长江大学学生危机事故情况表
学院名称 (加盖学院公章)
自杀者姓名：
性别：●男 ●女
出生年月：
家庭住地：
就读学院：
所学专业： 班 级
学段： ●专科 ●本科 ●硕士生 ●博士生
年级（以入学年份记）： 级
家庭所在地：●大中城市 ●小城市或县城 ●村镇
父亲职业： 母亲职业：
家庭情况：●父母离异 ●父母有亡故 ●家庭关系紧张 ●其他不利因素： ●无左列情况
家族精神病史：●无 ●不明 ●有（何人何病）：
家族自杀史： ●无 ●不明 ●有（何人）：
是否独生子女：●是 ●否
家庭济济状况：●富裕 ●一般 ●贫穷 ●极端困难
自杀时间： 年 月 日 时 分
被发现的时间：年 月 日 时 分
自杀时该学期开学时间： 年 月 日
自杀时该学期放假时间:年 月 日
自杀地点：●校内（●教学楼 ●宿舍 ●厕所澡堂 ●其他建筑）●市内 ●家庭住地 ●其他：
自杀方式：●跳楼 ●溺水 ●服毒 ●煤气致死 ●卧轨 ●自缢 ●使用刀具 ●其他：
自杀前是否留有遗书： ●无遗书 ●有遗书
自杀前有无流露自杀意向 ●无 ●有
自杀结果：●自杀死亡 ●自杀未遂
过去有无自杀自残事件：●无 ●有（何事）：
自杀原因（可选多项）： ●经济困难 ●恋爱或情感问题 ●学习压力 ●家庭关系 ●家庭变故 ●师生关系 ●同学关系 ●受批评惩罚 ●遭强暴、恐吓 ●就业压力 ●身体缺陷或重病无望 ●对管理不满 ●生活无意义 ●受羞辱 ●精神疾病（何病）： ●其他：
伴随个体特征（可选填多项。如无所列情况，本栏也可不填）： ●长期失眠 ●精神疾病
●身体差或有病 ●过于内向 ●完美主义倾向 ●自卑 ●孤独 ●抑郁倾向 ●责己倾向
●刻板人格 ●片面偏执 ●人际关系紧张 ●其他：
自杀前有何征兆或相关事件：
自杀前有何严重身体疾病 有何身体缺陷
有无与自杀者联系紧密的的重要关系人： ●无 ●有（什么人）：
如已自杀死亡，处理善后事宜中学校所花总费用约 元，所花时间 天。
对自杀过程的补充描述：
对事件反思的要点简述：
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