佛山市特种设备（电梯、起重机械、运索道、大型游乐设施、
佛山市特种设备(电梯、起重机械、运索道、大型游乐设施、场或厂内专用机动车辆)
使用登记(含首次登记、变更登记、补证)申请
表
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填表日期: 年 月 日 使用(产权)组织机构需提交资料清单(已提交的在对应序号前“?”内打“?”):
(所有资料需加盖申请单位公章，身份证复印件需本人签名;申请单位为个人的，需经本人签名确认) 单位名称 (盖章) 代码
? 1、《佛山市特种设备(机电类)使用(含变更登记、补证)申请表》(原件1 份) 安全负责人/经办人/联? 2、使用单位组织机构代码证或者个人身份证明(适用于公民个人所有的设备)(复印
联系电话 系电话 件1份)
我(单位)申请 ?首次登记 共 台 ? 3、法定代表人(负责人)身份证(复印件1份);如委托办理的，需同时提供委托书?电梯 (原件1份)和受委托人身份证(复印件1份) ?变更登记 共 台
?超重机械 ?补 证 共 台 ?4、《佛山市特种设备(电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施、场或厂内专用机?客运索道 动车辆)使用登记表》(原件 份)
?大型游乐设施 ? 5、产品出厂合格证明(含产品数据表)(复印件 份，验原件) ?场(厂)内专用机动车辆 ? 6、验收检验
报告
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和《安全检验合格》标志(原件 份)
?7、有效期内定期检验报告(原件 份)
?首次登记: 需提交 1,6项(办理电梯时，还需提供8,11项) ?8、电梯使用管理权者安全使用承诺书(原件 份)
?停用: 需提交 1,3、12项 ?9、电梯授权使用管理
合同
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(原件 份)
?重新启用: 需提交 1,3、7项 ?10、电梯维护保养合同(原件 份)
?移装(产权单位不变时): 需提交 1,6项(办理电梯时，还需?11、电梯保险合同(原件 份)
提? 提供8,11项) ?12、原《使用登记证》(原件 份) 交变?过户和注销:a、原使用单位注销， 需提交 1,3、7、12项;b、?13、单位变更的证明资料(原件 份) 资更新使用单位不移装的，需提交1,7项(办理电梯时，还需提供8,?14、遗失登报声明(原件 份)
料登11项);c、新使用单位移装的，需提交 1,6项(办理电梯时，还备注 1、架桥机、流动式起重机的设备在产权单位营业执照地办理登记; 说记 需提供8,11项) 2、使用单位为承租方时，应当提供与出租方签定的明确安全责任的租赁合同。 明 ?使用单位更名: 需提交 1,4、12、13项
?报废: 需提交1,3、12项(使用单位为承租方的，需提供出租方
的书面委托或者授权)
?补证:需提交 1,3、7、14项
声明:在此，我承诺本单位(人)所提交的材料属实。取得许可后，严格执行有关规定，接受监督管理和定期检验，保证设备使用安全。 注:此表一式,份(登记机关存)。
《佛山市特种设备(电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施、
场或厂内专用机动车辆)使用登记表》 登记类别:?首次登记 ?变更登记(?改造、?停用、?重新启用、?移装、?过户和注销、
? 使用单位更名、?报废)
注册登记机构 (盖章) 注册登记日期 设备注册代码 更新日期 单位内部编号 厂车牌照编号 注册登记人员 产权单位 (盖章) 产权单位代码 产权单位地址 省 市 区(县) 邮政编码 法定代表人 管理负责人 联系电话 使用单位 使用单位代码 使用单位地址 省 市 区(县) 邮政编码 安全管理部门 安全管理人员 联系电话 设备使用地点 省 市 区(县) 操作人员 设备类别 设备名称 设备型号 设计单位 设计单位代码 制造单位 制造单位代码 资格证书名称 资格证书编号 联系电话 制造年月 出厂编号 适用场所 安装单位 安装单位代码 资格证书编号 项目负责人 联系电话 土建施工单位 开始施工日期 土建验收单位 竣工验收日期 验收检验机构 验收报告编号 投用日期 维保周期 周 大修周期 月
维修保养单位 维保单位代码 资格证书编号 维保责任人 联系电话
设备主要性能参数
检验单位 检验单位代码 检验日期 检验类别 主要问题 检验结论 检验报告编号 下次检验日期 事故类别 事故发生时间 事故处理结果 设备变动方式 变动主要项目 设备变动日期 变动承担单位 承担单位代码 注:此表首次登记一式2份(注册登记完成后，登记机关、使用单位各存,份);变更登记一式,份(注册登记完成后，登记机关、使用单位、检验机构各存,份)。
《佛山市特种设备(电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施、
场或厂内专用机动车辆)使用登记表》填写说明
《佛山市特种设备(电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施、场或厂内专用机动车辆)使用登记表》依据《特种设备注册登记与使用管理规则》(质技监局锅发[2000]57 号)编制，为特种设备使用单位(电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施、场或厂内机动车辆) 申报使用登记使用。所有填写的数据应代表设备现时状态，并由使用单位加盖公章。
1(注册登记机构:由注册登记人员填写负责注册登记的登记机关全称，并加盖公章。
2(注册登记日期:由注册登记人员填写注册登记的年月日。
3(设备注册代码:由注册登记人员按《特种设备注册代码和使用登记证号码编制规则》填写。
4(单位内部编号:填写使用单位内部的特种设备编号。
5(厂车牌照编号:填写厂内机动车辆牌号。
6(注册登记人员:由注册登记人员填写负责进行注册登记(包括进行有关内容更新)的人员。
7(使用单位:填写特种设备使用单位名称或业主姓名。
8(使用、设计、制造、安装、维保、产权、检验、承担设备变动等单位代码:填写由有关机构按规定发放的组织机构代码。
9(使用单位地址:按市、区(县)、镇(乡)、村、街道填写使用单位的地址。
10(安全管理部门:填写使用单位负责特种设备管理的内部机构。
(安全管理人员:填写使用单位负责特种设备管理的人员姓名。 11
12(设备类别:按特种设备类别电梯、起重机械、厂内机动车辆、游艺机和游乐设施、客运索道分别填写。
13(设备名称:按特种设备分类编码所列举的名称填写。
14(资格证书名称:填写制造等单位取得的资格证书名称。如没有取得证书，可填无。
15(设备主要性能参数:按设备类别依次横向填写相应的性能参数值。
16(检验单位:填写设备验收检验、定期检验、事故检验的最后检验单位。
17(检验日期:填写检验工作完成后正式出具报告的年月日。
18(检验类别:填写最后的检验类别，包括验收检验、定期检验、事故检验等。
19(主要问题:填写检验发现的主要问题。
20(检验结论:按有关检验规程的要求填写，如合格、复检合格、不合格、复检不合格等。
21(事故类别:填写重大、严重、一般等。
22(事故处理:填写结案、未结案。
23(设备变动方式:填写设备最近发生的变动方式，如改造、移装等。
24(变动主要项目:填写发生变动的主要部位、部件或“无”。
25(变动承担单位:填写承担改造、移装等变动的施工单位。
注:所列栏目，没有该项目的填写“无此项”，无法填写内容的填写“无”，不需要填写的划“—”。不要空项。
浙公网安备 33021202002483