挤压综合征
挤压综合征也称创伤性横纹肌溶解症(rhabdomyolysis),是一种再灌注损害。是指病人受压部位解除挤压后,全身微循环障碍,肾小球滤过率降低,肾小管阻塞、变性、坏死,出现肌红蛋白尿和急性肾功能衰竭为主要特征的临床症候群。
一、病因
肢体受到重物压砸,掩埋或挤压,常发生于工程塌方、建筑、矿井事故,交通事故及自然灾害等。在处理肢体创伤时,如对开放性骨折自我减压的认识不足,关闭伤口亦可发生挤压伤。另外,烧伤后无弹性焦痂减小并限制筋膜间室的容积、局部组织压力明显升高,可进一步引起深部组织的破坏。
二、病理
1.局部表现皮肤常出现压迹,受挤压的肌肉挫伤、淤血。切开筋膜后,肌肉可从切口处膨出,呈灰色或苍白色,质脆易碎、并丧失弹性。坏死肌肉与正常组织间界线清楚。尽管有时外观尚属正常,但由于供血障碍、可在显微镜下见肌
束纤维的片状坏死。
2.肾脏改变肾脏肿大,肾切面的皮质苍白、潮湿、增厚、发亮,髓质呈暗红色。在显微镜下观察肾单位及间质均有充血、水肿和渗出。肾小管的病变最为突出,破坏的肾小管内可见透明管型突入周围。有的肾小管阻塞、乃至纤维组织增生,最终导致肾单位完全破坏。
3.其他病变可累及全身其他脏器,如引起组织细胞间质水肿,弥散性小的出血灶。心肌细胞肿大,部分还可出现完全崩解、消化乃至形成小的坏死灶。还可并发脂肪栓塞、DIC、MSOF、代谢性酸中毒、电解质紊乱、氮质血症等。
三、临床表现及实验室检查
1.局部表现受压肢体肿胀,其肿胀程度与受压物的轻重、受压持续时间以及现场解救措施是否恰当有关。局部有水泡、红斑、暗褐色区,甚或皮肤脱落。受累肢体亦可出现感觉减退或麻木,被动伸展活动可引起疼痛,周围动脉搏动仍可们及。
2.全身表现当受压肢体解除压力迅速时,由于代谢产物的聚集、毒素的吸收,血管扩张、有效血容量减少,可出现全身中毒症状及代谢紊
乱,表现为乏力、神志不清、皮肤冷湿、末梢循环差、唇指(趾)发绀、血压降低。部分伤员挤压虽被解除,精神状态较好,但挤压部位严重伤情已发生,若未能正确评估及细致观察,病人可因酸碱代谢紊乱,突发心脏停搏。
3.尿液改变
3.1尿量变化早期尿量减少、尿比重升高,尿液显酸性。处理及时,可以顺利渡过少尿期。病程延至一周后转为多尿期,尿量增加、尿比重下降,最后可固定在1.010.如果发生其他严重并发症,可再次出现少尿期,引起急性肾功能衰竭、尿毒症。
3.2肌红蛋白尿伤后早期即出现深褐色或棕红色的肌红蛋白尿,在挤压解除12小时后尿中含量达到高峰,持续12~24小时。肌红蛋白的分子量,比血红蛋白小,在血清中无特殊结合蛋白质,极易从肾小球滤过。一般2日后尿液逐渐变清,尿肌红蛋白试验转为阴性。如肌红蛋白尿持续时间较长,则可能发生急性肾功能衰竭。
4.高钾及低钙血症由于细胞破坏,大量的钾离子释放入血,肾功能障碍导致钾排除受阻,血中钾离子浓度升高,引起伤者神志淡漠、肌无
力和肌麻痹,可因血钾增高出现心跳停搏。当肾功能障碍时,肾脏排磷减少,60%以上的磷通过肠道排出,形成难溶性磷酸钙,从而影响钙的吸收,出项低钙血症。
5.氮质血症挤压综合征时,机体蛋白质分解增加,肾功能障碍,蛋白质代谢产物不能经肾脏排出,血中代谢产物的潴留产生中毒症状,常出现纳差、恶心、呕吐、头晕、烦躁,患者可出现意识障碍甚至昏迷。
6.血清酶测定 AST(草酰乙酸转氨酶)、肌酸磷酸激酶含量的增高与肌肉缺血坏死的严重程度呈正比。
四、诊断
主要依据明确的躯体受重物挤压史,局部及全身表现以及肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭和高钾血症等实验室检查加以诊断。
五、治疗
1.现场急救及早期处理现场急救包括早期解除外部压力,松懈挤压物,脱离可能继续受压的环境,避免再次受伤。妥善包扎伤口,如怀疑骨折或肢体肿胀,应超关节固定适当制动,以便后送。对无禁忌症的伤员,给予适量的镇静止痛
剂,缓解紧张情绪。根据伤情服用碱性饮料。
2.抗休克治疗出现有效循环血量减少,血压降低时,应及时补充血容量,纠正休克。一般先输入平衡盐水或生理盐水,然后再考虑给低分子右旋糖酐。晶体液与肢体液比例为1:1.5.必要时输入血浆和新鲜血液。
3.保护肾脏功能碱化尿液可减少肌红蛋白在肾小管内的沉积。根据血气分析结果、伤者尿的pH值、血BUN水平,成人每日可输入5%碳酸氢钠200-800ml。解除肾血管痉挛是保护肾脏功能的重要措施,常用药物有山莨菪碱及罂粟碱。为加速有害物质的排泄,在解除肾血管痉挛的同时,亦应补充有效循环血量,随后常规给以利尿剂,目前较为常用的是20%甘露醇2g/(kg.d),分次输入。也可用利尿合剂(10%葡萄糖液中加入普鲁卡因2g、氨茶碱250mg、维生素C1g、咖啡因500mg)。
4.高血钾症的紧急处理凡血钾>6.5mmol/L,同时伴有心电图改变应采取措施降低血钾浓度.紧急情况下,注入10%葡萄糖酸钙40-100ml,促使钾离子迅速转移至细胞内。随后即按照3g葡萄糖与1U胰岛素比例静脉点滴,输入25%的葡萄
糖300ml、25U胰岛素,可降低1mmol/L的血钾。严重高血钾时,可采用透析疗法。
5.局部处理常用的局部处理方法是筋膜腔减压,其目的是改善肢体的肿胀及血运;减轻或防止有害物质的吸收;避免筋膜腔内神经肌肉、血管等的变性、坏死。
6.防止感染伤后感染是危及生命的重要因素之一,早期即应行伤口充分引流,根据伤口创面、血液细菌检查和药物敏感试验,调整和使用安全有效、副作用小的抗生素,应避免使用对肾功能有较大影响的抗生素。
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