视觉电生理

视觉电生理 临床应用手册 (参考资料) 重庆贝澳电子仪器有限公司 第1页 目 录 1.概述…………………………………………………………………………….…2 1.1 生理物理学与电生理学………………………………………………...2 1.2 电生理学临床适用发展史……………………………………………...2 2. 视觉电生理仪的工作原理……………………………………………………...2 2.1 诱发电位信号与自发脑电图信号的区别……………………………….2 2.2 VEP-视诱发电位信号的特点………………………………………….…3 2.3 叠加技术和平均技术…………………………………………………….3 3(视觉诱发电位(VEP)……………………………………………………………3 3.1 视诱发电位概念………………………………………………………….3 3.2 解剖生理基础…………………………………………………………….3 3.3 发展史…………………………………………………………………….4 3.4 VEP的分类……………………………………………………………… .4 3.5 VEP的检测………………………………………………………………..5 3.6视诱发电位的临床应用…………………………………………………...6 4. 视网膜电图(ERG)…………………………………………………………..10 4.1(ERG)分类…………………………………………………………..…10 4.2记录原理……………………………………………………………….…10 4.3一个完整的ERG检测…………………………………………………...11 4.4ERG的测量方法………………………………………………………….11 4.5临床应用 ………………………………………………………………...12 4.6图形视网膜电图(PERG)……………………………………………...14 5. 眼电图(EOG)………………………………………………………………15 5.1简史………………………………………………………………………15 5.2基本原理………………………………………………………………....15 5.3记录方法………………………………………………………………....16 5.4临床应用………………………………………………………………....17 第2页 1. 概述: 1.1 生理物理学与电生理学 眼病的诊断，最根本的是关系到视功能。对视功能的了解、判断和检测基本可归为两大类。一类是生理物理学方法，如视力、视野、暗适应、色觉和对比敏感度等;另一类就是电生理方法，如VEP(视诱发电位)、ERG(视网膜电图)、EOG(眼电图)等测定。电生理检测是客观的无损伤的测定，对于婴幼儿、老年人、智力低下、不合作者或伪盲者更可为有效的视功能检测。 1.2 电生理学临床适用发展史 1945年，Karpe最先将视网膜电图(electroretinogram,ERG)引入临床应用。 到了20世纪60年代，眼电图(electrooculogram,EOG)及视觉诱发电位(Visual evoked Potential,VEP)亦相继迈入临床应用领域。 半个多世纪以来，临床视觉电生理学已有了很大发展。临床视觉电生理的进展可以概括如下: 首先，视觉电生理为临床眼病的诊断、鉴别诊断、预后判断以及发病机制研究作出了不可估量的贡献。 如视网膜色素上皮的遗传性疾病、视网膜色素变性、卵黄样黄斑变性等一些眼病中，EOG、ERG的改变有特殊诊断或分型意义。 OPS改变具有特色。而当ERG的a、b波 又如糖尿病性视网膜病变其ERG 、 比例(a/b)有变异，可以作为视网膜劈裂症等诊断的依据。 图像ERG(PERG)异常在青光眼的症状和预后判断上亦有价值。 近年来通过ERG的a波振荡电位，结合VEP等变化，在黄斑病变诊断中亦显示一定意义。 其次，ERG、EOG和VEP对临床视觉系统疾患的定位有重要意义。 在视网膜深层疾患，EOG和ERG的a、b波可能异常，而在视网膜浅层疾患，如血管性病变时，振荡电位则呈异常。在视网膜节细胞层有关的疾病，可能出现图像ERG的异常，而视神经病变，则VEP呈现异常。 如果这些检测都正常，则基本上可能排除视网膜到视皮层的器质性障碍。因而，视觉电生理已广泛应用到眼科临床，已成为一项重要的视功能检查内容。 2. 视觉电生理仪的工作原理 VEP属诱发电位范畴 诱发电位是指凡是外加一种特定刺激，作用于感觉系统或脑的某一部位，在给予 第3页 刺激或撤除刺激时，引起中枢神经系统产生可以测出的电位变化。 “诱发”一词是相对于“自发”而言。 自发电位，即中枢神经系统的自发电位，反应的是大脑皮层在无外界刺激时产生的电活动，多具连续性和节律性。如脑电图，心电图等。 2.2 VEP—视诱发电位信号的特点 由于活体的大脑皮层一直都有EEG这种自发性的脑电活动，所以大脑皮层受到视觉刺激产生VEP时，VEP信号是混杂在EEG信号之中的。VEP信号幅值非常小，且还有来自人体及周围环境中产生的众多干扰信号。视觉电生理仪能成功把VEP信号从EEG信号中提取出来，采用叠加技术和平均技术。这种技术的理论依据基于以下两种设想:(1)诱发电位中是在刺激后的固定时间内出现，这种与刺激的时间固定关系称为锁时。即在反复多次同样刺激后，所出现的 VEP都保持有同样的潜伏期和极性，其波形波幅也基本一致;(2)背景电活动与刺激无关，所以与刺激无固定的时间关系。这些背景电活动无规律、无定型、极性和波形在每次刺激中的表现不一样。 2.3 叠加技术和平均技术: 将多次刺激所获得的信号进行叠加，其结果与是刺激有锁时关系的信号，因其有共同的潜伏期和极性，越加越大，而与刺激无锁时关系的背景噪音，因其波幅和极性的变化不定，故在叠加的过程中相互消减，从而使得VEP随着叠加次数的增加而逐渐显现出来。这种直接累加的方法称为叠加技术。而将叠加的结果除以叠加次数，其结果代表单次刺激诱发的VEP，这种方法则称为平均技术。 3. 视觉诱发电位的产生与测定 3.1 视诱发电位(PVEP)概念 视诱发电位:视诱发电位是大脑皮层对视觉刺激发生反应的一簇电信号。 3.2 解剖生理基础 3.2.1 视觉通路: 两眼的视神经纤维在视交叉水平重新组合，来自视网膜鼻侧的纤维横过中线进入对侧视束;而来自视网膜颞侧的纤维不交叉直接进入同侧视束。视束纤维终止在外侧膝状体，交换第四级神经元。外侧膝状体的轴突形成视放射终止在同侧的枕叶纹状区皮层(17区)。 3.2.2 枕叶皮层投射特点: *视野与视网膜野 视野:人眼所能看到视网膜上的范围 (1)两侧眼的左半侧视野(右半侧视网膜野)都投射到右侧枕叶;而两右半侧视野都投射到左侧枕叶; (2)黄斑视野投射到枕叶最后部的枕极; (3)周围视野投射到枕叶内侧面距状裂上下唇的皮层; 第4页 (4)上半视野投射到距状裂下唇，下半视野投射到距状裂上唇; (5)在枕叶皮层，黄斑视野的代表区与周围视野代表区的大小相近似。 中央视野和周围视野在枕叶皮层代表区中各自的放大程序不同。中央光感受器(cone)纹状区的放大程度远比周围光感受器(rod)大得多。 3.2.3VEP的起源: VEP是大脑皮层视觉中枢17区诱发出的电活动，从枕后头皮记录到的 VEP主要代表视野中央6-12度的活动，这是因为视网膜不同区域在枕叶皮层的投射特点决定的。 3.3 发展史 动物实验阶段 1875年，诱发电位的开拓者Canton通过动物实验观察到间歇性闪光刺激可以在动物的枕叶皮层引起反应性变化。 1890年，beck用电极插入狗和兔的枕叶皮层，引起了动物对光的反应。 人头皮记录阶段 1934年，Adrian和Matthews证明有规律的重复闪光刺激可记录到视皮层的电反应。 Dawson用叠加技术加强诱发电位的显出率。 1947年， 1955年，Remond设计了平均反应计算机，很快被应用于诱发电位。 临床应用阶段 1960年，FVEP的应用。 1967年，Cobb推出PVEP技术。 Holliday应用PVEP。 1972年， 3.4 VEP的分类 3.4.1 按刺激光形态分 (1) 闪光VEP(Flash VEP,FVEP): 视觉刺激为弥散的非图形的闪光 局限:波形和潜伏期的正常值变异大 优点:I.视力严重受损，不能行PVEP检查时，仍能记录到FVEP; II.比PVEP较少需要受检者合作 (2) 图形VEP(Pattern VEP,PVEP): 视觉刺激为图形，如:棋盘格、条栅等; 刺激形式有:图形的翻转、给-撤等。 棋盘格图形翻转VEP:黑白方格以一定频率交替转换，刺激时平均 亮度保持不变，临床应用最广泛。 优点:波形稳定，可重复性高，疾病异常率高。 局限:一般要求视力>0.1，需受检者较多配合。 3.4.2 按时间频率分 (1) 瞬态VEP 第5页 刺激频率?2Hz 单个刺激一个接一个出现，后一刺激出现时前一个刺激引起的枕叶 皮质反应已消失。 对应于每个刺激是一系列正波和负波组成的VEP波形 可以准确评价神经传导速度，临床应用广泛。 (2) 稳态VEP 刺激频率>8Hz 刺激的间隔时间短于VEP时程，多次反应的波相干扰、叠加、形成 节律性正弦样波的VEP。 3.4.3 按刺激野分 (1) 全刺激野VEP (2) 半刺激野VEP (3) 部分刺激野VEP 3.5VEP的检测 3.5.1 刺激系统 刺激器: 彩色图形刺激器 刺激形式:刺激频率、刺激野、翻转或给撤、空间频率 3.5.2 信号处理系统及其参数选择 VEP信号幅度微小:微伏级 放大:从~μV级信号放大到~V级信号，馈至数模转换。 滤波:通频带可设置，一般:低频截止<0.1Hz，高频截止 > 75Hz信号的叠加平均: 效果:在反复给予同样的刺激过程中，使与刺激有固定关系的电位活动相对地逐渐增大;而与刺激无固定时间关系的背景电活动相互消减，逐渐变小，使VEP从背景活动中显示出来。 叠加次数:通常波幅VEP:100次;实际操作时可根据做得的波形情况，来确定叠加次数。如a波(波谷)、b波(波峰)明显出现，且a波至b波段较光滑时，未作满100次也可结束检查。 分析时间:多用250ms可选200-500ms，以适应波形的病理变化 3.5.3 电极及安放 电极:Ag-AgCl盘状电极 位置:按照国际脑电图学会建议使用的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 电极放置法，惯称10-20系统电极放置法。 清洁:用酒精或丙酮，擦掉头皮上的油脂、污物、头皮碎屑等 放置:在电极的凹面涂上导电膏，再用绷带固定于头皮上 测试阻抗:要求电极、皮肤间阻抗小于5KΩ 3.5.4 伪迹问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 伪迹:指EP以外的其它电活动，它影响着EP的记录和解释。 第6页 (1) 电极伪迹和外源性伪迹 电极伪迹:由电极本身或它与皮肤接触不良所造成 外源性伪迹:放大器或其它设备的干扰，电源频率的干扰 (2) 生理性伪迹 I.眼伪迹:由眼脸或眼球运动造成的电场改变 II.肌肉伪迹:肌肉活动造成的伪迹 3.5.5病人的准备及操作的注意事项 (1) 视力 (2) 根据视力情况选择进行FVEP或PVEP检查，作PVEP检查时，一 般要求视力>0.1，屈光不正的需矫正视力后，戴镜测试 (3) 瞳孔 自然瞳孔 (4) 单眼测试 遮盖对侧眼，FVEP:眼罩要厚，边缘需与面部贴紧，注意不让光线透入 (5) 固视 (6) 放松，尤其是颈部 (7) 波形不清 I.增加叠加次数，提高信噪比 II.重新侧试，比较两次结果，判断波形的一致性 3.5.6 正常人的VEP 3.5.6.1 FVEP (1) 瞬态:<90ms,初发期，含N1、P1、N2 90ms-250ms，断发期，非特异的VEP反应，含4个 波>250ms，节律性后发放 (2) PVEP NPN三相复合波:N1，P1，N2 N75，P100，N145 P100:波峰最明显稳定，是NPN波的代表成分，临床评价PVEP的最常用指标 3.6视诱发电位的临床应用 3.6.1 临床应用指标 潜伏期: 瞬态:从刺激开始到波峰的时间 振幅:变异大 瞬态:峰-峰值 波形: 第7页 瞬态:异常波形:宽波、W波、波成分丢失 3.6.2 临床疾病对VEP的影响 在临床上VEP主要是诊断视神经病变，尤其是球后视神经炎，以及对许多眼病如视路病变、青光眼、弱视、黄斑病变、屈光不正、屈光间质混浊等进行诊断。 3.6.2.1 视神经疾病 视神经炎是指发生于视神经部位炎症病变的总称。视神经炎在临床上依发病部位，可分为视乳头炎及球后视神经炎两大类。该病一个显著的临床特点是视力的急剧下降，而且多以一只眼受累，严重者可在数日 VEP 视交叉前病变 中心暗点为主 同视神经病变 视交叉中部病变 双颞侧偏盲 交叉不对称分布 视交叉后部病变 同侧偏盲 非交叉不对称分布 3.6.2.3 青光眼 是由于眼压升高，或眼球对压力的耐受能力降低，导致视网膜神经节细胞及节后纤维损害，既损伤轴突，也引起神经纤维脱髓鞘。 PVEP:振幅、潜伏期异常，在视力良好时，一般多表现为振幅减低，潜伏期延长不明显。 3.6.2.4 弱视 第8页 弱视是对图形识别和对比敏感度有障碍，用图形刺激比用非图形刺激更能反映正常眼和弱视眼间电活动的细微差别。 弱视眼VEP的潜伏期和波幅不规律。 用12度或更大的刺激野刺激，弱视眼的VEP的振幅一般比正常眼低。 不同大小方格刺激时，随方格的变小，A明显降低。 50%废用性弱视PVEP的潜伏期异常。 PVEP的潜伏期异常与视力损害的程序关系不大。 应用: 提供早期发现儿童弱视的一种客观方法 (1) (2) 作为弱视治疗的随访手段 随着治疗后视力的改善，PVEP的振幅增高 3.6.2.5 眼底病 黄斑病变P100振幅下降，潜伏期延长;波形:宽波、W波、波成分丢失。 3.6.2.6 屈光不正 PVEP:振幅下降，潜伏期受影响不大 3.6.2.7 屈光间质混浊 电生理方法被认为是目前了解屈光间质混浊时眼底及视路功能最为有效的方法，对屈光混浊患者进行电生理检查的目的在于判定患者的视力下降是否仅由屈光间质透明度下降引起，还是合并有眼底或视神经病变;电生理检查还可以用于预测屈光间质混浊手术治疗后视功能恢复情况。 屈光间质患者选择电生理检查的适应症:?光定位异常;?单眼发生的白内障，或年轻患者;?屈光间质混浊发生时间较短，而发病前视力较好,?伴有全身系统性疾病或者眼部病变。 屈光间质混浊时，电生理检查应首选全视野闪光刺激。当闪光强度足够大时，屈光间质混浊对进入眼内光亮度的影响很小，只要眼底及视路功能正常，无论屈光间质的混浊程度如何仍可记录到正常的闪光ERG和闪光VEP反应。闪光VEP、闪光ERG可以是单次闪光或不同频率的连续闪光。由于闪光VEP较能反映视路及中心部位视网膜功能。 当闪光ERG异常而闪光VEP正常时，则提示视网膜病变对黄斑及视路功能未造明显的损害，可恢复较好视力。如果闪光ERG正常而闪光VEP异常时，提示视网膜外层功能正常，但黄斑或视路功能异常，视力预后可能较差。 PVEP:成像模糊，甚至不能成像。 混浊不严重时:振幅下降，潜伏期受影响不大。 FVEP:视网膜照度减低，提高刺激亮度，使VEP反应达饱和，可提供关于眼底及视网膜的客观信息，用于述前预测术后视力。 3.6.2.8白内障 白内障时因晶体调节能力降低，可使图像在视网膜上的成像受到影响; 混浊的晶体对光线的散射及吸收，也可使图形VEP的潜伏期延长，Davis认为白 第9页 VEP作为其它视功能的客观检测手段 婴幼儿、不合作者、诈盲。 3.6.3.1 视力 屈光不正时由于眼聚焦不良使得图像在视网膜上成像不清，可以引起图形VEP振幅、潜伏期及对比度阈值的改变。 70年代初期国外就有人将图形VEP应用到客观测定屈光状态领域中。图形VEP对于屈光不正屈光度的测定原理主要是通过记录带状光检影验光前后的图形VEP反应，以检验检影验光前后的图形VEP反应，以检验检影验光所配度数是否正确;另外是根据屈光不正患者不同屈光度时对应的图形VEP振幅反应，确 并根据该曲线达到最高图形VEP振幅值时定屈光度—图形VEP振幅反应曲线， 对应的屈光度来估计患者所需的最佳屈光矫正度数。被检者应建立自己的屈光度—图形VEP振幅反应曲线或回归方程。采用图形VEP反应测定屈光度，对于不能进行正常语言表达、智力有缺陷者及对幼儿的屈光度测定有应用价值。 改变空间频率，检测PVEP振幅的减低 3.6.3.2 色觉 Regan:等亮度的红绿色棋盘格，正常色觉者可诱发出清晰的VEP，绿色盲者VEP消失。 3.6.3.3 对比敏感度 改变光栅的对比度，检测PVEP振幅减低 第10页 4.. 视网膜电图(electroretinogram ERG) 视网膜电图(ERG)是视觉电生理中有代表性的部分，它的发现已有100年历史。但直到本世纪四十年代中期才应用于临床。ERG是眼受到闪光或模式图形刺激时，在角膜端记录到的一组电位变化。 4.1分类: 4.1.1、按刺激的形式分: (1)闪光ERG:闪光频率较慢或单次闪光时，每一个闪光刺激可以诱发一个完整的ERG波形，前后彼此不相融合，是一种瞬态反应。 (2)闪烁光ERG:闪光频率加大时(大8Hz)，每一个闪光刺激的反应波形前后融合，此时难以分开单个的波形，反应波形呈正弦波样。是一种稳态反应。(串刺激) (3)图形ERG:用模式图形刺激所产生的ERG称为图形ERG(Pattern ERG)。用于刺激的模式图形有:棋盘方格或光栅翻转等，通常记录黄斑部或后极部的视功能。 4.1.2 根据适应状态分: (1)暗适应ERG:检查前至少有20分钟的暗适应时间，检查时不提供适应光。由光刺激诱发的这类ERG主要可反映视杆细胞的活动。 (2)明适应ERG:检查前需10分钟左右明适应，并在检查时提供明适应背景光。明适应的目的是抑制视杆细胞活动，此时用大于明适应的闪光刺激所引起的 反应主要来自视锥细胞。常用白色光作为适应光。 4.1.3根据闪光颜色分:可分为白光ERG、红光ERG、蓝光ERG。红光和蓝光分别对视锥细胞和视杆细胞敏感，白光ERG是两种视感细胞的混合反应。 本节将ERG分成闪光ERG和图形ERG两大球)，内壁为白色，球壁上装有明适应光源和闪光光源。球形刺激器可以使适应光和闪光弥散，有利于给整个视网膜以光刺激。闪光光源的亮度、频率及波长可以选择。 3、电极:记录电极常用角膜接触式记录电极，检查时置于结膜囊内与角膜接触，参考电极和地电极为盘状AgCI皮肤电极，分别固定于前额正中皮肤及同侧耳垂上。 以上各部分由计算机控制和实现。 4.2.2记录程序 1、病人准备:病人在暗室中边散瞳边暗适应，要求病人瞳孔弃分散大，暗 第11页 适应至少20分钟。暗适应的目的是为了获得视杆细胞的最大反应，散瞳的目的是让整个视网膜得到光照刺激。 2、电极的安装:用1%地卡因点眼2-3次，作结膜囊表面麻醉，角膜结触镜记录电极清洁消毒后，表面滴以粘稠剂(10mg/ml甲基纤维素)，以防止电极对角膜上皮擦伤，然后将电极吸附固定于角膜表面。清洁前额及耳垂皮肤，安装参考及地电极。 3、ERG的记录:病人安静地坐在球形刺激器窗口前，下颔放在支架上。进行闪光刺激，记录波形。 4、对于不合作的儿童，可给予基础麻醉和结膜囊表面麻醉，躺在床上进行检查。 鉴于目前不同种类仪器的刺激光条件不完全相同，而且各检查室所用的记录条件也不一致，使得ERG的结果难以比较。1990年国际标准化委员会制定了临床ERG标准，对刺激和记录条件作了统一规定。 4.3一个完整的闪光ERG检查应包括以下五个部分: 1、暗适应眼的最大反应:暗适应条件下白光刺激，为一个双相波形，是视感、视锥细胞的混合反应。小的负相波为a波，大的正相波为b波。目前认为a波来源于视网膜的视杆、视锥细胞;b波起源于视网膜内层的双极细胞或muller细胞。如用特殊的刺激方法还可以记录到ERG的早感器电位，及C波和d波，但是刺激条件要求严格难于掌握，未在临床上广泛应用。 2、视杆细胞反应:暗适应状态下，用蓝光刺激，可记录到一个潜伏期较长的正相波为杆细胞反应。 3、振荡电位:将仪器的通频带加宽，暗适应状态下用白光刺激，在ERG的b波的上升支上可以记录到4-5个小的子波，称振荡电位(Oscillation Potentials Ops)。目前已得到证明，Ops起源于视网膜内核层反馈性突触环路的活动，是反应视网膜血液循环状况的一个指标。 4、视锥细胞反应:明适应状态10分钟后，在明适应状态下，用白色闪光刺激，所诱发的反应为视锥细胞反应。此波形a、b波振幅较暗适应最大反应明显降低。 5、闪烁光反应:明适应状态下，30Hz白色闪烁光刺激，视锥细胞可以跟随快 速的闪光刺激，故此反应也反映了视锥细胞的活动，波形呈正弦波样。 4.4 ERG的测量方法: 1、对于单次闪光的瞬态ERG波形测量方法 a波振幅(aA):从a波波谷到基线的电位值(uv)。 a波潜伏期(aT):从光刺激到a波波谷的时间(ms)。 b波振幅(bA):从b波峰到a波波谷的电位值(uv)。 a波代表了光感受器的电活动，是光刺激后发生的最初反应，而b波潜伏期(bT):从光刺激开始到b波波峰的时间(ms)。 2、对于闪烁光刺激得到的稳态ERG波形，可分析其振幅和峰峰期变化，另 第12页 外可借助计算机对其基波和谐波成分进行 数学 数学高考答题卡模板高考数学答题卡模板三年级数学混合运算测试卷数学作业设计案例新人教版八年级上数学教学计划 上的傅里叶分析(fourier analysis),测试其振幅值和相位。 4.4.1影响ERG的因素: 要记录到正常的闪光ERG除视网膜功能正常外，还与以下因素有关: 1、刺激光:ERG的振幅在一定范围内与刺激光强度的增加，刺激时程的延长成正比。刺激光波长的变化对ERG波长也有影响，标准闪光亮度为 1.5-3.0cd ? m-2?s。 2、视网膜被照范围:随着视网膜被照范围的增加，ERG振幅也会增加。 3、视网膜适应状态的影响:暗适应时由于有视杆细胞参与，ERG振幅比明适应ERG要大。相反，明适应时视杆细胞活动受到抑制，ERG振幅会降低。 4、瞳孔大小会场影响进光量及视网膜受照面积，对ERG振幅有影响，散瞳后ERG比不散瞳ERG振幅要大。 4.4.2 ERG检查的禁忌症: 用角膜接触电极时，以下的一些情况不适宜作ERG测定: 1、结膜、角膜的急性炎症:急性结膜炎、角膜炎或角膜溃疡未愈者。以防止记录电极刺激角膜，引起或加重角膜的炎症，原有角膜溃疡者可以影响溃疡的愈合，甚至有造成角膜溃疡穿孔的危险。 2、泪囊炎:患者有急、慢性泪囊炎。 3、瞳孔不能散开者:由于虹膜的粘连甚至闭锁无法将瞳孔散大;或怀疑有青光眼，散瞳会加重眼压升高或诱发青光眼的发作者。 4、内眼手术两个星期以内。 4.5临床应用: ERG能客观有效地反映视网膜的功能变化，而正常的ERG反应有赖于视网膜和脉络膜结构的完整性。由于ERG的各成分起源于不同的细胞层次，它能反映视网膜内不同细胞层次的功能改变。譬如，全视野ERG的a波起源于感光细胞的内节，而b波由Muller胶质细胞所产生，反映了视网膜内核层区域细胞的电活动;振荡电位产生于视网膜无长突细胞或内颗粒层的轴突，与视网膜的抑制性反馈环路相关，对视网膜循环障碍特别敏感;闪烁光ERG主要反映视锥细胞的功能;图形ERG来源于视网膜神经节细胞。 ERG在临床上主要应用于视网膜、脉络膜疾病时视网膜功能的测定，以下疾病可有ERG的异常。 1、遗传性视网膜变性类疾病: 包括视网膜色素变性，先天性静止性夜盲、白点状视网膜变性等。此类疾病的ERG特征性表现为暗适应白光ERG极度降低，甚至熄灭。视网膜劈裂症的ERG特征性改变是a波正常，而b波消失，表明此疾病是内层视网膜功能异常，视网膜外层光感受器功能是正常的。 视网膜色素变性 视网膜色素变性是一组进行性视网膜变性类疾病，它主要累及光感受器和 第13页 色素上皮功能。视网膜色膜色素变性的主要病理改变是视杆、视锥细胞的局部消失。 视网膜色素变性的临床特点为:?夜盲:为最早出现的症状，常发生于儿童或 视野缩小:早期为环形缺损，随着病情的加重渐向中心和周边发青少年时期;? 展，最后形成管状视野;?视网膜色素沉着，多呈典型的骨细胞样;?视网膜血管呈一致性狭窄，晚期可狭窄成细线条状;?视乳头呈蜡黄色萎缩。其他尚有暗适应阈值升高、蓝色觉异常、玻璃体可有细胞浸润或点、线状混浊及并发后极性白内障和近视等。本病的早期就有易于检测到的ERG的a波b波反应的异常，不仅有a、b波振幅的降低，还有b波潜伏期的延迟。 2、视网膜血液循环障碍性疾病: 视网膜血管主要有以下几个特点:?视网膜血管为终末血管，无吻合支;?视 血流在所有视网膜毛细网膜血管在眼球内进行循环，眼压较其他组织内压高;? 血管内循环，无区域性变化;?在生理状况下，约有50%以上的人可见自发性视网膜静脉博动，若见明显的动脉搏动则属导常。视网膜循环只在眼动脉处受神经支配，其分支则无交感或副交感神经感受器，相反，视网膜动脉的平滑肌受到某些化学物质和药物的控制。视网膜血循环主要取决于视网膜中央动脉穿入和静脉的平滑离眼时的压力差形成的血灌注压、血管阻力、血液粘稠性的正常及毛细血管内皮的完整性。以上诸因素保证了视网膜的血液供应，并维持了视网膜的正常功能。 振荡电位(Ops)是小而快、有节律地附在a和b波上升段的一些子波。Cobb和Morton于1954处首先记录到叠加在人ERGb波上的这些子波。1962年Yonemura将这些子波命名为振荡电位，并认为这些电位具有独特性，是ERG的独立成分。糖尿病视网膜病变和视神经萎缩患者的ERGa波、b波振幅及潜伏期正常而振失，认为振荡电位主要源于视网膜内层。 视网膜中央或分枝动、静脉阻塞，糖尿病性视网膜病变等疾病ERG常有异常改变。而且ERG异常与病变范围及程序相一致。除有a波、b波改变外，振荡电位的波谷数减少或振幅降低是特点之一。 3、屈光间质混浊:对于角膜、晶状体、玻璃体混浊患者，由于无法看到眼底，进行ERG检查可以帮助了解患者眼底的功能情况，而且对于预测手术后的治疗效果有意义。白内障摘除术前很自然会想到术后视力恢复问题，白内障的患者因晶状体混浊致使进入眼内的光通量减少，不仅感到白天视力较蒙，晚间也觉得视物不清。白内障的治疗通常应用手术方法将混浊晶状体摘除，而达到复明，但因晶状体混浊，影响了正常的眼底检查。如何在信前客观估计白内障患者的视功能状况，如何预测手术后的效果及视力恢复状况，这些都是临床医生所关注的问题。如果术前患者就存在视网膜疾病或损伤，尤其是累及到黄斑区时，即使手术非常 成功，患者的视力也得不到明显的提高，因此白内障术前对视网膜功能的评价就显得很重要。 目前认为使用30Hz闪烁光记录ERG和闪烁光视皮层诱发电位可以预测手 第14页 术后病人的视力。 4、黄斑部疾病:黄斑区位于眼底后极部中央，是视功能最敏锐部分，它对于辨别物体的颜色、精细形态、明亮程度及探测物体的距离和追随物体的运动等都起着重要作用。 暗适应白色闪光ERG主要用于整个视网膜功能的测定，目前认为对黄斑部疾病的检查阳性率不高。由于视锥细胞主要分布于黄斑部，用红光刺激或观察视锥细胞反应和闪烁反应可以用来了解视锥细胞功能状态，对于黄斑部疾病的诊断特异性比较高。 5、另外ERG还可用于视网膜、脉络膜炎症、及视网膜脱离、和挫伤造成的视网膜震荡时视网膜功能的测定。视神经炎症、萎缩等视神经病变时ERG应无变化。 4.6、图形ERG: 图形ERG开始应用于六十年代初期，直到八十年代初期(1981年)，才对图形ERG的起源有了了解。Maffei和Fiorertin在切断猫的视神经后数个星期里，视网膜内层的节细胞将逐渐发生逆行性变性，图形ERG检查出现振幅降低，面且随着节细胞变性的加重，图形ERG最后熄灭，但闪光ERG一直正常。说明图形ERG起源于节细胞层，与闪光ERG起源不同。 4.6.1记录原理及仪器装置: 用于记录图形ERG的仪器与记录闪光ERG的装置原理基本相同，不同在于: 1、刺激器:采用彩色显示器作模式图形刺激器，图形可以是棋盘格或光栅翻转变化。 常用的刺激参数有: (1) 刺激野的大小:即荧光屏对眼构成刺激野的大小。 (2) 空间频率:即每一度视野中方格的周期数，用周/度表示;也可用方格的 边长或光栅宽度形成的视角来表示。 (3)时间频率:即模式图形在单位时间内翻转的次数，用翻转/秒，或Hz表示。 (4)对比度:即黑方格与白方格的亮度对比，用百分数表示。 对比度=[(最大照度 - 最小照度)/(最大照度+最小照度)]×100% 2、计算机的叠加:图形ERG与闪光ERG波形相似，但振幅很小，一般小于5uV，一次刺激无法将反应从生物电活动的背景噪声中区别开。应用计算机叠加技术，经过上百次翻转刺激就可将与刺激有时间对应关系的反应提取出来，而其它无规律的生物电信号，在叠加的过程中就会相互抵消。 4.6.2记录方法: 1、病人不需散瞳及暗适应。 2、记录电极、参考电极及地电极的联接与闪光ERG一致。但是所用记录电极不同，为了使病人能看清楚图形刺激的变化。应采用勾状记录电极，勾于下眼脸 上;或用中空的角膜接触镜记录电极或用DTL炭素电极等进行记录。 第15页 3、安置电极后，病人一般坐在距荧光屏1m处，平视荧光屏的中心部进行 检查。 4.6.3临床应用: 图形ERG可用于以下几种疾病的检查、诊断。 1、青光眼:青光眼的病理性眼压升高，首先造成视网膜节细胞的损害，此 时患者有图形ERG的改变。 2、视神经病变:视神经有炎症或萎缩发生时可有节细胞的逆行性变性，图 形ERG检查多有异常。 3、多种黄斑部疾病，图形ERG常有异常，尤其以小方格的异常率为高。 4、弱视眼图形ERG也有异常。 4.6.4图形ERG的禁忌症: 对于视力太差，无注视功能或有眼球震颤，及严重的屈光间质混浊者，不能进行图形ERG记录。病人如有屈光不正，检查时应戴镜矫正。 5.眼电图(electrooclulogram) 5.1 简史 生理学家Emil du Bois-Reymond于1849年发现鲤鱼眼视神经断端和眼前部 之间存在着电位，从而奠定了眼部的电学基础，以后发展成为应用皮肤电极 测得、通过眼球在相应位置转动记录到角膜-眼底电位。1955年Francois和1962年Arden等先后将眼电图用于检测视网膜功能。近几十年来眼电图的测定在临床应用越来越广泛深入。 5.2 基本原理 眼球象一个弱电池，有一个大约6mv电位差的静息电位通过它，眼球角膜 相对眼底呈阳性，眼底呈阴性。这个静息电位由视网膜色素上皮所产生。所以眼的恒定极性是光感受器的终末部分呈阴性而基底部分呈阳性。当电极放于角膜和眼底时，可以发现最大的电位差。 眼的静息电位在眼球周围形成一个大的电场，中心位于光轴处。假如两个电极放置于内眦和外眦稍低处，可能会产生下列情况:?当受试者向前直看时两个电极的电位相等，不存在电位差;?当眼睛向内或外转动时产生电位差。假如右眼转向右侧，颞侧的电极出现阳性而鼻侧的电极出现阴性。假如受试者将右眼转向左侧则产生相反的结果。最接近于角膜处出现阳性电位而另一侧保持阴性，因而建立了两个电极之间的电位差。放大器放大信号后在显示器上可显示这个电位差，并通过打印机可记录下来，构成EOG。 光线可导致色素上皮基底膜去极化，后者转化为静息电位的改变，根据周围视网膜照度的情况，电位从1到数毫伏不等。视网膜照射导致静息电位在60-75秒的初始快速下降(快震荡)，以后在7-14分钟的慢慢升高(光反应或慢震荡)。临床眼电图(EOG)测定静息电位和光反应的振幅。可由放置于眼球鼻侧和颞侧 第16页 的皮肤电极发现极化眼球的空间定位，间接测量。 5.3 记录方法 5.3.1基本技术 1、光刺激:全视野球视网膜刺激 引导灯引导眼球在水平子午线作30视角运动 2、皮肤电极:银-氯化银电极 3、光源:灯光产生可见白光，可调整及校准 4、电记录设备:放大系统 高频截止>10Hz(<50Hz) 低频截止<0.1Hz 显示系统 5.3.2临床规定 1、散瞳或不散瞳 在两种状态下都可进行EOG检查。散瞳提供了照度水平的较好控制，但增加试验的时间并使受检者感到稍不适。 2、电极安放:两个皮肤电极(置于内外眦部)一个地电极(置于耳乳突处) 3、眼睛扫视:1-2.5秒改变方向(每2-5秒一个完全的来回周期)，每分钟记录一定数量的扫视(15次) 4、预适应:3分钟，受试者在普通室光中 EOG检查前60min内应当避免异常亮光照射(如阳光、眼底镜检查或眼底荧光血管造影) 5、暗相: 光峰对暗谷比值:15分钟，为了记录暗谷，应当关闭室光并在黑暗中记录EOG值设定在此期间的最小振幅为暗谷，最常见出现在11~12min，但可以较早或较迟出现。 6、光反应:打开背景灯，记录EOG直到光峰已出现并且反映的振幅已清楚开始下降(此时可结束记录)。假如没有清楚的光峰，应当连续记录至少20分钟，以保证不会丢失延迟的光峰。 a.散瞳:刺激强度:4~5档 b.不散瞳:刺激强度:6~7档 7(EOG的测量 测量方法:计算机测量 测量参数:a.扫视的振幅 b.光峰对暗谷的比值(Arden 比) c.光峰对暗基线的比值 d.光峰潜伏期 e.暗谷或暗基线的振幅 8、正常值:Q值(又称Ardcn比)正常为1.8~2.6 一、记录到正常的光反应性视觉眼电图必须具备如下条件: 第17页 1、视网膜色素上皮功能正常 2、视网膜光感受器功能正常 3、视网膜光感受器和色素上皮的相互接触和代谢活动正常 4、视细胞内视色素含量和功能正常 5、脉络膜和视网膜血液循环功能正常 上述某些方面的异常皆可引起眼电图的异常，但是,由于视觉眼电图记录的是视网膜的总体功能，所以视网膜局部受损引起功能障碍时，如果受损面积较小，检查结果不一定能反映出来。 5.4临床应用 典型视网膜色素变性(是一种常染色体显性遗传性病变)的临床特征是渐进性暗适应功能受损和视野缩窄。 视网膜色素变性:平坦型 卵黄样黄斑变性:高度异常 氯喹中毒性视网膜病变:Arden比降低 氯喹是一种合成抗疟疾药物，拥有黑色素的特殊亲和力，在用本药长期治疗后，尽管不存在看得见的损害，但脉络膜和色素上皮药物浓度比其他组织高得多。 青年型视网膜劈裂症:Arden比降低 Stargardt’s病:在伴有黄色斑点状眼底，Arden比异常 中心凹蝶样色素营养不良:Arden比降低 老年黄斑变性:Arden比降低，峰值电位异常 视网膜脱离:Arden比降低，平坦 无脉络膜症:平坦型 脉络膜黑色素瘤:平坦型 第18页