护理质量管理与持续改进
附件二 护理质量管理与持续改进(80分)
项目 分值 考核内容 检查方法要点 判定结果
1、按照《护士条例》及广东省的《护理工作管理规范》
《临床护理技术规范》的要求检查医院的护理工作制
度、岗位职责、护理常规、操作规程的实施情况 (1)严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全2、查护理管理体制是否健全:护理部—科护长—病区的护理工作
制度
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、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证
护长负责制( 实施。 (一)、护理管理组考核内容1项不达到要3、检查目标管理责任制:有护理管理系统的组织运行10分 (2)根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。 织 求扣0.5分 图和管理配置表;管理系统、部门功能、职责明确;有(3)护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。
工作规划和具体的实施计划及实施评价过程 (4)护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并
4、查阅有关资料:护理质量管理委员会、护理工作管有相应的监督与协调机制
理的制度、质量控制监督机制等。
(1)有明确的护士的管理规定，有护士岗位职责、技术能力要
求和工作标准。(2)对各级各类护士的资质、各岗位的技术能
力有明确要求同工同酬。(3)对各护理单元护士人力的配置有抽查护士执业注册证及有关教育、培训和工作经历资料
(二)护理人力资源明确的原则与标准，确保护理的质量与患者安全，病房护士与等，了解护士与床位比例情况。对各级各类护士有无建考核内容1项不达到要10分 管理 床位比至少达到0.4:1，重症监护室护士与床位比达到2.5,3:立护理层级
管理制度
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，是否同工同酬。查阅培训计划等求扣0.5分
1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50,。(4)有紧急有关资料。
状态下对护理人力资源调配的预案。(5)制定并实施各级各类
护士的在职培训计划。
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检查护理质量管理委员会会议记录、护理质量标准效果
评价、持续改进的实施
方案
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和结果评价(基础护理、专有基础护理、专科护理质量评价标准。并建立可追溯的机制;科护理、重病护理质量评价考核标准和实施方案)护理(三)有护理质量考定期与不定期对护理质量标准进行效果评价;按照《病历书写环节的管理，应急预案与处理程序。检查10份病历按考核内容1项不达到要核标准、考核办法和10分 基本规范》书写护理文件，定期质量评价。有重点护理环节的《广东省病历书写规范)》《护理工作管理规范》《临床求扣0.5分 持续改进方案 管理、应急预案与处理程序;护理工作流程符合医院感染控制护理技术规范》对护理文件书写的质量评价、查护理环要求( 节的管理(如急诊科、手术室、供应室、血透室、产房、
ICU等)。及应急预案与处理程序的有关资料 (1)体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心
理护理服务。
(2)基础护理与等级护理的措施到位。
(3)护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。 现场检查及查阅相关资料，检查临床护理工作，护理措考核内容1项不达到要(四)临床护理管理 10分 (4)对围手术期护理患者有规范的术前访视和术后支持服务制施到位情况。 求扣0.5分 度与程序。
(5)提供适宜的康复和健康指导。
(6)各种医技检查的护理措施到位。
(7)密切观察患者病情变化，根据要求正确记录
(1)对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。
(2)护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净
化等部门进行重点管理，定期检查、改进。 按《护理工作管理规范》《医院感染管理办法》《临床护(五)危重症患者的考核内容1项不达到要10分 (3)保证监护仪的有效使用。 理技术规范》要求，查阅重危病人护理管理的有关资料护理管理 求扣0.5分 (4)保障对危重患者实施安全的护理操作。 及检查5个病人的护理效果。 (5)保证呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。
(6)建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度
(六)有护理差错报(1)建立与实施护理差错报告和管理制度。 考核内容1项不达到要10分 查阅有关记录和资料:护理安全报告管理制度,护理安告和管理制度 (2)完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、求扣0.5分
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压疮等。 全隐患的防范预案及检查制度,存在问题的改进措施,护(3)能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与
士职业暴露防护措施,应急预案及护士
安全管理
企业安全管理考核细则加油站安全管理机构环境和安全管理程序安全管理考核细则外来器械及植入物管理
知识的工作流程、工作制度
培训制度等。
按《医院感染管理办法》《医疗废物处理条例》要求，(1)手术室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。 现场检查手术室的布局、设置、工作流程是否合理和符
合预防和控制医院感染和医疗废物处理的要求
考核内容1项不达到要(七)手术室的管理 10分 (2)制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。 查阅工作制度、程序、操作常规有关资料及实施情况 求扣1分
查阅有关记录:有术前访视、手术过程与病人有交流及(3)与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要 人文关怀、术后有评估、与病房有交接程序和记录 (1)中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要
求:建筑环境、布局设置合理符合《广东省医疗卫生机构消毒按《广东省医疗卫生机构消毒供应室(中心)审核验收考核内容1项不达到要供应室(中心)审核验收标准(试行)》要求，严格划分污染区、标准(试行)》《医院感染管理办法》《消毒技术规范》求扣1分 清洁区、无菌。区域间标志明显。工作流程合理 路线及人流、《医疗废物管理条例》现场检查
物流、由污到洁，强制通过，不得逆行 (八)中心供应室的10分 (2)制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规:医疗安全管理 的核心制度及工作职责:查对制度、消毒隔离制度、交接班制
度、安全防护制度、一次性医疗用品的管理制度、医疗废物管查阅制定相关的工作制度、程序、操作常规等有关资料考核内容1项不达到要理制度等。压力蒸汽灭菌器使用人员持证上岗，有计量部门的及实施情况。 求扣0.5分 定期检测记录、工作运行记录等。对意外事件(停水、停电、
消毒锅冷气团等遇到等)的应急处理预案和措施
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(3)与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要:
下送下收符合无菌配送与污染回收原则并能及时满足临床需考核内容1项不达到要要。 查阅有关记录 求扣1分 有征求临床
意见
文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见
的制度，与病房和有关部门进行沟通、信息反
馈机制和记录
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浙公网安备 33021202002483