心血管造影及介入治疗知情同意
书
关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf
第二 人 民
滁 州 市 医 院 肿 瘤
心血管造影及介入治疗知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号: 临床诊断:
本病例重要的特殊问
题
快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题
:
拟进行检查或介入治疗德项目名称: ? 经皮冠状动脉球囊成形术及支架植入术
? 右心导管检查 ? 经皮外周动脉球囊成形术及支架植入术(包括肾动脉，锁 ? 左心导管检查 骨下动脉，肺动脉，其他动脉) ? 冠状动脉造影 ? 肺动脉内血栓消融术及溶栓术
? 大血管造影 ? 先天性心脏病经导管封堵术
? 数字血管剪影 ? 腔静脉滤器置入术
? 其他介入技术
本病例在检查或介入治疗中和检查或介入治疗后可能发生的并发症、意外情况及危险新: ? 麻醉意外(包括肺不张、窒息、呼吸衰竭等) ? 头疼、头晕、偏瘫、失语、失明 ? 过敏反应(包括造影剂和麻醉剂) ? 冠状动脉空气栓塞
? 严重心律失常(如:房性早搏、心房颤动、室性 ? 动脉夹层(包括胸、腹主动脉，冠状动脉，肾动脉) 或室上性心动过速，心室颤动，心室停搏)需起搏或 ? 血管迷走神经反射(迷抗) 电复律治疗 ? 瓣膜功能障碍
? 术后发热、感染(包括局部、全身，静脉炎及细菌 ? 乳头肌或腱索断裂
性心内膜炎) ? 医源性房间隔缺损
? 急性心肌梗死 ? 股动静脉损伤(包括股动静脉瘘、股动脉假性动脉瘤等) ? 急性肺水肿、心衰、休克 需择期手术
? 心肌穿孔、心脏破裂、心包填塞 ? 支架脱载、移位造成重要脏器缺血 ? 出血(包括动脉或静脉大出血)及局部血肿、皮下 ? 滤器移位、外穿造成血管阻塞或出血
淤血等 ? 扩张或支架置入后再狭窄
? 血栓栓塞(包括肺栓塞、脑栓塞、冠状动脉栓塞、肾 ? 输送鞘管、造影导管或球囊导管嵌顿于血管内
动脉栓塞、内脏动脉栓塞及上下肢动脉栓塞等) ? 扩张不成功、闭塞病变导丝不能通过、支架置入后无复流 ? 肺梗塞、胸痛、咯血等 ? 导丝、导管、或输送鞘管断裂或打结等 ? 封堵不成功 ? 封堵器脱落、移位或脱载等 ? 封堵术后残余分流、急性溶血、溶血性贫血及肾功能 ? 需用异物钳或圈套器摘取脱落、脱载的封堵器、支架或断裂
衰竭等 的导管、导丝等
? 其他意外，需紧急手术 ? 死亡，包括非心性死亡
以上各项轻者可导致重要脏器功能的受损，重者危及生命。望慎重考虑，如同意请签字
负责谈话医师签字:
年 月 日
医师已将上述有可能发生的意外情况、并发症、危险性作了详细说明，对于可能产生的后果已充分了解，同意滁州市第二人民医院心脏科为患者实施介入治疗。
患者签字: 患者法定代理人/近亲属签字:
年 月 日 年 月 日 患者法定代理人/近亲属姓名: 联系电话:
注:如患者本人签字，不需填写后面内容。
签字人与患者的关系:配偶? 父母? 成年子女?
签字人证件种类: 证件号码??????????????????
地址:
邮政编码:?????? 联系方式:
签字人承诺:以上填写的内容和意思时真实的，患者因无完全行为能力/因病无法亲自签字。
签字人: 年 月 日 签字人身份证复印件黏贴处:
浙公网安备 33021202002483