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膀胱过度活动症.doc

膀胱过度活动症

无情的放纵_
2017-12-19 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《膀胱过度活动症doc》,可适用于高等教育领域

膀胱过度活动症膀胱过度活动症膀胱过度活动症overactivebladderOAB是一种常见病年月国际尿控学会ICS将其定义为一个新名词其特点是尿急有或无急迫性尿失禁常伴有尿频和夜尿。中华医学会泌尿外科分会尿控学组《膀胱过度活动症临床指导原则》定义为:OAB是由尿频、尿急、急迫性尿失禁等组成的症侯这些症状可以单独出现也可以任何复合形式出现。尿动力学检查时部分患者在膀胱贮尿期出现膀胱逼尿肌不自主收缩引起膀胱内压升高称为逼尿肌过度活动(detrusoroveractivity)。二者既有联系又有区别。一、流行病学OAB不是一个特定文化背景下的地方病。由于OAB常与尿失禁相混淆不同的医生所使用的诊断标准又不同因而所总结的发病率或流行性差异很大。但也有人认为不同的国家其流行性大致相同。在法国、意大利、瑞典、英国、西班牙等其发病率为。而估计欧美国家大约的成年人罹患此病。全世界患病人数大约在千万至亿左右。患者中女性略多于男性其发病率随年龄增加而上升。我国目前尚无本病的流行病学资料不过北京大学泌尿外科研究所在北京地区调查显示:岁以上男性岁以上女性混合性尿失禁和急迫性尿失禁的发急迫性尿失禁的发生率为生率为。正确地处理OAB必将减少尿失禁的发生从而提高患者的生活质量。二、病因OAB的症状是因为膀胱充盈过程中逼尿肌不随意收缩所致其病因至今仍不十分清楚它可能是由于中枢抑制性传出通路外周感觉传入通路或膀胱肌肉本身受到损害造成的这些原因可以单独或联合存在。桥脑上中枢神经对排尿反射主要起抑制作用此处病变常导致抑制不足逼尿肌反射亢进的发生率为一般不伴有逼尿肌外括约肌协同失调而脑桥骶髓间病变多表现为逼尿肌反射亢进加逼尿肌外括约肌协同失调。糖尿病等引起骶髓周围神经病变也有出现逼尿肌反射亢进的报告这可能与其病变的多灶性有关。此外膀胱出口梗阻引起不稳定膀胱的发生率高达它通过膀胱壁的神经、肌肉改变最终引起逼尿肌兴奋性增加出现OAB症状。三、诊断应用ICS或尿控学组的定义OAB是一个经验诊断。仔细询问病史非常重要包括典型症状和相关症状。病史采集应涵盖内科、神经科和泌尿生殖系统相关疾病的诊断治疗史和治疗结果。同时需要详细的排尿日记并进行针对性的问卷调查。体格检查的重点在腹部、盆腔、直肠、神经系统。尿常规检查是必须的若为阳性则需进一步作细菌学、细胞学等检查。而对于排尿后残余尿测定、尿动力学检查等则要根据患者的情况有选择地应用。在排除了感染、结石、膀胱原位癌等病理状况后即可作出膀胱过度活动症的诊断。四、治疗一旦诊断患者可能有OAB就要认真考虑是否需要治疗了解患者是否有治疗的要求。因此初期的治疗要围绕病人的症状对其生活质量的影响有多大这个问题确定治疗的路线。由于OAB是一个症状诊断因此其治疗只能是缓解症状而非针对病因不可能达到治愈。目前的治疗包括行为矫正、药物治疗、神经调节以及外科手术。(一)行为矫正行为矫正包括病人健康教育、及时或延迟排尿、膀胱训练、盆底锻炼等。告诉患者下尿路的“工作原理”使患者清楚地知道应对策略。排尿日记不仅可以增强患者的自我防范意识而且还可以使医生清楚地了解到症状何时发生及其严重程度据此教会患者简单的饮食控制知识制定出定时或预防性排尿及膀胱训练的方法。此外盆底锻炼可增强盆底肌肉的力量对不随意的逼尿肌收缩可产生强有力的抑制。近年来应用生物反馈的方法对盆底肌肉进行物理治疗在恢复下尿路功能方面确实达到了其它治疗方法难以获得的疗效。林丽莎等应用加拿大Laborie公司生产的盆腔生物反馈电刺激治疗仪治疗OAB发现其疗效与托特罗定相当不过该方法的作用仍然存在很大的争议。据报道行为矫正治疗可使尿失禁发生的改善率达以上联合药物治疗则可使尿失禁平均减少。二药物治疗药物治疗的目标是增加膀胱容量、延长警报时间、消除尿急而不干扰膀胱的排空能力。目前用于治疗OAB的药物有()针对副交感传出神经作用于逼尿肌上的胆碱能受体包括胆碱脂酶抑制剂。如阿托品、普鲁苯辛、奥昔布宁、托特罗定、达非那新、曲司氯铵、()Soliferacin等。作用于膀胱感觉传入神经的药物:辣椒辣素及树胶脂毒素(Resiniferatoxin。RTX)()抑制副交感神经胆碱能神经未梢乙酰胆碱的释放:肉毒杆菌毒素A。()作用于中枢神经系统的药物。研究发现体内广泛分布着不同亚型的毒蕈碱受体(M受体)。在不同的部位发挥着不同的生理作用。如大脑和唾液腺中的M受体与认识和唾液的产生有关。心血管系统的M受体在心率和心输出量的调节方面有重要的作用。眼晴中的M受体与睫状肌的收缩有关。在膀胱组织中主要含有M和:)而在功能上MM受体M受体的密度远远大于M受体(大约为受体更重要它直接介导膀胱逼尿肌的收缩M受体的作用还没有完全弄清楚。抗毒蕈碱药物在体内可与这些受体中的部分或全部以不同的亲和力进行结合不仅可以改善OAB的症状同时也会引起很多副作用比如口干、便秘、认知缺损、心动过速、视物模糊等从而限制了这类药物的长期应用。因此人们从几个方面)对此类药进行了改进以期降低副作用提高耐受性获取最大限度的疗效。(改进剂型由普通的药物快速释放型改为缓释剂型使药物的浓度在体内缓慢上升并保持稳定。()改变给药途径:如奥昔布宁经皮渗透剂膀胱内给药等。()提高药物与膀胱中M受体的选择性亲和对其他器官M受体亲和性减低或不具亲和性如新药达非那新即是M受体的选择性抑制剂。总之随着M受体阻断剂的不断改进其副作用会逐渐减少病员接受药物治疗的顺应性和疗效将会提高。早期有人发现动物脊髓横断后通常C型膀胱传入纤维诱发的脊髓排尿反射由不活跃状态转而活跃膀胱内灌注辣椒辣素可使其逆转。这一观察及其后来的许多研究促使人们将辣椒辣素用于OAB的治疗。辣椒辣素是从红辣椒中提取出来的活性成份它通过耗竭神经肽(如P物质)特异性地阻断膀胱中无髓鞘神经传入纤维使C神经元脱敏降低膀胱的感觉功能减弱膀胱扩张引起的排尿反射。用于治疗神经源性膀胱逼尿肌反射亢进而不会阻断正常的排尿反射。但是膀胱内灌注辣椒辣素可引发急性炎症反应甚至出现痉挛性疼痛耻骨上灼烧感等影响其使用。近年来开发的树胶脂毒素(RTX)辣度是辣椒辣素的倍所用浓度小副作用轻患者愿意接受。肉毒杆菌毒素A是一种由肉毒杆菌产生的神经毒素它通过抑制神经肌肉接头处胆碱能神经末梢的乙酰胆碱释放而使肌肉瘫痪。在逼尿肌尿道括约肌协同失调的患者中应用肉毒杆菌毒素可松弛尿道外括约肌改善患者的膀胱排空。最近研究显示肉毒杆菌毒素A也能够松弛逼尿肌减轻脊髓损伤患者的逼尿肌过度活动。因此应用肉毒杆菌毒素A逼尿肌注射可有效地松弛神经源性逼尿肌过度活动。OAB的病理生理学涉及外周和中枢神经系统许多中枢性疾病都与OAB有关如中风、脊髓损伤、帕金森氏综合征、多发性硬化等。大多数治疗OAB的药物都是作用于外周部位主要影响传入和传出神经递质或逼尿肌本身。因为许多中枢性递质递质系统都参与排尿控制新的药物干预靶点可能会在中枢发现。已知GABA、谷氨酸、阿片类物质、羟色胺、去甲肾上腺素和多巴胺受体都影响排尿功能已确定的少数药物如正氯芬、丙咪嗪、度洛西丁等在中枢神经系统发挥作用用于排尿障碍的治疗。那么影响这些系统的药物都有可能发展成为治疗OAB的药物。现在已有一些研究证明是可能的。(三)神经调节治疗如果非侵入性的行为矫正和药物治疗失败那么就要考虑是否增加药物剂量、更换药物、加入其它药物或治疗方法否则就要选择神经调节的方法。骶神经刺激治疗OAB近年来取得了很大进展。应用电刺激骶神经根(S)引起阴部传入神经兴奋当然也可能兴奋其它传入、传出神经纤维调节感觉和或运动功能使骶反射平衡及协调得到恢复从而改善OAB的症状。骶神经调节治疗还处在初期阶段对其适应症及效果的预测还没有可靠的指标当一个病人决定骶神经刺激治疗时首先要经皮肤选择骶神经的部位然后是个体化的体外刺激试验成功之后才能永久性地植入骶神经刺激系统。据现有的资料报道该方法治疗急迫性尿失禁的效果比较好。目前的刺激系统已经发展成为“双模拟态”即在“on”状态时抑制逼尿肌收缩而在“off”状态时即触发排尿。随着该治疗系统的不断完善及临床经验的积累相信会有更多的OAB患者受益于此。(四)外科手术慢性无反应性OAB患者及顽固性OAB患者则可能要用外科手术的方式进行治疗这包括膀胱神经切除术、膀胱壁肌肉切开术、膀胱扩张术、膀胱扩大成形术、盆神经切断术、骶神经根切断术及尿流改道术等。膀胱神经切除术实际上是去中枢支配破坏节后副交感纤维该方法技术要求很高据目前的经验术后月的复发率高达。因此已经很少应用。膀胱扩大成形术因有并发膀胱排空失败的危险也较少应用其它手术方法也主要用于脊髓损伤后痉挛性膀胱总之手术方法治疗OAB是最后的选择应用范围比较有限。五、展望OAB是一个症状诊断依据是出现尿急有或无尿失禁常伴有尿频和夜尿。其治疗是综合性的包括行为、药物及神经调节、手术等。未来的治疗将集中在药物和外科方法的改进上开发有效的和能够很好耐受的药物是药学家、泌尿外科医师及患的共同愿望。OAB的非药物性治疗还有兴的组织工程即有支架上培养出膀胱组织用于膀胱成形术可以大大地简化手术操作程序无需吻合。此外也有人对基因治疗感兴趣目的是逆转一些神经的可逆性变化从而恢复膀胱的功能由于OAB严重影响患者的生活质量已经被越来越多的人认识投入的研究也会不断加大。

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