_________年度麻醉药品、一类精神药品年度申购
计划
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表
品 名
规 格
单位
本年度实际用量
目前库存量
下年度申请量
县卫生局 核定量
市卫生局 审批量
填报人员(签名): 初审人员(签名): 审核人员(签名):
单位负责人(签名): 县级卫生部门负责人(签名): 审批人员(签名):
申购单位(公章): 县级卫生部门(公章): 市卫生局( 章 ):
年 月 日 年 月 日 年 月 日
注:本表一式四份,审批部门、审核部门、供应单位、申购单位各一份;购用“备案”制品种不需填写本表,本表可复印使用