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心外科完整病例[最新]
蓝山县中心医院
病 历 记 录
姓名:曾亚敏 第( 1 )页 住院号:1102768
入 院 记 录(一)
姓 名:曾亚敏 性 别: 男
年 龄:56 岁 职 业:在职
婚 姻:已 婚 民 族: 汉
住 址:蓝山县林业局 籍 贯:湖南
入院时间:2011-7-5 10:40 记录时间:2011-7-5 11:30
供 史 者:患者本人 可 靠 度:基本可靠
主诉:发作性胸痛2年，双下肢水肿伴气促半年，喘憋1天。
现病史:患者自诉2年前因劳累时突发胸痛，为持续性的剧烈刀割样剧痛，尤以心前区为甚，可放射到左肩及颈部。伴大汗淋漓。无抽搐及意识障碍等不适症状。遂于当地医院(具体不详)就诊，以“急性前壁心肌梗死”住院保守治疗(具体诊疗计划及用药情况不详)2周后，以上症状好转出院。此后间断发作胸痛，多与劳累，饱餐有关，休息5分钟左右可自行缓解，未予以药物治疗。半年前开始无明显诱因出现双下肢可凹性水肿伴乏力，呼气性呼吸困难，尤以活动后加剧，夜尿2~3次，于家中自服抗生素(具体药名不详)，症状似有减轻。近期气短逐渐加重，夜间时有不能平卧。1天前夜间突发喘憋，大汗淋漓，咳少量粉红色泡沫痰，自觉难忍，遂平车送往我院急诊部就诊。急诊查体:BP140/75mmHg、R22次/分，P102次/分，双眼睑浮肿，球结膜水肿，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量干湿性啰音，心尖部可闻及舒张期奔马律，肝肋下3cm，质中，有轻压痛，双下肢可凹性水肿。疑诊为“心衰”收入我科进一步诊治。自起病以来，无发热及胸痛，畏寒、呕吐等不适，精神食纳欠佳，尿量少，大便正常。
既往史:否认糖尿病史、高血压病史，无外伤史、手术史、输血史，无“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病史，否认药食过敏史，预防接种史不详。
系统回顾
呼吸系统:无慢性咳嗽，咯血史，无肺结核接触史，余见现病史。
循环系统:无浮肿，昏厥史。余见现病史。
消化系统:无恶心，呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。
泌尿生殖系统:无尿频，尿急，尿痛史。
造血系统:无头昏，乏力史，无皮下出血，鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史。
蓝山县中心医院
病 历 记 录
姓名:曾亚敏 第( 2 )页 住院号:1102768
入 院 记 录(二)
内分泌系统及代谢:无烦渴，多饮，多食，多尿史，无食欲异常史。
神经系统:无头痛，昏厥，瘫痪史，无抽搐，痉挛史。
精神系统:无幻觉，定向力障碍，情绪异常史。
肌肉骨骼系统:无关节肿胀史，无肌肉萎缩，肢体麻木史，无骨折，脱臼史。余见现病史。
个人史:出生本地，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物接触史，吸烟
/日，无酗酒及冶游性病史。 史50年余，20支
婚育史:25岁结婚，育有2男3女.妻子，儿女均体健。
家族史:未询及特殊遗传家族史及类似的疾病史。
体 格 检 查
T37.0?C P 102次/分 R22次/分 BP140/75mmhg
一般情况:神志清楚，发育正常，营养良好，慢性病容，半卧位，查体配合。
皮肤黏膜:全身皮肤湿冷，无黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结:颏下，颌下，颈部，锁骨上，腋窝，腹股沟淋巴结无肿大。
头部及器官
头颅:无畸形，头发浓密，分布均匀。
眼:无倒睫，无脱眉，双眼睑浮肿，球结膜水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳:听力正常，外耳道无分泌物，耳廓，乳突无压痛。
鼻:通畅，鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛，无流涕，出血。
口腔:唇色红润无发绀，无龋齿，义齿，缺齿，牙龈无红肿，舌苔薄白，咽 部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈部:双侧对称，无颈项强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部:胸廓无畸形，乳房两侧对称，腹式呼吸为主，呼吸节律规整。
肺脏
视诊:呼吸运动两侧对等。
触诊:两侧呼吸动度均等，语颤无增强，无胸膜摩擦感。
叩诊:呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间，左侧肩
蓝山县中心医院
病 历 记 录
姓名:曾亚敏 第( 3 )页 住院号:1102768
入 院 记 录(三)
胛线第十肋间，移动度3cm。
听诊:双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
心脏
视诊:心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm。搏动范围直径约1cm。
触诊:心尖搏动位置同上。心尖部无震颤，摩擦感，抬举样搏动。
叩诊:心界向左下扩大。心脏相对浊音界如下:
右侧(cm) 肋间 左侧(cm)
2.5 I 3
2.5 II 4
3 IV 7
V 7.5
锁骨中线距前正中线11cm。
听诊:心率P102次/分，心律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，各瓣膜区未闻及明显的病理性杂音，无心包摩擦音。
桡动脉:搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短促，水冲脉，血管弹性正常，脉率P102次/分。
周围血管征:无毛细血管搏动和枪击音。
腹部
视诊:腹部无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。
触诊:腹软，无肌卫，剑突下无压痛，无反跳痛，肝肋下3cm，质中，有轻压痛，脾肋下未触及。无液波震颤。未触及包块。
叩诊:移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛。
听诊:肠鸣音4-5次|分，无血管杂音。
肛门及生殖器:无肛裂，痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。阴毛分布正常。
四肢，脊柱:无畸形，活动自如，关节无红肿，下肢有可凹性水肿。
神经系统:皮肤划纹征阴性。生理反射存在，未引出病理反射。
实验室及器械检查
蓝山县中心医院
病 历 记 录
姓名:曾亚敏 第( 4 )页 住院号:1102768
入 院 记 录(四)
2010-7-5本院血常规:WBC7.8x109/L,HB121g/L,PLT190x109/L
10-7-5本院尿常规:阴性20
2010-7-5本院空腹血糖:6.4mmol/L,ALB35.1/L Cr177mmol/L
病史摘要
患者陶海，老年男性，70岁，退休工人。因发作性胸痛2年，双下肢水肿伴气促半年，喘憋1天入院。查体:BP140/75mmhg,R22次/分，P102次/分，神志清楚，发育正常，营养良好，慢性病容，双眼睑浮肿，球结膜水肿，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量干湿性啰音，心界向左下扩大，心尖部可闻及舒张期奔马律，肝肋下3cm，质中，有轻压痛，双下肢可凹性水肿。血常规:WBC7.8x109/L、HB121g/L、PLT190x109/L;尿常规:阴性，空腹血糖:6.4mmol/L,ALB35.1/L
Cr177mmol/L
初步诊断:冠心病
陈旧性前壁心肌梗死
心脏扩大
心力衰竭
医师签名:梁嘉兰
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