于活动性空洞型肺结核病，长期大量咽入食含菌的痰液所致。肠结核可发生于任何肠段，以回盲部为其好发部位。根据病变特点不同分为两型： 1.溃疡型：结核杆菌侵入肠壁淋巴组织形成结核结节，结节相互融合， 进而发生干酪样坏死，并沿肠壁环形淋巴管播散。坏死物穿破表层的肠壁组织，形成其长径与肠纵轴垂直的溃疡。溃疡常有多个，边缘参差不齐，底部为结核性肉芽组织，表面有干酪样坏死物质，溃疡深浅不一。溃疡愈合后常因瘢痕形成和收缩引起肠腔狭窄。 2.增生型：此型少见。 病变特点为肠壁内有大量结核性肉芽组织形成和纤维组织显著增生，使肠壁高度肥厚变硬，肠腔狭窄，病灶处粘膜可有浅溃疡和息肉。临床上常有慢性不完全性低位肠梗阻症状，右下腹可触及包块，须与结肠癌鉴别。 (二)结核性腹膜炎 多见于青少年，大多继发于溃疡型肠结核，肠系膜淋巴结结核或结核性输卵管炎。可分为湿性和干性两型，但多数为混合性。 1.湿型：腹膜有大量粟粒大小的结核结节， 腹腔内有大量黄绿色或带血性腹水。渗出物中纤维蛋白较少，一般无腹腔脏器粘连现象。 2.干型：腹膜上可见大量结核结节及大量纤维蛋白性渗出物， 机化后引起腹腔脏器，特别是肠管间、大网膜、肠系膜广泛紧密粘连。临床上出现慢性肠梗阻症状，触诊腹部柔韧感。 (三)肾结核 肾结核多为血源性感染，患者多为20～40岁，男性多于女性。单侧多见。病变开始于肾皮、髓质交界处或肾乳头，早期为局灶性病变，病灶继续扩大并发生干酪样坏死，坏死物沿尿路排出，则形成结核性肾空洞。因含菌液化的干酪样坏死物不断随尿排出，可引起输尿管及膀胱结核。结核杆菌也可逆行感染对侧肾。 (四)生殖系统结核病 男性生殖系统结核最常见于附睾，其次为精囊、输精管和前列 自制大专 版病理学 课件 10分钟       山东医学高等专科学校（济南）教案附页                                                                            教 学 内 容 辅助手段 时间分配 腺等。其来源主要是泌尿结核通过尿道感染精囊和前列腺，少数经血源感染。 女性生殖系统结核以输卵管结核多见，多数由血道或淋巴道播散所致。 (五)骨与关节结核 多由血源播散所致，常见于儿童和青少年，可能因为骨正处于发育旺盛时期，骨内血管丰富，感染机会较多。 1.骨结核：脊椎结核最常见，其次是长骨骨骺、指骨结核等。 骨结核按病变性质分为两型：干酪样坏死型和增生型。前者较多见，表现为明显干酪样坏死，破坏骨质而形成死骨。病变常波及骨周围的软组织，形成结核性肉芽组织和干酪样坏死，坏死组织液化后可在骨旁形成结核“脓肿”，因局部无红、肿、热、痛，故称之为寒性脓肿或冷脓肿。增生型较少见，主要形成结核性肉芽组织，侵蚀骨小梁，骨小梁被吸收而消失。但无明显的干酪样坏死和死骨形成。 脊椎骨结核多侵犯第10胸椎至第2腰椎。病变开始于椎体，多为干酪样坏死型，病变发展可破坏椎间盘及邻近推体。椎体常因坏死、软化而塌陷，导致脊柱后凸畸形(驼背)，继而可压迫脊髓，引起截瘫。液化的干酪样坏死物可沿筋膜间隙向下流注，至远离病变部位(腰大肌鞘膜下、腹股沟韧带下及大腿部)形成冷脓肿。 2.关节结核：多继发于骨结核。病变通常开始于骨骺或干骺端， 发生干酪样坏死。病变软骨破坏，滑膜有结核性肉芽组织增生，关节腔内有积液，为大量浆液及纤维蛋白渗出。炎症累及周围软组织可使关节明显肿胀。关节部病变也穿破软组织及皮肤形成窦道。一般治愈后，由于渗出的纤维蛋白被机化、纤维化致使关节强直，失去运动功能。 (六)结核性脑膜炎 以小儿多见，通常是原发综合征血源播散的结果，故多为全身粟粒性结核病的一部分。 10分钟       山东医学高等专科学校（济南）教案附页                                                                            教 学 内 容 辅助手段 时间分配 病理变化以脑底最明显，肉眼观，脑膜充血，脑回变平，在脑桥脚间池、视神经交叉等处的蛛网膜下腔内有大量灰白色、混浊、胶冻状渗出物积聚。镜下，见蛛网膜下腔内炎性渗出物主要由浆液、纤维蛋白、巨噬细胞、淋巴细胞组成，并常有干酪样坏死，偶见结核结节。 临床上，可出现颅内压增高和脑膜刺激症状。脑脊液压力增高，混浊，细胞数目增多，以淋巴细胞为主，糖和氯化物减少，可查到结核杆菌。 (七)淋巴结结核病 淋巴结结核病较常见，尤以颈淋巴结结核最常见。初期淋巴结肿大，互相尚能分离，以后因淋巴结周围炎，受累淋巴结彼此粘连，形成结节状包块。镜下，可为融合的增生性结核病变，有时病变以干酪样坏死为主，淋巴结结构遭到严重破坏。颈部淋巴结结核的干酪样坏死物液化可穿破皮肤，在颈部形成经久不愈的窦道。