职业病诊断与鉴定文书(样式)

职业病诊断与鉴定文书(样式) 附件2 职业病诊断与鉴定文书(样式) 1、职业病诊断 申请书 入党申请书下载入党申请书 下载入党申请书范文下载下载入党申请书民事再审申请书免费下载 2、职业病诊断资料提交 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 书 3、职业病诊断受理通知书 4、职业病诊断不予受理通知书 5、职业病诊断延期通知书 6、职业病诊断记录 7、职业病诊断证明书 8、职业病鉴定申请书 9、职业病鉴定资料提交通知书 10、职业病鉴定资料签收单 11、职业病鉴定受理通知书 12、职业病鉴定不予受理通知书 13、职业病鉴定抽取专家通知书 14、职业病鉴定专家抽取记录 15、职业病鉴定调查取证记录 16、职业病鉴定会通知书 17、职业病鉴定双方当事人陈述记录 18、职业病鉴定专家讨论记录 19、职业病诊断鉴定书 - 1 - 职业病诊断申请书 劳动者 出生 身 份 性别 姓 名 年月 证号码 照片 住址 电话 劳动者 邮编 名称 联系人 地址 及经济 电话 用人单位 类型 机构 邮编 代码 职业病 职业病 接触 危害因素危害因 年限 接触情况 素名称 临床表现 和就诊情 况 ?尘肺 ?职业性皮肤病 申请 ?职业性放射性疾病 ?职业性眼病 诊断 ?职业中毒 ?职业性耳鼻喉口腔疾病 职业病 ?物理因素所致职业病 ?职业性肿瘤 种类 ?生物因素所致职业病 ?其他职业病 备注 1(如实提供职业病诊断所需各项资料,若提供虚假资料,愿承担相应法律责任。 承诺 2(本次申请职业病诊断之前～未曾到其他职业病诊断机构申请职业病诊断。 声明 申请人签字,盖章,: 申请日期: 年 月 日 - 2 - 编号: 职业病诊断资料提交通知书 __________________________: 本诊断机构已于________年____月____日收到关于________,劳动者,的职业病诊断申请～根据《中华人民共和国职业病防治法》第四十八条和卫生部《职业病诊断与鉴定管理办法》第十一条之规定～请你们在收到本通知之日起10日内～向本诊断机构如实提供以下资料～务请协助。 本诊断机构地址____________________________ 邮编___________～联系电话___________～联系人__________ 职业病诊断机构(盖章) 年 月 日 附:一、用人单位应当如实提供以下有关资料并加盖单位公章: ?该劳动者职业史、既往史, ?该劳动者职业健康监护档案复印件, ?该劳动者职业健康检查结果, ?该劳动者工作场所历年职业病危害因素检测、 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 资料复印件, ?如系粉尘接触者～应提供相隔6个月以上合格的高仟伏胸片至少二张, ?与该劳动者职业病诊断有关的其他资料 。 二、劳动者也可以提供与职业病诊断有关的资料。 三、根据《中华人民共和国职业病防治法》的规定～用人单位未按时、如实提供有关资料～导致职业病诊断无法进行的～应当承担法律责任。 备注:本通知书一式三联～第一联留存～第二联交用人单位～第三联交劳动者。 - 3 - 编号: 职业病诊断受理通知书 ____________________________: 本诊断机构于________年_____月_____日收到关于___________,劳动者,的职业病诊断申请书及所附资料～经审核～认为符合《中华人民共和国职业病防治法》和卫生部《职业病诊断与鉴定管理办法》第十一条之规定～决定予以受理。 特此函告。 职业病诊断机构(盖章) 年 月 日 备注:本通知书一式三联，第一联留存，第二联交用人单位，第三联交劳动者。 - 4 - 编号: 职业病诊断不予受理通知书 ____________________________: 本诊断机构于________年_____月_____日收到关于___________,劳动者,的职业病诊断申请书及所附资料～经审核～认为因 ____________________________________________________～不符合《中华人民共和国职业病防治法》和卫生部《职业病诊断与鉴定管理办法》第十一条之规定～决定不予受理。 特此函告。 职业病诊断机构(盖章) 年 月 日 备注:本通知书一式三联，第一联留存，第二联交用人单位，第三联交劳动者。 - 5 - 编号: 职业病诊断延期通知书 本诊断机构于 年 月 日正式受理关于 ,劳动者,的职业病诊断申请～由于 ～本次职业病诊断需延期进行～经诊断机构负责人批准～诊断期限延长 工作日。 特此函告。 职业病诊断机构(盖章) 年 月 日 备注:本通知一式三联，第一联留存，第二联交用人单位，第三联交劳动者 - 6 - 编号: 职业病诊断记录 第 页 共 页 诊断事项: 诊断主持人: 参加诊断人员: 诊断时间________年___月___日___时___分至___日___时___分 诊断地点: 记录人: 一、劳动者自然情况,包括劳动者姓名、性别、出生年月、工作单位、工种及工作年限、职业病危害因素接触史、临床表现及检查结果等,: 二、诊断所用相关资料: 二、诊断分析: 三、诊断结论: 四、参加诊断人员对诊断结论的意见,同意或不同意,及签名: 备注:本记录任何一项不够填写，均可附页 - 7 - 编号: 职业病诊断证明书 劳动者姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日 工作单位: 职业接触史: 临床表现: 实验室检查结果: 依据的诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 : 诊断结论: 处理意见: 诊断医师: 诊断机构: ,签章, ,公章, 年 月 日 年 月 日 备注: 1.当事人对职业病诊断结论有异议的～在接到本证明书之日起30日内～可以向本机构所在地设区的市级卫生行政部门申请鉴定。 2.本证明书一式三联～第一联交劳动者～第二联交用人单位～第三联留存。 - 8 - 职业病鉴定申请书 用人单位,_____________________联系人,_________联系电话,____________ 劳动身份 出生 者姓 性别 证号 年月 名 码 劳 地址 动 电话 邮编 者 名称 联系人 照片 用人地址 电话 单位 机构 邮编 代码 申请 鉴定 事由 职业接触 有害主要 接触 因素有害 接触因素 年限 情况 名称 随附 材料 备注 - 9 - 承诺如实提供职业病诊断所需各项资料,若提供虚假资料,愿承担相应法律责任。 声明 用人单位或本人签字,盖章,, 编号: 职业病鉴定资料提交通知书 __________________________: 本鉴定办事机构已于________年____月____日收到关于________,劳动者,的职业病鉴定申请～根据《中华人民共和国职业病防治法》第四十八条和卫生部《职业病诊断与鉴定管理办法》第二十五条之规定～请你们在收到本通知之日起10日内～向本机构如实提供以下资料～务请协助。 本机构地址:____________________________ 邮编___________～联系电话___________～联系人__________ 职业病鉴定办事机构,盖章, 年 月 日 附:请提供以下有关资料并加盖单位公章: ?该劳动者职业史、既往史复印件, ?该劳动者职业健康监护档案复印件, ?该劳动者职业健康检查结果, ?该劳动者工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料复印件, - 10 - ?与该劳动者职业病鉴定有关的其他资料。 编号: 职业病鉴定资料签收单 本鉴定办事机构已于 年 月 日收到 提交的关于 ,劳动者,的职业病鉴定资料1份～此证。 资料目录附后。 职业病鉴定办事机构,盖章, 年 月 日 资料目录如下: ?职业病鉴定申请书, ?职业病诊断证明书, ?职业病诊断鉴定书, ?该劳动者职业史、既往史复印件, ?该劳动者职业健康监护档案复印件, ?该劳动者职业健康检查结果, ?该劳动者工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料复印件, ?与该劳动者职业病诊断有关的其他资料 。 - 11 - 编号: 职业病鉴定受理通知书 ____________________________: 本鉴定办事机构于_______年____月____日收到_____________提交的关于___________,劳动者,的职业病鉴定申请书～经对申请书及所附资料进行审核～认为符合《中华人民共和国职业病防治法》和卫生部《职业病诊断与鉴定管理办法》之规定～决定予以受理。 特此函告。 职业病鉴定办事机构,盖章, 年 月 日 备注:本通知书一式三联～第一联留存～第二联交用人单位～第三联交劳动者。 - 12 - 编号: 职业病鉴定不予受理通知书 ____________________________: 本鉴定办事机构于_______年____月____日收到_____________提交的关于___________,劳动者,的职业病鉴定申请书～经对申请书及所附资料进行审核～认为_____________________________________～不符合《中华人民共和国职业病防治法》和卫生部《职业病诊断与鉴定管理办法》之规定～决定不予受理。 特此函告。 职业病鉴定办事机构,盖章, 年 月 日 备注:本通知书一式三联，第一联留存，第二联交用人单位，第三联交劳动者。 - 13 - 编号: 职业病鉴定抽取专家通知书 _____________________________: 本鉴定办事机构于________年____月____日受理了_______________提交的关于__________,劳动者,的职业病鉴定申请。根据《中华人民共和国职业病防治法》和《职业病诊断与鉴定管理办法》第二十三条以及《江苏省职业病诊断与鉴定工作程序》第二十三条之规定～请于_________年___月___日____时到 参加抽取职业病鉴定委员会专家。劳动者本人无法出席的～可以书面委托他人参加。用人单位代表应持法定代表人委托书参加。任何一方当事人无正当理由缺席的～视为同意由本鉴定办事机构代为抽取专家。 本机构办公地址:____________________________ 邮编___________～联系电话___________～联系人__________ 职业病鉴定办事机构,盖章, 年 月 日 - 14 - 职业病鉴定专家抽取记录 根据《中华人民共和国职业病防治法》第四十六条、《职业病诊断与鉴定管理办法》第二十三条和《江苏省职业病诊断与鉴定工作程序》第二十三条、第二十四条的相关规定～关于_________,劳动者,之职业病诊断鉴定委员会专家人选～在本鉴定办事机构主持下～于__________年_____月_____日～经被鉴定者及其用人单位和本鉴定办事机构分别随机抽取产生。该例职业病诊断鉴定委员会由下表所列的专家,用代码表示,组成。 下表所记内容～已经被鉴定者及其用人单位和本鉴定办事机构共同核对无误。 各方随机抽取专家代码记录 鉴定办 合计 专业 名单分类 被鉴定者 用人单位 事机构 人数 ? ? ? ? ? 正式名单 职业病 ? ? ? ? ? 临床 候补名单 ? ? ? ? ? 正式名单 职业卫? ? ? ? ? 生现场 候补名单 ? ? ? 合计 说明:1、鉴定委员会中～职业卫生现场专家各占1~2名～职业病临床专家 占3~5名。 2、专家代码内的代码即为专家库编号。 3、本记录由被鉴定者及其用人单位双方核对后签字～并记录在案。 被鉴定劳动者委托人,签名,: 用人单位代理人,签名,: 职业病鉴定办事机构经手人,签名,: 年 月 日 - 15 - 职业病鉴定调查取证记录 根据《职业病诊断与鉴定管理办法》第二十七条和《江苏省职业病诊断与鉴定工作程序》第二十九条的相关规定～现组织对_________,劳动者,所涉及的职业病鉴定有关问题进行调查取证～结果如下。 证人姓名 性别 年龄 职务职称 提供证人工作单位 联系电话 证据 证人与被鉴定者关系 人员 证人与被鉴定者用人单位关系 ?姓名 工作单位 取证 人员 ?姓名 工作单位 调查 问题 及 取证 内容 证明人,签名,: 年 月 日 备注 如果另外附有资料或者证人拒绝签字～请取证人在下面用文字说明。 说明: ?取证人,签名,: ?取证人,签名,: 年 月 日 - 16 - 编号: 职业病鉴定会通知书 ____________________: 根据《江苏省职业病诊断与鉴定工作程序》第三十条、第三十一条的相关规定～本鉴定办事机构定于_______年____月____日____时～举行_________,劳动者,之职业病鉴定会～地点:_______________________。届时～请被鉴定的劳动者携带本人身份证,受委托人请携带委托 协议 离婚协议模板下载合伙人协议 下载渠道分销协议免费下载敬业协议下载授课协议下载 书,,请用人单位代表携带单位介绍信和委托书。允许参加鉴定会的被鉴定者及其用人单位双方当事人每一方人数不能超过3人～请双方当事人准时到会～并做好陈述意见、回答专家询问的准备,如果无故缺席、自行退席或者拒绝参加～不影响鉴定的进行。 同时～请有关专家所在单位通知专家本人参加鉴定会～如果专家本人确因特殊情况,或者需要回避,而不能参加本次鉴定会～务请尽快通知本办事机构。 本办事机构联系人: 联系电话: 职业病鉴定办事机构,盖章, 年 月 日 - 17 - 职业病鉴定双方当事人陈述记录 第 页 共 页 鉴定事项: 鉴定主持人: 鉴定时间:________年___月___日___时___分至___日___时___分 鉴定地点: 记录人: 一、参加鉴定人员,包括鉴定委员会组成及回避情况～双方当事人及委托/代理人,: 二、被鉴定者自然情况,包括姓名、性别、出生年月、工作单位、工种及工作年限、职业病危害因素接触史、临床表现及检查结果等,: 三、鉴定所用相关资料: 四、双方当事人陈述意见: 五、鉴定专家询问记录: 六、双方当事人阅后签字: 被鉴定者: 用人单位 - 18 - 备注:本记录任何一项不够填写，均可附页 - 19 - 职业病鉴定专家讨论记录 第 页 共 页 鉴定事项: 鉴定主持人: 鉴定时间:________年___月___日___时___分至___日___时___分 鉴定地点: 记录人: 一、鉴定委员会专家合议建议: 二、鉴定结论: 三、表决情况: 四、鉴定委员会专家对鉴定结论的意见,同意或不同意,及签名: 备注:表中任何一项不够填写，均可附页 - 20 - 编号: 职业病诊断鉴定书 劳动者姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日 工作单位: 申请鉴定主要理由: 职业接触史: 临床表现: 实验室检查结果: 综合分析: 鉴定结论: 处理意见: 鉴定专家: 职业病诊断鉴定委员会 ,签名, ,公章, 年 月 日 年 月 日 备注: 1、当事人对设区的市级职业病诊断鉴定委员会的鉴定结论不服的，在接到职业病诊断鉴定书之日起15日内，可以向省级卫生行政部门申请再鉴定。 2、本鉴定书一式三联，第一联留存，第二联交用人单位，第三联交劳动者。 - 21 -