输血不良反应上报表

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输血不良反应上报表病人资料姓名： XX医院：性别：科室：出生日期：诊断：住院号：输血史 □有 □无输血资料输血日期：年月日输血开始时间：输血反应发生时间：所输注血液产品的捐血编号：所输注血液/成分成分之种类： □浓缩红细胞 □冰冻血浆 □血小板 □冷凝沉淀物 □全血症状一般输血反应可能是严重输血反应发烧 0C □背痛 □胸痛 □注射部位痛 □寒颤 □恶心 □低血压 □心跳过速 □黄疸 □皮疹 □痒 □呼吸困难 □血尿 □出血倾向 □潮红 □其它 □少尿 □抽搐 □其它生命体征和处理输血前输血后体温 C C 血压 mmhg mmhg 脉搏 /min /min 处理结果 □完全康复 □康复但有后遗症 □死亡报告者：日期：年月日此表一式两份，一份科室留底，一份上报医务科。

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