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外科手术学实验指导 - 欢迎访问牡丹江医学院主页 无菌术 一、基本概念: 无菌术:指在手术、穿刺、注射、插管、换药过程中，微生物通过直接接触、飞沫和空气进入伤口，引起感染，针对这些感染来源所采取的一种预防措施。由灭菌法、抗菌法和一定的操作规则及 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 所组成。 灭菌法:指预先用物理方法，彻底消灭掉与手术区域接触的物品上所附带的微生物(如芽胞等)。 1、高压蒸汽灭菌法:应用最普遍，有下排气式和预真空式两类。目前国内广泛应用的为下排气式灭菌器，物品灭菌后，一般可保留两周。干热和湿热两种。 2、煮沸灭菌法:用煮沸灭菌器。适用于金属器械、玻璃及橡胶类等物品的灭菌。在清水中煮沸至100?后，持续15~20分钟，可杀灭一般细菌，继续煮沸1小时以上，可杀灭带芽胞的细菌。 3、火烧法:紧急情况下，金属器械的灭菌可用此法。 抗菌法:又称消毒法，指应用化学方法来消灭微生物。如器械的消毒，手术室空气的消毒，手术人员的手和臂的消毒，以及病人的皮肤消毒。 1、药液浸泡消毒法:常用(1)1:1000新洁尔灭溶液浸泡30分钟。(2)70%酒精浸泡30分钟。(3)10%甲醛溶液浸泡30分钟。(4)器械溶液浸泡5分钟。(5)1:1000洗必太溶液浸泡30分钟。[6] 2、甲醛蒸汽熏蒸法:主要用于空气消毒及不宜高温、高压物品的消毒、高锰酸钾7.5g，加入40%甲醛溶液5ml，熏蒸1小时。3，中央空调，臭氧消毒，到目前是最好，最安全，最快，最合理的无菌要求。 有关的操作规则和管理制度:指防止已经灭菌和消毒的物品，已行无菌准备和手术人员或手术区不再被污染，以免引起伤口感染的办法。 二、刷手(手术人员的准备) 1、洗手前的常规准备 必须严格执行无菌操作的规程。需注意:(1)洗手前不应参加感染创口的换药;(2)有上呼吸道感染和手臂皮肤化脓性感染、湿疹的人员不应参加手术;(3)应剪短指甲，关除去甲缘下的积垢，用肥皂洗去手、前臂、肘部及上臂下半部的污垢及油脂;(4)进入手术室后，先更换洗手衣、裤、鞋，后戴好帽子和口罩，口罩须遮住鼻孔，头发不可露在帽外;(5)多台手术时就应先施行清洁手术，再施行污染或感染的手术。第一台医护人员术后，连台时，在手术衣。手套。手臂无污染时应先脱无菌衣，再翻转托手套。在用消毒液涂手臂待干后再穿新无菌衣带无菌手套。 2、手及手臂皮肤的准备 手及手臂皮肤的准备即洗手法。洗手的范围包括双手、腕、前臂、肘部至上臂下1/2 段的皮肤。洗手的方法有多种，我们重点讲解灭菌王洗手法和介绍肥皂水并乙醇浸泡法。 (1)灭菌王洗手法 ?洗手前洗手衣下摆应放入洗手裤内，洗手衣外不可露衣领、衣袖。 ?洗手的范围包括双手、腕、前臂、肘部至上臂下1/2 段的皮肤。清水冲洗一遍。 ?用沾满灭菌王的无菌毛刷先从甲缘、甲床、甲沟刷起(横向刷);5个手指并拢后沿指背两面顺皮纹方向横向刷，之后纵向刷指蹼再刷指间，先大母指再食指。中指，依次刷完。每手一分钟，两侧对称操作，再刷手掌手背，刷完两手共约2分钟。 ?刷手腕及前臂和上臂至肘上10cm处，其中腕部须顺皮纹方向横刷。约1分钟 ?刷手后用清水冲洗，冲洗时手指朝上，肘朝下，从手指冲向肘部，将泡沫冲净。 ?用消毒毛巾沿手指向肘部的方向顺序擦干，擦过肘部的毛巾不可再加擦手部，手、臂不可触碰他物，如误触他物必须重新刷洗。 ?用沾满灭菌王的海绵块涂抹，顺序如同刷手，完毕后，双手五指微张，保持于胸前半伸位，肘关节向后不可过腋中线，进入手术间穿手术，戴手套，手、臂不可触碰他物，如误触他物必须重新刷洗。 (2)肥皂水并乙醇浸泡法 用普通肥皂和水清洗手臂及肘部。用消毒毛刷蘸消毒肥皂水，按以下顺序彻底、无遗漏地刷洗:先刷指尖，然后刷手、腕、前臂、肘部至上臂下1/2 段，特别注意要刷净指尖、甲沟、指蹼、腕部。两手臂交替刷洗，每刷洗3分钟用清水冲洗一次，共3次，总计10分钟。刷洗后作冲洗，冲洗时手指朝上，肘朝 下，从手指冲向肘部，须将肥皂沫冲洗干净。用消毒小毛巾沿手指向肘部的方向顺序擦干，擦过肘部的毛巾不可再加擦手部，手、臂不可触碰他物，如误触他物必须重新刷洗。将双手至上臂下1/3浸泡在盛70,乙醇的桶内，同时用小毛巾轻轻擦洗5分钟。手不可触碰乙醇桶口。浸泡毕，拧干消毒小毛巾，揩去手臂乙醇，晾干。双手保持胸前半伸位，进入手术间穿手术，戴手套。 3、穿无菌手术衣 (1)穿包背式无菌手术 从器械台上取出已消毒的手术衣，寻找到衣领后，用双手拇指和食指捏住衣领，提起，轻轻将手术衣抖开，同时避免与其他物品接触。将手术衣略向空中抛起，顺势将双手插进衣袖内，两臂前伸，由巡回护士或其他人员从背后协助穿衣，同时注意双手高不要过肩，低不要过脐部 。此时尚未戴手套，注意手不能触及手术衣的外面，袖口边缘要盖于双手虎口水平的位置上，不能过长与过短，然后戴手套。戴好无菌手套后，解开胸前的衣带，将后页(包背式)衣带递给器械护士(已穿戴好无菌手术衣和手套)，本人原地转身360度，再从器械护士手中接回衣带与前胸的腰带打成活结，并将余下的悬垂下来的衣带放入胸前的双层口袋中。注意穿好手术衣后，双手半伸置于胸前，避免触碰周围的人或物，不可将手置于腋下、上举高过肩或下垂低过 。 (2)穿传统无菌手术衣: 从器械台上取出已消毒的手术衣，手提衣领两端，轻轻将手术衣抖开，注意避免同其他物品接触。将手术衣略向空中轻抛，顺势将两手插入衣袖中，两臂前伸，巡回护士或其他人员从背后协助穿衣，然后将两手交叉取起腰带，手交叉，带不交叉。以便背后护士将其系住。注意穿好手术衣后，双手半伸置于胸前，避免触碰周围的人或物，不可将手置于腋下、上举或下垂。 三、消毒铺无菌单(病人的准备) 病人上手术台后，必须再次核对病人姓名，床号，年龄，性别，科别，病情左右和所施手术的种类，病变的部位是在左侧还是在右侧等，无误后进行下述准备工作。 1、手术病人的体位 体位是指病人在手术台上的姿势。应根据具体的手术选择不同的体位，如腹部手术常用平卧位，脊柱后路手术用俯卧位，甲状腺，颈仰位，肺部手术，侧卧位，会阴部手术先截石位等。总的安置原则如下: (1)患者要安全舒适，骨性突出处要衬海绵或软垫，以防压伤; (2)手术部位应得到充分显露，并利于术者操作; (3)呼吸道要通畅，呼吸运动不能受限; (4)大血管不能受压，以免影响组织供血和静脉回流，如肢体需固定时要加软垫，不可过紧; (5)重要的神经不能受压或牵拉损伤，如上肢外展不得超过90度，以免损伤臂从神经;下肢要保护腓总神经不受压;俯卧位时小腿要垫高，使足尖自然下垂。 2、手术区皮肤消毒的方法 应由助手在手、臂消毒后，尚未穿手术衣和戴手套之前进行，消毒碗应采用手托法，消毒钳应建议用大把抓。其步骤为: (1)助手从器械护士手中接过装有浸蘸消毒液纱球的消毒碗与敷料钳。圈叠瓦的方式建议最初应用画，等距离切口较远的脐部消毒建议应用分层叠瓦式。注意脐部的处理;注意消毒的先后顺序。 (2)第一遍消毒由手术区中心开始，向周围皮肤无遗漏地涂布消毒液，注意消毒液不能浸蘸过多，以免引起周围皮肤粘膜的刺激与损伤。建议比第一遍消毒边缘小1厘米建议比第一遍消毒边缘小1厘米。 (3)待第一遍消毒液晾干后，换敷料钳以同样方式涂布消毒液一遍，为第二遍消毒。 (4)如为污染或感染伤口，以及肛门等处的手术，涂布消毒液由手术区周围向中心;已接触污染部位的消毒液纱球不可再返擦清洁处。 (5)手不可碰到手术区。皮肤消毒完毕，铺无菌单，然后双手再浸泡于洗手消毒液中3分钟或再涂洗手液一次，范围同刷手时略少达肘上三厘米。 (6)皮肤消毒液可用0.5-1,碘伏、0.5,洗必泰碘酊、75,乙醇等。注意面颈部、会阴部、婴幼儿、植皮区等不宜用碘酊消毒，一般用1:1000新洁尔灭酊或1:200洗必泰酊消毒。使用碘酊消毒时，必须待碘酊液干后用75,乙醇脱碘两遍。 3、手术区皮肤消毒的范围 手术区皮肤消毒范围应至少包括手术切口周围15cm的区域。如手术时有延长切口的可能，则应适当扩大消毒范围。 4、手术区无菌巾单的铺放 手术区皮肤消毒后，由执行消毒的医师及器械护士协同做手术区无菌巾单的铺放，顺序是先铺无菌巾(小单、中单)，再铺无菌单。无菌巾单的铺盖方法因手术部位而异，但总的原则是要求将病人的全身遮盖，准确地显露出手术野。一般无菌手术切口周围至少要盖有4-6层无菌巾单。小手术用消毒巾、小孔巾即可。 ※以腹部手术为例:需消毒巾4块，中单2条，剖腹单1条铺无菌巾的原则;先铺脏的一侧或对侧，后铺比较清洁的一侧或者是操作者自己侧。其铺盖步骤如下: (1)护士传递第一块消毒巾[折边向着助手]; (2)助手接第一块消毒巾，盖位切口的下方会阴处; (3)第2块消毒巾盖住切口的对侧; (4)第3块消毒巾盖住切口的上方头部一侧铺成功，不可由外侧拉入内侧; (5)第4块消毒巾[折边对着洗手洗手护士]盖住切口的助手贴身侧; (6)切口部位上、下各铺中单1条;中单边缘同形成无菌术区上下小单平行展开铺上。注意;先上，后下;铺中单时医生和护士同步，手不可高过颈，低不过脐部。 (7)由器械护士最后铺大单，开口正对切口部位，先向上展开，盖住麻醉架，再向下展开，盖住手术托盘及床尾。大单应下垂于手术床平面至少20厘米。 打手术结 一、打结的种类: 1、单结:是外科结扣的基本组成部分，易松脱、解开，仅用于暂时阻断，如胆囊逆行切除暂时阻断胆囊管，而永久结扎时不能单独使用单结。 ※2、方结:因其结扎后较为牢固而成为外科手术中最常使用的结扣。它由两个相反方向的单结扣重叠而成，适用于较少的组织或较小的血管以及各种缝合的结扎。 3、三重结或多重结:在完成方结之后再重复一个或多个单结，使结扣更加牢固。适用于直径较重要的血管、张力较大的组织间缝合后的结扎。使用肠线或化学合成线等易于松脱的线打结时，通常需要作多重结。 4、外科结:在作第一个结时结扎线穿绕两次以增加线间的接触面积与摩擦力，再作第二结时不易松动或滑脱，因打此种结比较费时而公适用于结扎大血管。 5、假结:由同一方向的两个单结组成，结扎后易于滑脱而不应采用。 6、滑结:尽管其结扣的构成类似于方结，但是，由于操作者在打结拉线时双手用力不均，一紧一松甚或只拉紧一侧线头而用另外一侧结头打结，所以完成的结扣并非方结而是极易松脱的滑结，术中尤其要注意避免。 二、打结的方法: ※1、单手打结法 应重点掌握和练习。讲解以操作为主。 2、双手打结法 除用于一般结扎外，还用于深部或组织张力较大的缝合结扎。 3、持钳打结法 使用血管钳或持针钳绕长线、夹短线进行打结，即所谓持钳打结法。可用于浅、深部结扎。血管钳或持针钳即是线的延长，也是操作者手的延伸。此法适用于线头太短，徒手打结有困难时或打结空间狭小时的结扎;有时也是为了节省缝线和穿线时间。 三、打结注意点: 1、无论用何打结方法，相邻两个单结的方向必须相反，否则易作成假结而松动。 2、打结时，两手用力点和结扎点三点应在一条直线上，如果三点边线成一定的夹角，在用力拉紧时易使结扎线折断。在收紧线结时，两手用力要均匀，如果一手紧一手松，则易成滑结而滑脱。 3、根据打结处的深度和结扎对象选择一段适当长短和粗细的结扎线，打结前用盐水浸湿可增加线的韧性及摩擦力，即易拉紧又不易折断。打结时，必须顺着线的穿行方向用力拉紧，否则极易折断结扎线。 4、深部打结时，因空间狭小而使两手难以同时靠近结扎处，此时可以在打结后以一手拉住线的一端，另一端可用另外一只手示指在近结扣处反向推移，均匀用力收紧结扣。遇张力较大的组织结扎时，往往在打第二结时第一结扣已松开，此时可在收紧第一结扣以后，助手用一把无齿镊夹住结扣，待收紧第二结扣时再移除镊子。 5、结扎的目的是封闭管腔或异常开口，阻止其内容物的继续移动。如出血点的结扎是为了封闭血管断端，阻止出血;疝囊高们结扎是为封闭疝门，阻止疝内容物疝出;输精管结扎是为了阻止精液的移动。以出血的结扎为例:出血点夹住后即可开始结扎。助手先把血管钳竖起以便术者将线绕过。随即放低血管钳使尖端翘起。待第一个结打好后，在助手松开移去血管钳的同时，将结继续扎紧，再打第二个结，形成方结，再剪线。 伤口换药 一、目的 换药又称更换敷料，包括检查伤口，除去脓液、渗出物或分泌物，清洁伤口，伤口引流及覆盖敷料，是预防和控制伤口感染，消除影响伤口愈合因素，促进伤口愈合的一项重要外科操作。伤口换药目的包括: 1、了解和观察伤口情况，及时提出适当的处理方法。 2、改善伤口局部环境，控制局部感染。清除创口异物、坏死组织、分泌物和保持伤口引流通畅，减少细菌的繁殖。 3、减少毒性分解产物的吸收，减少分泌物的刺激。 4、直接湿敷有效的药物，使炎病局限，促进新生上皮和肉芽组织生长及伤口愈合。 5、包扎、固定和保护伤口，防止进一步的损伤和污染。 二、适应证 1、观察和检查伤口局部情况后需更换敷料。 2、缝合伤口拆线，松动或拔除引流管的同时需要更换敷料。 3、伤口有渗出、出血等液体湿透敷料或外源性液体污染敷料。 4、污染伤口、感染伤口、烧伤创面、肠造口、肠瘘、慢性溃疡、窦道等，根据不同情况需每天换药一次或多次。 三、操作步骤 1、换药人员应按无菌原则，穿工作服，戴口罩和帽子，剪短指甲，用肥皂水洗净双手，根据伤口情况准备敷料(一般应备治疗盘、无菌治疗巾、2个换药碗，镊子2把，纱布若干、生理盐水棉球、碘伏棉球、胶布等)，避免浪费和临时忙乱。每换一个病人的敷料，都必须洗手一次或消毒水内浸泡双手才能给下一个病人换药。如果为大面积烧伤和特殊感染的伤口换药，还应穿手术衣和带手套，并严格执行消毒隔离制度。 2、向病人说明换药的目的和可能引起的感觉，清除病人对换药认识的误区和恐惧。对小儿病人，更需说服家长，以协助工作。 3、安置病人的体位。原则上应能充分暴露创面，光照良好，病人舒适安全，便于换药者操作。可根据伤口的不同部位，采取坐位、仰卧位、侧卧位等姿势。 4、去除敷料于伤口下以保护床单，解开绷带、胸带或腹带，取下伤口原有的敷料。撕脱胶布原则应由外向里，切勿生拉硬扯引起疼痛，增加病人痛苦。外层的敷料可以用手取下;内层的敷料应用镊子并应沿伤口的长轴方向揭起，新鲜的伤口更应注意。取出紧贴创面的敷料时应特别注意，因为，创面渗液干结可使敷料粘结于创面，或者有新生的肉芽粘于内层敷料。对此，应先用生理盐水渗透，使敷料与创面分离;再轻轻提起敷料的四周或已分离的一边，夹盐水棉球轻压敷料粘着的创面，慢慢取出敷料，如有毛发粘着可剪去或用汽油浸润后揭去。如果发生少量渗血，可用棉球压迫片刻使之止血，必要时用1%-2%普鲁卡因溶液湿润后再揭敷料。 5、对伤口、创面进行清洁、消毒和其他处理，应根据具体的情况使用相应的方法。例如:对缝合的清洁伤口，主要是用75%的酒精棉球由里向外消毒3-5cm，避免将细菌带入伤口。对感染伤口，则先用75%酒精棉球或0.5%碘伏棉球在其周围皮肤由外向里消毒;继而用盐水棉球等清除创面脓液，并根据伤口性质选用引流纱条等;最后再用酒精等消毒伤口周围皮肤。 6、伤口处理完后用无菌敷料覆盖。所覆盖的大小，应全部覆盖伤口达到伤口周围3cm左右。至于加盖敷料的数量，则应按伤口渗出的情况而定。伤口无渗出者放置4-8层(1-2块)纱布已足够，或覆盖1块美敷。如分泌物较多，所盖敷料必须相应增多，必要时加棉垫。纱布块需用胶布固定。胶布粘贴的方向尽可能与皮纹平行。粘贴前擦净皮肤的汗水、血迹和原有的粘胶等。某些部分的敷料除用胶布固定外，再用绷带卷缠绕或制成各种开关的带巾加固:如胸带、腹带等。 7、妥善处理污染的敷料。更换下来的纱布、绷带及擦拭创面的棉球等，须用钳、镊夹取集中放于弯盘内，倒入污物桶。器械及碗、盘擦洗清洁后，重新消毒灭菌。特殊感染的敷料应全部烧毁，器械作特殊灭菌处理。 外科基本技能操作 一、常用外科手术器械 (一)手术刀 分刀柄和刀片两部分，使用根据手术部位和性质选择不同型号。正确持刀法有:1、持弓式:最常用 的执刀法，用于切开胸、腹、四肢较长的皮肤及腹直肌前鞘等。2、指压式:用于坚韧的皮肤或肌腱切开。3、执笔式:适用于轻巧、短距离的精细操作，如解剖神经、血管、腹膜等。4、反挑式:多用于浅部脓肿切开排脓。 (二)止血钳:分直、弯止血钳。每种又分为大、中、小及显微止血钳。正确使用方法是:拇指和环指分别插入钳柄的两环，中指放在环指的前方柄上，手指轻压在轴节处，松止血钳是用拇指和食指持住止血钳一个环口，中指和环指挡住另一个环口，将拇指和无名指轻轻对顶一下，并稍作旋开动作即可。 (三)鼠齿钳:用于夹持较硬韧组织。如筋膜、肌腱、关节囊、胃、肠管等。 (四)巾钳:用来固定无菌单。 (五)肠钳:用来作肠切除及肠吻合时封闭肠腔。 (六)胃钳:用来作胃切除及吻合时封闭胃腔。 (七)持针器:用作缝合时夹持缝针缝合组织，注意与直止血钳鉴别，止血钳口为横齿，持针钳口为菱形齿。 (八)手术剪: 1、组织剪:头尖，用来锐性分离，解剖组织，剪切组织。 2、线剪:头圆，剪缝合线及筋膜、关节囊等硬韧组织。 (九)肠压板:用于关腹时压于肠管上防止肠管向切口膨出，便于缝合腹膜。 (十)手术镊: 1、有齿镊:用于夹持皮肤及硬韧组织。如:筋膜、肌腱、关节囊等。 2、无齿镊:用于夹住组织。 (十一)缝合针:圆针:针尖端圆柱状，用于缝合组织。角针:针尖端三角形，用于缝合皮肤，关节囊。使用时将缝合针的后1/3处夹于持针器上1/3处。 (十二)缝合线: 1、丝线:常用1号，4号线，7号 2、肠线:缝合妇科脏器、关节囊等。3，无损伤缝合线。4可吸收线，不用拆线，损伤小，易吸收， (十三)拉钩:直角拉钩:暴露切口周围组织;S型拉钩:暴露腹腔深部组织或牵开脏器;鞍状拉钩:暴露下腹部或较深部组织。 二、外科基本技能 (一)组织切开 1、切口选择的基本原则 (1)切口应选择在病变附近，能充分显露手术野，直达手术区域，并便于必要时延长切口。 (2)皮肤切开时应尽量与该部位的血管和神经路径相平行，组织损伤少，避免损伤重要的血管和神经。 (3)愈合后不影响生理功能 ?避开负重部位，如手的掌面、足底部和肩部等，以防负重引起瘢痕疼痛。?颜面及颈部切口须考虑与皮纹是否一致，以减少愈膈后的瘢痕。?避免纵开切口超过关节，遇关节手术可作横切口或S形切口，以免瘢痕挛缩而影响关节活动 (4)切开操作简单，经过的组织层次少，缝合切口所需时间短。 2、皮肤切开注意事项 (1)切口大小应以方便手术操作为原则。切口过大造成不必要的组织损伤;切口过小会影响手术，延长手术时间，故在术前应作好手术切口的设计。 (2)切开时用力要适当，手术刀刃须与皮肤垂直，以防斜切，以免缝合时不易完全对合。 (3)切开力求一次完成，避免中途起刀再切，特别是在同一平面上多次切开，可造成切缘水整齐和 过多损伤组织。电刀切割时，不可在一点上烧灼过久，以免灼伤皮缘。 (4)应按解剖学层次切开，并保持切口从外到内大小一致。 3、皮肤及软组织切开 皮肤切开时，手术者右手执刀，左手拇指和示指分开，固定并绷紧切口上端两侧的皮肤(较大切口由手术者分别用左手压在切口两旁或切口上、下极将皮肤固定);手术刀的刀腹与皮肤垂直，防止斜切。刀切入皮肤后以刀腹继续切开(即刀尖与皮面成45度斜角)，达到预计之皮肤切口终点时又将刀渐竖起呈垂直状态而终止，这样可避免切口两端呈斜坡形状。切开时要掌握用刀力量，力求一次切开全层皮肤，使切口呈线状，切口边缘平滑，尽量避免多次反复切割导致切口边缘呈“锯齿状”而影响愈合。皮下组织可与皮肤同时切开。若皮下组织切开长度较皮肤切口为短，则可用剪刀剪开。切开皮肤和皮下组织后，随即用手术巾保护切口周围皮肤，以减少在手术操作时，器械和手同皮肤的接触机会，从而避免带入细菌。皮肤及皮下组织切开后，按解剖学层次依次切开，注意防止损伤主要神经、血管及深部组织器官，如切开腹膜时要防止损伤腹腔内脏器。 如果用高频电刀作皮肤及软组织切开，要先用手术刀切开皮肤3mm深，擦去血液，再改用电刀切割，这样不会损伤皮缘。对直径<2mm的小血管可直接切割，不需要用电凝止血;>2mm的小血管，可先在预定要切割的两边组织电凝后再切断。用电刀切割时，输出强度均不能过大，以尽量减轻组织损伤。 4、管腔切开 作胃、肠、胆管和输尿管等管腔切开时，因管腔内可能存在污染物或感染性液体，须用纱布保护准备切开脏器或组织部位的四周，在拟作切口的两侧各缝一牵引线并保持张力，逐层用手术刀或电刀切开，出血点用细丝线结扎或电凝止血。可边切开，边由助手用吸引器吸出腔内液体以免手术野污染。 5、常用切口及切口选择(重点讲解腹正中切口) 1)科赫氏衣领状切口 ( (甲状腺) 在颈上1,2cm处做弧形切口，两端达胸锁乳突肌外缘，切开皮下组织与颈阔肌，结扎表面的静脉，横向切断颈直肌。 (2)肋缘切口 (右侧:胆囊、胆管;左侧:脾、食管裂乳疝、胃) 在肋弓下2,3横指处做皮肤切口，切开脂肪组织后，斜向切断腹直肌前鞘及腹直肌肌纤维，钝性分离腹内肌，切开腹直肌后鞘与腹膜。 ※(3)上腹正中切口 (胃、十二指肠、胰) 切口位于剑突与脐之间，纵向切开白线，且钝性拉钩拉开肌肉，切开腹横筋膜和腹膜。 ※(4)下腹正中切口 (子宫、附件、膀胱、肠梗阻) 切口位于脐与耻骨联合之间，纵向切开白线，切开腹横筋膜和腹膜。 (5)上腹正中旁切口(右侧) (胃、十二指肠、胰) 切口位于正中线旁2,3横指处，切口长度应与手术要求相适应，切开皮下组织后切开腹直肌前鞘，用钝性拉钩拉开腹直肌，切开腹直肌后鞘与腹膜。 (6)下腹正中旁切口 (结肠、骨盆) 切口位于正中线旁2,3横指处，切开皮下组织后切开腹直肌前鞘，用钝性拉钩拉开腹直肌，切开腹直肌后鞘与腹膜。 (7)上腹经腹直肌切口(右侧) (幽门肌切开术、十二指肠闭锁、十二指肠狭窄) 切口位于腹直肌中间，切开皮下组织，纵向切开腹直肌前鞘，沿肌纤维方向钝性分离腹直肌，切开腹直肌后鞘与腹膜。 (8)下腹腹直肌旁切口(右侧) (阑尾、肠套叠、结肠部分切除术) 切口平行于腹直肌外侧缘中间，根据腹壁的厚度，切口长度为6,12cm，切开脂肪组织及腹直肌前缘，切开腹直肌后鞘与腹膜。 (9)下腹十字切口(右侧) (阑尾) 皮肤切口或直接横于髂前棘，或斜于髂前棘中间约2横指处，切开腹外斜肌肌腱膜，用钝性拉钩拉开肌肉，用钝器纵向分离腹内斜肌，用一拉钩拉着里面的和横的肌纤维，斜向切开腹膜。 (10)克尔氏切口 (胆囊、胆管) 切口始于剑突下方向脐延伸5,7 cm后向右平行于肋弓延长，切开白线，然后斜向切开腹直肌鞘及肌肉，再切开腹膜。 (11)上腹横切口 (肝切除、主动脉双股动脉分流术) 在上腹部剑突与脐之间约中间的位置做弧形横切口，横向切开两条腹直肌，切开腹直肌鞘与腹膜。 (12)下腹部横切口，普法南施蒂耳氏(腱膜十字)切口 (子宫、卵巢、输卵管) 在下腹部平行于耻骨做弧形切口，其位置约在耻骨上约2,3 cm处，横向切开腹直肌前鞘，切开两条腹直肌之间的组织，切开腹膜。 (13)脐切口 (脐疝) 围绕脐左侧做一个半圆形切口，暴露出腹直肌鞘及脐囊。 14)腹肌沟切口 ( (腹肌沟疝、股疝) 皮肤切口位于腹股沟韧带之上约1横指处，切开皮肤与皮下组织直至筋膜，拉开创口暴露出筋膜，在皮下组织中有一表层结蒂组织层(即坎珀尔氏筋膜)通常在首次切开时此筋膜被一起切开，在表层结蒂组织层与深层结蒂层(斯卡帕氏筋膜)之间，有腹壁下动脉和静脉(在上层)以及阴部外动脉与静脉(在下层)，上述血管都需结扎，腹外斜肌腱膜构成腹股沟管的前壁。精索沿肌肉层与腱膜层之下，外腹膜沟环旁通过。在肌肉层之间，沿精索表面有髂腹股沟神经通过。一定要顺肌纤维方向切开腱膜。 (15)前外侧胸廓切开术 (胸内心按摩、肺部手术、食管切除术) 皮肤切口从乳头线直至后腋线。为进行胸内心按摩，切口应在左胸第4肋间，为进行肺部手术，切口应在左肺或右肺的第5或第6肋间。肋间腔打开后应上分肋器(肋骨牵开器,) 摘自《简明外科手术手册》(德)G ?哈姆森著 (二)分离:有两种方法，?锐性分离:用手术刀或剪在直视和辨明解剖关系、组织结构的条件下做细致的切开与剪开。?钝性分离:用血管钳，手术刀柄，手指和纱布等对疏松结缔组织、脏器间隙或良性肿瘤的包膜外组织进行分离。操作忌粗暴，防止重要组织结构的损伤和撕裂。 (三)止血方法:?压迫止血。?钳夹止血。?结扎止血。?添塞止血。?其它:电凝止血、骨腊(用于骨断端止血)。局部药物止血、银夹(用于脑内小血管的止血)、激光。 (四)缝合和吻合(空腔脏器、各种管道和血管做衔接性缝合称吻合)。缝合时注意事项:?缝合针应垂直进针，彻底止血，按层次缝合，不留有死腔。?缝线松紧不宜过紧或过松。?缝合皮肤时针距以1~1.5cm进出针距切口的边缘的距离为0.5-1cm。?切口张力过大，须做减张缝合，缝合方法，以粗丝线穿过腹膜外各层组织一并缝合，针距为3cm，边距2~4cm，缝线外应套一橡皮管。 基本的缝合方法:(1)单纯对合缝合法:间断式和连续式。间断式可分为结节缝合法和8字缝合法，连续缝合法可分为连续缝合和连续交锁缝合。(2)内翻缝合法连续内翻缝合、间断内翻缝合，荷包缝合法。(3)外翻缝合法，又称褥式缝合法。 实物练习 一、离体猪肉切开缝合练习 1、复习相关缝合法: (1)单纯对合缝合法:间断缝合法、连续缝合法、连续锁边缝合法、“,”字缝合法 (2)常用外翻缝合法:间断垂直褥式外翻缝合法、间断水平褥式外翻缝合法 (3)常用内翻缝合法:浆肌层连续内翻缝合法、浆肌层间断内翻缝合法、荷包缝合法2、切剪开、钳夹止血 3、缝合方法练习:注意进针、出针、针距、边距、深度、缝线张力 4、打结 5、剪线、拆线 二、离体猪肠端-端吻合术 学习目的和要求:1、认识肠壁的解剖关系 2、熟悉肠道吻合的基本方法和操作步骤。 (一)操作步骤 1、熟悉肠壁的组成:粘膜层、粘膜下层，平滑肌层、浆膜层;确认肠壁的系膜缘和对系膜缘。 2、用两把肠钳同向夹持一段长15-20cm的离体肠管，两把肠钳间的距离为6-8cm，于肠钳之间的肠管中点用直组织剪剪断肠管，助手扶肠钳将分开的两段肠管原位靠拢对齐即为系膜缘对系膜缘，勿使肠管扭转。肠管的吻合有多种缝合方式，不同缝合方式的区别主要在于缝合层次的不同，但对缝合的共同要求是吻合处肠壁应保持内翻，浆膜与浆膜对合，防止肠粘膜外翻而影响吻合口的愈合。以下介绍常用的两层缝合法，全层间断内翻缝合加上浆肌层间断内翻缝合。 3、缝合牵引线 分别在两段肠管的系膜缘和对系膜缘，距断端约0.5cm处，用1号丝线穿过两肠壁的浆肌层对合缝合一针支持线，打结固定两段肠管，作为定位和牵引用。 4、后壁全层间断内翻缝合 由肠腔的一侧开始，用缝合针从一侧肠壁的粘膜层穿入，浆肌层穿出，再从对侧肠壁的浆肌层穿入，粘膜层穿出，结扎缝合线，线结打在肠腔内面，同样的方法缝合完后壁，缝针的边距和针距以0.3cm为宜。后壁的缝合也可采用单纯连续全层缝合法，缝针先穿过两断端肠管的全层，结扎一次，然后连续缝合完后壁，再结扎线尾，此法缝针的边距和针距均为0.2-0.3cm;或者采用连续的锁边式缝合，缝针开始与结束的方法与单纯连续缝合法相同，其余的每一针均从前一针的线袢内穿出。 5、前壁全层间断内翻缝合 缝针由一侧肠壁的粘膜穿入，浆膜穿出，再从对侧肠壁的浆膜穿入，粘膜穿出，缝合线打结于肠腔内。浆膜进出针点距离肠管切缘纸头0.3cm，粘膜面的进出针点应稍近切缘，使浆膜多缝，粘膜少缝，以便粘膜面对拢而浆膜面内翻，有利于吻合口的愈合。同样方法缝合第二针，针距以0.3cm为宜，结扎第二针缝线之前剪去上一针缝线。结扎时助手还要配合将肠壁的边缘内翻，使之翻入肠腔而达到肠壁边缘内翻的目的。另外，其他较常用的前壁缝合方法为全层连续缝合或全层连续水平褥式内翻缝合，即Connell缝合。 6、前、后壁浆肌层间断内翻缝合 完成前后壁全层缝合以且松开肠钳。作前壁浆肌层缝合，较常采用的是间断垂直褥式内翻缝合法(Lembert缝合)。缝针距第一层缝线外缘0.5cm处刺入，经粘膜下层潜行，距第一层缝线外缘约0.2cm处穿出，然后至对侧距第一层缝线外缘约0.2cm处刺入，经粘膜下层潜行，距第一层缝线外缘0.5cm处穿出，结扎缝线，肠壁浆肌层自然对合内翻。继续缝合下一针，针距0.3-0.4cm。前壁缝合完毕后，将肠管翻面使后壁朝上，以同样方法不平褥式内翻缝合法(Cushing缝合)。 另外，肠管的吻合也可先缝合吻合口后壁浆肌层，继面作后壁全层的内翻缝合，然后完成前壁全层的内翻缝合，最后作吻合口前壁的浆肌层缝合。 7、检查吻合口 用手轻轻挤压两端肠管，观察吻合口有无渗漏，如有渗漏可加缝补针。用拇指和示指轻轻对指挤捏吻合口，检查吻合口是否畅通及其直径大小，以能够通过拇指末切为宜。 (二)注意事项 1、肠吻合前要检查肠管的走向，防止肠管在扭曲的情况下作吻合。 2、浆肌层缝合必须包含粘膜下层，因为大部分肠管张力位于此处，但进针不能过深以免缝合针穿透肠壁。 3、不同的肠吻合方法均要求做到吻合处肠壁内翻和浆膜对合。当内翻缝合拉紧缝合线时，应将粘膜准确翻入肠腔内，否则粘膜外翻交影响吻合口的的愈合;要使浆膜面对合准确。吻合的肠壁间不应有脂肪或其他组织。 打结考核 要求:单手结、方结、每分钟30个方结为满分5分。 要求有方向、速度、质量 动物实验示教(狗) 一、(狗后肢)静脉切开置管术 学习目的和要求:1、掌握狗后肢静脉切开置管术的手术操作方法。 2、熟悉血管的基本处理方法。 3、熟悉静脉输液装置的安置和使用。 (一)操作步骤 1、麻醉后将动物绑扎固定于手术台上，剃除一侧后腿根部的毛，碘酒、酒精消毒或碘伏消毒。 2、切口选择及静脉显露 狗的后肢静脉较粗，尤其是后肢腹侧的静脉易于显露，因而后肢是较为理想的静脉切开部位。在后肢根部的腹面扪及股动脉搏动，作一与其平行或垂直的皮肤切口，长约3cm。 3、血管的分离 (1)左手持有齿镊提起切口一侧的皮肤，右手用蚊式血管钳和组织剪钝锐结合仔细分离皮下筋膜组织，即可显露股动、静脉，通常情况下股静脉位于股动脉的内侧。 (2)在股静脉两侧用蚊式血管钳钝性分离周围组织，遇汇入股静脉的分支静脉，则需结扎剪断，以保持单根血管的通畅。 (3)用蚊式血管钳尖经血管后方轻轻插入，同时沿静脉纵轴游离出长约1.5-2cm的一段静脉血管。 4、血管带线 经静脉后方引出两条1号丝线，使两条带线相距1.5cm。 5、血管结扎与牵引 将静脉远心端带线结扎阻断静脉回流，暂不剪线以作牵引用;近心端带线暂不结扎，轻轻牵引阻止血液倒流。 6、静脉切开置管 (1)助手牵拉近心端丝线，术者左手牵拉远心端丝线，右手持眼科剪在两根牵引线之间的静脉前壁横行剪开一“V”形小口，小口横径约为静脉周径的1/3。 (2)助手用眼科镊提起静脉小口的近心侧血管前壁，术者将细导管斜面朝向静脉后壁，对准静脉小切口，将细导管插入静脉管腔内。确认进入血管后，可放松近心端牵引线，将细导管再继续向前插入5-6cm。 7、导管的留置固定 开放输液器，确定输入管道通畅后，结扎近心端牵引丝线以固定置入静脉内的导管。距线结0.2-0.3cm剪除两端的牵引线。 8、碘酒和酒精(或碘伏)消毒皮肤切口，1号丝线间断缝合皮下组织和皮肤，利用一针皮肤缝线再绕细导管结扎加强固定，伤口无菌包扎。用胶布将输液管固定在肢体上。 (二)注意事项 1、导管的前端斜面不可太尖，以免穿破血管壁。 2、导管插入静脉后应立即开放输液通道，以防血液倒流或血栓形成，堵塞输液导管。 3、导管切勿插入静脉壁的夹层中。 4、插入导管时一定要避免将空气带入血管内，以防空气栓塞。 5、导管的保留方法 导管有时需要保留，便于以后输液。有两种方法可以保持输液管道的畅通。一种方法是将全天的输液量统筹安排，维持24小时缓慢滴注;或是将大部分液体正常滴注，留少部分液体缓慢滴注，以维持管道通畅。二是在较长时间不输液的情况下，用低浓度的肝素盐水充满输液导管内，防止血液凝固，如无禁忌，可以不定期地向管道内注入少量肝素盐水，保持管道通畅。 6、术后仔细检查输液是否通畅，插管局部是否有液体漏出或消肿。拔管时只需剪断皮肤上的固定缝线，轻轻抽出输液导管，局部加压包扎，以防出血。输液过程中，一量发生静脉炎或液体外溢，应立即拔管。 (三)思考题 1、静脉切开适用于什么情况, 2、常用的切开部位有哪些, 3、切开时的注意事项有哪些, 二、阑尾(狗盲肠)切除术 学习目的和要求:1、强化训练无菌操作技术 2、学习开腹和关腹的手术操作方法 3、熟练切开、止血、结扎、缝合和学会荷包缝合 (一)操作步骤(狗的盲肠切除) 1、腹腔麻醉成功后将动物仰卧平放和绑缚在手术台上，剃去腹部的毛。用2.5%碘酊和75%的酒精常规消毒，铺无菌巾，用布巾钳固定，加盖孔巾和剖腹巾。 2、取右上腹经腹直肌切口，切开皮肤，皮下组织长约10cm，显露腹直肌外鞘，出血点用血管钳钳夹和1号丝线结扎止血。切口两侧垫好消毒巾并用布巾钳固定，避免皮肤毛囊的细菌污染切口。在腹直肌外鞘作一个上切口，用中号血管钳将其与腹直肌分离，并用剪刀向上、下延伸剪开，使之与皮肤切口等长。如选用家兔为实习动物，则开腹腔较为简单，皮下出血也较少，可以用手术刀一直切至腹膜层。 3、沿腹直肌的肌纤维方向用刀柄将其分开，出血点逐一结扎。暴露腹直肌内鞘及腹膜。 4、用两把血管钳沿横轴线对向交替钳夹提起内鞘和腹膜，检查确定没有内脏衩钳夹时，用手术刀切开一小口，术者和第一助手各持一把弯血管钳夹持对侧腹膜切口边缘，将其提起，用组织剪纵向剪开腹膜，剪开腹膜时，可用长镊子或左手示指和中指插入腹腔，沿切口平行方向将内脏向深面推挤，以免在用剪刀于镊子臂间或指间剪开时损伤内脏。 5、护皮 术者左手托着护皮巾伸入腹腔，手背下压内脏，使护皮巾边缘靠近对侧切缘，右手用有齿镊提起腹膜及内鞘，助手左手持有齿镊夹持护皮巾边缘并使之靠近腹膜和内鞘，右手用腹膜钳将护皮巾边缘固定于腹膜和内鞘上，助手与术者交换动作同法完成另一侧的护皮，以避免腹腔内的液体污染皮下组织导致切口感染。 6、显露盲肠胃 打开腹腔后用腹腔拉钩将右侧腹壁切缘拉向右侧，显露右上腹寻找盲肠(狗盲肠类似于人体阑尾)。盲肠位于右上腹偏中，在肋与脊柱之间，十二指肠和胰腺右支的腹侧，回肠与结肠的交界处，长约15cm，呈卷曲状，藉系膜与回肠相连，其颈部变细，近端开口于结肠的起始部，远端呈逐渐变尖的盲端，多呈淡蓝色。寻找盲肠的方法:将大网膜上翻并拉向左上方，在其基部腹腔找寻盲肠。将右上腹最外侧紧靠侧壁的一段自头端向尾端走行的的十二指肠提起，提到一定的程度时即可见到盲肠位于十二指肠环内胰腺右支的腹面。如果不能迅速找到十二指肠，则可顺着胃的幽门窦将十二指肠提出即可找到盲肠。 7、分离、结扎盲肠的系膜和血管 找到盲肠后，用血管钳夹信盲肠系膜边缘，提盲肠，拉出到腹腔外面，充分暴露整个盲肠及其周围的结构，周围用盐水纱布垫好保护组织，从盲肠系膜的远端开始用血管钳分次穿破、钳夹、切断和结扎系膜，在远侧血管钳的内主可用丝线贯穿缝扎，以控制出血。分离系膜时应尽量靠近盲肠，避免损伤回肠的血供，也可先在盲肠的基部分别分离盲肠的内、外侧动脉，各夹两把血管钳，离断缝扎，再将盲肠系膜的内外侧浆膜仔细剪开，这样就可以使盲肠与回肠之间的连接距离变宽，使分次分离结扎盲肠系膜比较方便。在作家兔蚓突切除时，因其蚓突系膜较为游离，所以提起蚓突后很容易逐一分离结扎系膜血管。 8、结扎盲肠及荷包缝合 于盲肠根部先用直血管钳轻轻钳夹挤压，再用7号线线在压痕处结扎，用蚊式血管钳夹住线结后剪去多余的线尾。在缚线近侧0.5-1cm处用细丝线环绕盲肠作盲肠浆肌层的荷包缝合。作荷包缝合时缝针只穿透浆膜层和肌层，而不穿透肠腔，同时宜将荷包缝合在结肠上，使荷包一侧的边缘恰好位于结肠与回肠交界处，以防残端包埋后阻塞回肠通道。 9、切除盲肠 盲肠周围用湿纱布垫好，以免切除盲肠时其内容物流入腹腔和涂擦石炭酸时溅到他处。在缚线远侧0.3-0.5cm处用有齿血管钳或普通的直血管钳钳夹盲肠，紧贴直血管钳用手术刀切除盲肠。盲肠残端顺次用棉签蘸纯石炭酸、70%酒精和盐水涂擦消毒和破坏盲肠残端粘膜，以防止术后因粘膜继续分泌液体而形成局限性积液(注意:石炭酸涂于残端粘膜内面，切勿溅到他处引起组织坏死;酒精和盐水则由残端周边向中心涂擦)。 10、埋入残端 术者一手将来持盲肠缚线线结的蚊式血管钳向荷包内推进，另一手用长镊子将荷包旁边的结肠提起使盲肠的残端埋入荷包内，助手边提线尾边收紧荷包口，结扎荷包缝线。必要时可外加浆肌层“8”字缝合一针将荷包缝线线结再包埋一次。 11、取出腹腔内手术用物，清理腹腔，确认无活动性出血，清点器械、纱布、针线无误(与术前对数)后，用4号丝线作单纯间断或连续缝合腹膜及内鞘，间断缝合腹直肌外鞘，1号丝线间断缝合皮下组织及皮肤，消毒并盖以无菌下下敷料，术毕。 (二)注意事项 1、在切开腹膜时，应用手术镊或弯血管钳将腹膜提起，使腹膜与内脏分开，以免切开腹膜的同时损伤内脏。 2、在寻找盲肠有困难时，可将动物胃和十二指肠提起，盲肠即位于十二指肠环内。 3、盲肠系膜可作双重结所或贯穿缝扎，以免出血影响手术操作。 4、荷包缝合的大小以刚好包埋盲肠残端为宜。 5、收紧荷包缝线时要求术者和助手密切配合，在术者将盲肠残端塞入内翻的同时，由助手逐渐收紧荷包缝线打结。 (三)思考题 1、阑尾切除术的适应证是什么, 2、切开腹膜前应注意哪些, 3、阑尾系膜和动脉的处理应注意哪些事项, 三、小肠部分切除、肠端-端吻合术 学习目的和要求:1、学习在活体动物上做肠切除及肠吻合的基本操作方法。 2、掌握活体动物的肠端端吻合法。 (一)操作步骤 1、麻醉、妥善固定动物，剃去腹壁的毛，常规消毒、铺单 2、开腹:取中腹部正中切口或右(左)旁正中切口及右(左)侧经腹直肌切口，逐层切开，入腹。 3、肠切除 (1)入腹后将准备切除的小肠托出腹腔外，用盐水纱垫包绕在切除肠段的四周组织，隔开要切除的肠段和周围组织。 2)游离肠系膜，切除肠管。将预定要切除肠管的肠系膜做扇形切开，按血供方向，呈“V”形用止( 血钳钳夹，切断并结扎一面的肠系膜及其血管，血管近端应双重结扎或缝扎加结扎，同法处理另一面，然后切断系膜。 在不肠预定切断处，紧贴肠壁向两保留端分离系膜1cm，分于两端预定切断线的保留侧5cm处和去除 。 分别放置肠钳及有齿直血管钳，有齿止血钳钳身向保留端的对系膜缘倾斜，与肠管纵轴呈60，在病变肠管下垫无菌干纱布，分别在两侧的肠钳和有齿止血钳之间，紧贴有齿止血钳切断并移去病变肠管，勿使全民所有内容物污染手术野，保留的断端用碘伏溶液涂擦肠腔内。 4、肠吻合:肠部分切除后两断端必须吻合，以恢复肠道的连续性，保持通畅。 (1)端端吻合:吻合过程详见第八章。吻合完毕后，用1号丝线间断缝合肠系膜切缘，关闭裂孔，然后检查吻合口的通畅及是否有渗漏。 (2)端侧吻合:切除肠管后，一般以近段肠管断端对远段管侧壁，依据近端肠管粗细，将远段肠管的对系膜侧肠壁沿肠肠管纵轴全层切开相应长度，将两口靠拢，两端各缝一针牵引线，一般按后壁浆肌层、后壁全层、前壁全层、前壁浆肌层的顺序进行吻合，也可先行前后壁的全层缝合，然后再行浆肌层缝合，最后关闭系膜间裂孔。 (3)侧侧吻合:临床上有两种情况，一种为小肠切除后按侧侧吻合法进行肠道重建，加一种为短路手术，不需切断小肠，将病变梗阻近端与远端肠管直接侧侧吻合，绕过梗阻，恢复通畅。以后者常见。 前者是切除肠管后，将两残端肠管全层间断缝合关闭，再行浆肌层缝合包埋两断端。将两断端按肠管蠕动方向重叠靠拢，采用先缝后壁浆肌层，然后切开吻合口，再缝后壁全层，然后缝前壁全层，最后缝前壁浆肌层。具体方法是先在对系膜缘将两肠壁浆肌层行间断缝合6-8cm长度，距此缝合线0.5cm左右沿肠管纵轴方向切开两侧肠壁全层4-6cm，清除肠内容物后，采用单纯间断缝合或锁边式连续缝合法缝合后壁全层，用单纯间断内翻或连续水平褥式内翻全层缝合法缝合前壁全层，间断垂直褥式内翻缝合法包埋前壁肌层，吻合完毕后，关闭系膜裂孔。 5、检查无活动性出血，清点纱布，器械无误，逐层关闭腹腔。 (二)操作中注意事项 1、注意术中无菌操作 2、吻合肠管要有足够的长度以保证吻合在无张力的条件下进行。 3、保证吻合口有良好的血液供应。 4、缝合时注意针间距、边距及打结的松紧度要恰当。 5、肠壁内翻不可过多，否则易致吻合口狭窄。 (三)思考题 1、肠切除的适应证有哪些, 2、为什么切开肠管前保护周围组织, 3、肠吻合的方法有哪些,各适用于哪些情况, 四、胃大部切除术 学习目的和要求:1、综合练习外科基本操作。 2、掌握狗胃大部切除术的操作步骤。 (一)操作步骤 1、麻醉、固定、备皮。 2、手术步骤 (1)切口:剑突与脐之间的上腹部正中切口。依次切开皮肤、皮下组织、腹白线、腹膜前脂肪和腹膜。 (2)腹腔探查:手术人员洗手，探查腹腔，观察胃及其相邻器官解剖。狗的胃底和胃体较大，几乎呈圆形;幽门部较小，呈圆筒状。胃大弯比胃小弯约长4倍。十二指肠位于肝下。胃和十二指肠的血供与人体相似。 (3)切开胃结肠韧带:牵开器显露手术视野。术者手衬湿纱布垫，向上提胃体，助手同时将横结肠向下牵拉，在右侧胃结肠韧带(大网膜)的无血管区将其剪开。识别胃后壁、胰腺组织和横结肠系膜中的结肠中动脉。 4)游离胃大弯:以剪开的胃结肠韧带为起点，向左沿胃大弯、胃网膜血管下方(血管弓外)，切断( 左侧胃结肠韧带。操作过程一般为:在胃网膜血管弓网膜支的左右两侧，用血管钳各戳一小洞，然后手术者和助手各持一把血管钳，分别钳夹血管远近段，将其切断、结扎。依次左行，直至胃网膜左、右血管交汇处。也可在胃体和胃网膜血管弓之间切断胃结肠韧带，又称“血管弓内操作”。 (5)切断胃网膜右血管:同上步操作，依次向右，分段切断右侧胃结肠韧带，直至幽门右侧。于幽门下方将胃网膜右血管分离出来，并在其根部切断，近端双重结扎。此步操作在分离胃结肠韧带与横结肠系膜之间的粘连时要细致、耐心，注意切勿损伤横结肠系膜中的结肠中动脉。 (6)切断胃右血管:将胃向下牵拉，在距胃小弯约2cm处的无血管区将肝胃韧带剪开，并由此向右，分段切断肝胃韧带，直至幽门右侧。仔细触摸，一般可触及胃右动脉搏动，钳夹、切断，近端双重结扎。 (7)游离并切断十二指肠:游离十二指肠2-3cm。注意紧贴十二指肠上、下缘及后壁，用蚊式血管钳仔细分离，避免大切组织钳夹，否则可能损伤肝外胆管、胰腺组织等。在预定十二指肠切断线两侧，各夹一把Kocher钳，钳尖一致指向小弯侧，两钳一般至少相距0.5cm。手术刀紧贴胃侧Kocher钳切断十二指肠，两断端分别用0.1%碘伏消毒。用纱布垫将胃侧断端包裹，置于一旁。将十二指肠断端牵向右前方，进一步分离十二指肠上、下缘及后壁与周围组织之间的粘连，一一结扎进入十二指肠的小血管，使十二指肠有足够长的游离断端，保证吻合时无张力。 (8)切断胃网膜械血管:将游离好的十二指肠包以纱布垫置于一旁。将胃向左上牵拉，在胃网膜左、右血管交汇处(此处由血管弓分布至胃体上的胃支间距明显加大)向左，于胃网膜左动脉第一个胃支的左侧，切断胃网膜左血管。由此处向胃小弯做一垂直线，即为胃的预定切除线。将切除线大弯侧残余的胃结肠韧带组织自胃体上分离清除干净，使浆膜面光滑。 (9)切断胃左血管分支和游离胃小弯:将胃向上翻转、提起，分离胃后壁与胰腺间的少许粘连，可见显露出的胃左血管。靠近胃小弯，将肝胃韧带的后层腹膜剪开，分离出胃左动脉后支发出的胃左血管。靠近胃小弯，将肝胃韧带的后层腹膜剪开，分离出胃左动脉后支发出的胃支，切断、结扎。然后将胃向右下牵拉，再分离出胃左动脉前支发出的胃支，逐一切断、结扎，即将胃小弯游离。注意自胃体上分离清除干净预定胃切除线小弯侧附近残留的胃结肠韧带组织，使浆膜面光滑。 (10)切除胃:切除胃之前，试将预定切除部位拉至十二指肠残端处，应无任何张力。由于残胃与十二指肠是端端吻合，所以，自大弯侧量起，残胃端开口的直径应与十二指肠腔径相近。在胃预定切除线的两侧各夹一把肠钳，钳尖一致指向小弯侧。手术刀贴近切除线远侧肠钳，自小弯向大弯侧切开，每切开1cm， 即用4号线将切开处保留胃侧的前后壁作全层缝合关闭，边切边缝，直到自大弯侧量起，残胃开口与十二指肠的腔径相近。再在全层间断缝合过的部位，加一层浆肌层间断缝合，小弯侧残胃角以半荷包包埋。 (11)胃粘膜下层出血:用上述两种方法之一处理胃残端后，将切除线远侧肠钳左侧的胃前壁浆肌层切开，显露粘膜下层以血管。紧靠保留胃侧组织，圆针细丝线将其缝扎。然后翻转胃，再将胃后壁的粘膜下层血管缝扎。于胃切除部位的下方垫一纱布，用手术刀在进行了粘膜下层止血的部位将胃完全切断，移去标本。近侧胃残端以1%的碘伏消毒。 (12)残胃与十二指肠的吻合:在吻合前，若发现端端吻合张力大，则可将十二指肠降部外侧的腹膜切开少许，作适当游离。若仍有张力，则可改行胃空肠吻合(Billroth II式)。吻合第一层:将胃后壁的浆肌层与十二指肠后壁浆肌层间断缝合;第二层:将胃后壁的浆肌层与十二指肠后壁全层作间断缝合;第三层:将胃前壁的全层与十二指肠前壁全层作间断缝合;第四层:将胃前壁浆肌层与十二指肠前壁浆肌层作间断缝合。此吻合方法可防止吻合口狭窄和减少吻合口张力。各层间断缝合时，最好等份分段进行，即吻合口狭窄和减少吻合口张力。各层间断缝合时，最好等份分段进行，即吻合口牵引线缝合后的第一针缝在吻合口中点，依次类推，使之吻合整齐、可靠。最后荷包缝合，包埋残胃与十二指肠吻合口小弯侧的“危险角”。也可用吻合器进行胃十二指肠吻合。吻合完毕后，术者用拇、示指对捏吻合口，检查其是否够大，保证吻合口通畅。 (13)关腹:清点器械、敷料数目，正确后依次关腹。 (二)注意事项 1、作狗的腹腔内麻醉时，要注意避免刺伤内脏和误注入可能高度充盈的膀胱内。 2、为避免损伤邻近重要器官，游离十二指肠时，操作上要尽可能靠近十二指肠肠壁，且游离范围不宜过远、过大，以免影响血液供应。对任何管状结构，在未明确性质前，切不可贸然钳夹、切断。 、在预定胃切除线时，须先将预定切除的部位向十二指肠实际拉拢一下，以保证残胃与十二指肠吻3 合后没有任何张力。 4、游离胃大弯时，对胃或大网膜的过度牵拉，会造成脾被膜撕裂、出血。如果出现这种情况，可先用明胶海绵或大网膜填塞缝合脾的裂口。若止血效果仍不满意，则应当即选择脾切除。 (三)思考题 1、胃大部切除术的适应证有哪些, 2、胃肠吻合的方法有哪些,各适用于哪些情况, 五、脾切除术 学习目的和要求:1、强化训练无菌操作技术 2、学习开腹和关腹的手术操作方法 3、学习处理大血管的方法。 4、学习实质性脏器切除的方法。 (一)操作步骤 1、麻醉、固定、备皮 2、取前腹正中切口，切口从剑状软骨向下延伸，长8-10cm。切开皮肤、皮下组织后，即可见到腹白线，仔细结扎出血点。用两把血管钳于腹白线两侧的腱划处提起，用手术刀在腹白线上切开一小口进腹腔，术者和第一助手各持一把小血管钳夹持对侧腹壁切口边缘，将其提起，使腹壁和腹腔脏器分开，直视下用组织剪沿腹白线剪草除根开腹壁，使之与皮肤切口等长。剪开时注意避免损伤腹腔脏器。 3、助手用拉钩将切口向左侧牵拉，即可见到长而狭窄、形似镰刀状的脾，脾的活动性很大，很松弛地附着在大网膜上。术者用左手小心眼儿将脾提出切口外，右手持组织剪剪开脾周围无血管的韧带，这时可清楚看到脾蒂部由两层腹膜包绕，近脾门脾动、静脉分成许多血管进入脾实质。 4、在脾胃韧带的无血管区剪一小口，小剪开无血管的脾胃韧带，有血管的地方用血管钳钳夹后切断并结扎。如脾的上下端有韧带粘连，也可用血管钳夹住，在两钳间切断后结扎。 5、在脾动脉主干部位，用镊子提起其表面包被的腹膜，组织剪剪开后显露脾动脉，游离脾动脉约1cm，先用血管钳带4号丝线结扎，晢不切断。脾因动脉供血阻断，而静脉回流通畅，形成所谓血液“自体回输”，脾将会变软、变小。 6、将脾轻轻翻向右侧，显露脾门后方，用手指或小盐水纱布仔细分离脾蒂和胰腺间的粘连。术者用 左手示指和中指绕过脾蒂后方将其勾起，右手持中弯血管氏钳夹脾蒂，近端两把，远端一把，靠近远端弯钳切断脾蒂，移出脾。脾蒂断端近侧用4号丝线结扎后，远侧1号丝线贯穿缝扎。 7、检查确定脾蒂部无活动性出血，清点纱布、手术器械无误码后，可以开始逐层关闭腹部切口。 (二)注意事项 1、打开腹腔时，注意不要损伤腹腔内的脏器，特别是肠管。为避免损伤肠管，也可先于切口下垫生理盐水纱条，使切口和内脏隔开，再用剪刀剪开。 2、狗脾脏活动性很好，一般较容易提到切口外面，搬动脾时，注意手法要轻柔，以免撕破脾。游离脾动脉时，要小心轻柔，避免损伤脾静脉导致出血。 3、游离脾蒂时，注意不要损伤胰腺。 五、肾切除术 学习目的和要求:1、强化训练无菌操作技术 2、学习开腹和关腹的手术操作方法 3、学习处理大血管的方法。 4、学习实质性脏器切除的方法。 (一)操作步骤 取侧卧位，常规消毒、铺无菌巾，在第八肋间隙前段向前方作一斜切口，切开皮肤及皮下组织，切开背阔肌及腹外斜肌，于第十二肋骨尖的上缘切开腰背筋膜及肋间肌，用手指于腹肌下推开腹膜及腹膜外脂肪，切开腹内斜肌及腹横肌，用食指伸入肋骨前方作钝性分离，于肋间前段第十二肋上缘切开肋间肌及腰背筋膜到靠近胸膜处用小弯血管钳紧贴腰背筋膜前缘仔细分离，继续切开下后锯肌，肋间肌及腰背筋膜，即显露其前方的胸膜反折部，肋间部分的切口一般为3-4cm长，小心将胸膜向前推开切断一部分膈肌脚，牵开切口创缘，将周围肾周筋膜后层向内侧游离，切开肾周筋膜，注意避免损伤其外侧的腹膜，切开肾周脂肪组织即可显露肾脏( 游离肾脏一般从肾脏的外侧缘开始，向背侧、下极、腹侧、上极先游离粘连较容易游离的部分，后游离粘连严重的部分，先从周围开始，由浅入深逐渐到达肾蒂，可用两手指紧贴肾包膜的表面进行钝性分离或用拇指和食指捻搓肾周组织(如遇索带，可能为纤维或血管，必须切断结扎，在肾上、下极或腹侧，注意有不经肾门直接进入肾实质的异位血管，肾上极与肾上腺紧密粘连，应避免撕破，肾脏全部游离后，轻捏下极，即可显露肾蒂，循肾盂或在腰大肌前方与脊柱平行处找输尿管，找到输尿管后，用小号导尿管绕过牵引提起输尿管，沿其走行尽量向远端作可及范围的游离，在远端用两把直角钳钳夹，切断，7号丝线双重结扎远端，近端直角钳不必撤去，用此钳提起输尿管，沿输尿管向上分离到肾门，用一把S钩向腹侧牵引，别一把S钩牵开肾蒂上方软组织，向下方轻牵肾脏，肾蒂即在直视下，用左手食、中指夹持于肾动、静脉两旁，将肾脏托起，右手持肾蒂钳，张开钳齿，籍左手食、中指指尖引导，把肾蒂血管集束引入钳齿内，将钳齿移到内侧，明确肾蒂血管已完全进入钳齿后，上紧钳齿，按照同水域，在远侧再上一把肾蒂钳及血管钳，在两钳外侧近肾门处切断肾蒂，用10号丝线在两肾蒂钳内侧作集束结扎，力要均匀，渐渐地扎紧，助手将靠近结扎线的肾蒂钳慢慢放开，边扎紧边放松，再用7号丝线作贯穿结扎，仔细检查肾蒂血管断端，止血是否确实可靠，清除血供欠佳的肾周脂肪组织，冲洗创面，肾窝置烟卷胶管引流，缝合切口，对皮，术毕( (二)注意事项 1.注意避免损伤胸膜，如有损伤，应立即缝合，并排出胸腔内空气。 2.分离肾门是肾切除术的关键步骤，分离得成功与否，关系到病人的安危。分离的难易，视粘连的程度而度。粘连程度又决定于肾脏内在疾病(如合并感染或肿瘤浸润)的程度。当粘连较多时，应细致分离，明确与下腔静脉、十二指肠(右)及结肠的解剖关系。如粘连紧密，经肾包膜外分离相当困难时，可行包膜下肾切除术，即沿病肾的内侧缘梭形切开肾包膜[图2?]，但需注意避免切入病肾实质，以免引起出血，有碍手术进行;用示指在肾包膜下向肾前、后、上、下极作钝性分离，直至肾门处(一般此处粘连少，且轻微)，将部分粘连的包膜旷置;然后，在肾门处再度绕肾蒂环形切开肾包膜，进入肾周围间隙(肾蒂血管和输尿管即被显露。分离出肾盂及输尿管后，将肾血管钳夹、切断和结扎。 3.分离肾脏时，可在上下极遇到条索状异位肾血管，不要将其误认为纤维条索，应予钳夹、切断和止血，以免出血。 4.在夹肾蒂前，应先检查肾蒂钳是否牢靠。夹肾蒂钳宜在直视下或至少在手指触觉指导下进行，切不可同时夹住附近重要组织(如下腔静脉及肠管等)。应在明确钳夹位置后先行试夹，复查位置满意后再夹紧。不可在夹紧后发现位置不适宜而又放开肾蒂钳，这样会造成组织损伤和大量出血。切断肾蒂前，必须事先检查吸引器的效能，以保证万一大出血时能及时吸引和止血。在肾蒂血管结扎时，第一助手应特别注意缓缓松开近心端钳，术者同时逐渐收紧第一道结扎线。两人必须密切配合，以便万一结扎线滑脱出血时能迅速钳夹止血。 5.在肾切除术中，万一发生肾蒂钳滑脱大量出血时，切不可盲目乱夹，以免伤及重要组织。应该立即用较大的干纱布垫向椎体紧压出血处止血，并将伤口内血液吸尽。待病人经加压输血情况好转，备血充足后，再轻轻移去纱布垫，显露并查清出血部位，然后在直视下立即用止血钳夹住。 6.显露肾脏之后，应注意肾与输尿管的大体病理。如输尿管外形正常或肾脏病理形态与X线片所见不符，应认真核实，以防发生错切事故。 7在分离输尿管时，不要损伤与输尿管并行的精索内(卵巢)血管，如已损伤应立即结扎，以免术中、术后出血。 (注:无菌意识无菌原则贯穿于实验操作全过程) 动物实验(兔) 一、阑尾(兔蚓突)切除术 学习目的和要求:1、强化训练无菌操作技术 2、学习开腹和关腹的手术操作方法 3、熟练切开、止血、结扎、缝合和学会荷包缝合 (一)操作步骤 1、腹腔麻醉成功后将动物仰卧平放和绑缚在手术台上，剃去腹部的毛。用2.5%碘酊和75%的酒精常规消毒，铺无菌巾，用布巾钳固定，加盖孔巾和剖腹巾。 2、取右上腹经腹直肌切口，切开皮肤，皮下组织长约10cm，显露腹直肌外鞘，出血点用血管钳钳夹和1号丝线结扎止血。切口两侧垫好消毒巾并用布巾钳固定，避免皮肤毛囊的细菌污染切口。在腹直肌外鞘作一个上切口，用中号血管钳将其与腹直肌分离，并用剪刀向上、下延伸剪开，使之与皮肤切口等长。如选用家兔为实习动物，则开腹腔较为简单，皮下出血也较少，可以用手术刀一直切至腹膜层。 3、沿腹直肌的肌纤维方向用刀柄将其分开，出血点逐一结扎。暴露腹直肌内鞘及腹膜。 4、用两把血管钳沿横轴线对向交替钳夹提起内鞘和腹膜，检查确定没有内脏衩钳夹时，用手术刀切开一小口，术者和第一助手各持一把弯血管钳夹持对侧腹膜切口边缘，将其提起，用组织剪纵向剪开腹膜，剪开腹膜时，可用长镊子或左手示指和中指插入腹腔，沿切口平行方向将内脏向深面推挤，以免在用剪刀于镊子臂间或指间剪开时损伤内脏。 5、护皮 术者左手托着护皮巾伸入腹腔，手背下压内脏，使护皮巾边缘靠近对侧切缘，右手用有齿镊提起腹膜及内鞘，助手左手持有齿镊夹持护皮巾边缘并使之靠近腹膜和内鞘，右手用腹膜钳将护皮巾边缘固定于腹膜和内鞘上，助手与术者交换动作同法完成另一侧的护皮，以避免腹腔内的液体污染皮下组织导致切口感染。 6、显露盲肠胃 打开腹腔后用腹腔拉钩将右侧腹壁切缘拉向右侧，显露右上腹寻找盲肠(狗盲肠类似于人体阑尾)。盲肠位于右上腹偏中，在肋与脊柱之间，十二指肠和胰腺右支的腹侧，回肠与结肠的交界处，长约15cm，呈卷曲状，藉系膜与回肠相连，其颈部变细，近端开口于结肠的起始部，远端呈逐渐变尖的盲端，多呈淡蓝色。寻找盲肠的方法:将大网膜上翻并拉向左上方，在其基部腹腔找寻盲肠。将右上腹最外侧紧靠侧壁的一段自头端向尾端走行的的十二指肠提起，提到一定的程度时即可见到盲肠位于十二指肠环内胰腺右支的腹面。如果不能迅速找到十二指肠，则可顺着胃的幽门窦将十二指肠提出即可找到盲肠。 7、分离、结扎盲肠的系膜和血管 找到盲肠后，用血管钳夹信盲肠系膜边缘，提盲肠，拉出到腹腔外面，充分暴露整个盲肠及其周围的结构，周围用盐水纱布垫好保护组织，从盲肠系膜的远端开始用血管钳分次穿破、钳夹、切断和结扎系膜，在远侧血管钳的内主可用丝线贯穿缝扎，以控制出血。分离系膜时应尽量靠近盲肠，避免损伤回肠的血供，也可先在盲肠的基部分别分离盲肠的内、外侧动脉，各夹两把血管钳，离断缝扎，再将盲肠系膜的内外侧浆膜仔细剪开，这样就可以使盲肠与回肠之间的连接距离变宽，使分次分离结扎盲肠系膜比较方便。在作家兔蚓突切除时，因其蚓突系膜较为游离，所以提起蚓突后很容易逐一分离结扎系膜血管。 8、结扎盲肠及荷包缝合 于盲肠根部先用直血管钳轻轻钳夹挤压，再用7号线线在压痕处结扎，用蚊式血管钳夹住线结后剪去多余的线尾。在缚线近侧0.5-1cm处用细丝线环绕盲肠作盲肠浆肌层的荷包缝合。作荷包缝合时缝针只穿透浆膜层和肌层，而不穿透肠腔，同时宜将荷包缝合在结肠上，使荷包一侧的边缘恰好位于结肠与回肠交界处，以防残端包埋后阻塞回肠通道。 9、切除盲肠 盲肠周围用湿纱布垫好，以免切除盲肠时其内容物流入腹腔和涂擦石炭酸时溅到他处。在缚线远侧0.3-0.5cm处用有齿血管钳或普通的直血管钳钳夹盲肠，紧贴直血管钳用手术刀切除盲肠。盲肠残端顺次用棉签蘸纯石炭酸、70%酒精和盐水涂擦消毒和破坏盲肠残端粘膜，以防止术后因粘膜继续分泌液体而形成局限性积液(注意:石炭酸涂于残端粘膜内面，切勿溅到他处引起组织坏死;酒精和盐水则由残端周边向中心涂擦)。 10、埋入残端 术者一手将来持盲肠缚线线结的蚊式血管钳向荷包内推进，另一手用长镊子将荷包旁边的结肠提起使盲肠的残端埋入荷包内，助手边提线尾边收紧荷包口，结扎荷包缝线。必要时可外加浆肌 层“8”字缝合一针将荷包缝线线结再包埋一次。 11、取出腹腔内手术用物，清理腹腔，确认无活动性出血，清点器械、纱布、针线无误(与术前对数)后，用4号丝线作单纯间断或连续缝合腹膜及内鞘，间断缝合腹直肌外鞘，1号丝线间断缝合皮下组织及皮肤，消毒并盖以无菌下下敷料，术毕。 (二)注意事项 1、在切开腹膜时，应用手术镊或弯血管钳将腹膜提起，使腹膜与内脏分开，以免切开腹膜的同时损伤内脏。 2、在寻找盲肠有困难时，可将动物胃和十二指肠提起，盲肠即位于十二指肠环内。 3、盲肠系膜可作双重结所或贯穿缝扎，以免出血影响手术操作。 4、荷包缝合的大小以刚好包埋盲肠残端为宜。 5、收紧荷包缝线时要求术者和助手密切配合，在术者将盲肠残端塞入内翻的同时，由助手逐渐收紧荷包缝线打结。 (三)思考题 1、阑尾切除术的适应证是什么, 2、切开腹膜前应注意哪些, 3、阑尾系膜和动脉的处理应注意哪些事项, 二、小肠部分切除、肠端-端吻合术 学习目的和要求:1、学习在活体动物上做肠切除及肠吻合的基本操作方法。 2、掌握活体动物的肠端端吻合法。 (一)操作步骤 、麻醉、妥善固定动物，剃去腹壁的毛，常规消毒、铺单 1 2、开腹:取中腹部正中切口或右(左)旁正中切口及右(左)侧经腹直肌切口，逐层切开，入腹。 3、肠切除 (1)入腹后将准备切除的小肠托出腹腔外，用盐水纱垫包绕在切除肠段的四周组织，隔开要切除的肠段和周围组织。 (2)游离肠系膜，切除肠管。将预定要切除肠管的肠系膜做扇形切开，按血供方向，呈“V”形用止血钳钳夹，切断并结扎一面的肠系膜及其血管，血管近端应双重结扎或缝扎加结扎，同法处理另一面，然后切断系膜。 在不肠预定切断处，紧贴肠壁向两保留端分离系膜1cm，分于两端预定切断线的保留侧5cm处和去除 。 分别放置肠钳及有齿直血管钳，有齿止血钳钳身向保留端的对系膜缘倾斜，与肠管纵轴呈60，在病变肠管下垫无菌干纱布，分别在两侧的肠钳和有齿止血钳之间，紧贴有齿止血钳切断并移去病变肠管，勿使全民所有内容物污染手术野，保留的断端用碘伏溶液涂擦肠腔内。 4、肠吻合:肠部分切除后两断端必须吻合，以恢复肠道的连续性，保持通畅。 (1)端端吻合:吻合过程详见第八章。吻合完毕后，用1号丝线间断缝合肠系膜切缘，关闭裂孔，然后检查吻合口的通畅及是否有渗漏。 2)端侧吻合:切除肠管后，一般以近段肠管断端对远段管侧壁，依据近端肠管粗细，将远段肠管( 的对系膜侧肠壁沿肠肠管纵轴全层切开相应长度，将两口靠拢，两端各缝一针牵引线，一般按后壁浆肌层、后壁全层、前壁全层、前壁浆肌层的顺序进行吻合，也可先行前后壁的全层缝合，然后再行浆肌层缝合，最后关闭系膜间裂孔。 (3)侧侧吻合:临床上有两种情况，一种为小肠切除后按侧侧吻合法进行肠道重建，加一种为短路手术，不需切断小肠，将病变梗阻近端与远端肠管直接侧侧吻合，绕过梗阻，恢复通畅。以后者常见。 前者是切除肠管后，将两残端肠管全层间断缝合关闭，再行浆肌层缝合包埋两断端。将两断端按肠管蠕动方向重叠靠拢，采用先缝后壁浆肌层，然后切开吻合口，再缝后壁全层，然后缝前壁全层，最后缝前壁浆肌层。具体方法是先在对系膜缘将两肠壁浆肌层行间断缝合6-8cm长度，距此缝合线0.5cm左右沿肠管纵轴方向切开两侧肠壁全层4-6cm，清除肠内容物后，采用单纯间断缝合或锁边式连续缝合法缝合后壁全层，用单纯间断内翻或连续水平褥式内翻全层缝合法缝合前壁全层，间断垂直褥式内翻缝合法包埋前壁肌层，吻合完毕后，关闭系膜裂孔。 5、检查无活动性出血，清点纱布，器械无误，逐层关闭腹腔。 (二)操作中注意事项 1、注意术中无菌操作 2、吻合肠管要有足够的长度以保证吻合在无张力的条件下进行。 3、保证吻合口有良好的血液供应。 4、缝合时注意针间距、边距及打结的松紧度要恰当。 5、肠壁内翻不可过多，否则易致吻合口狭窄。 (三)思考题 1、肠切除的适应证有哪些, 2、为什么切开肠管前保护周围组织, 3、肠吻合的方法有哪些,各适用于哪些情况, 三、胃大部切除术 学习目的和要求:1、综合练习外科基本操作。 2、掌握兔胃大部切除术的操作步骤。 (一)操作步骤 1、麻醉、固定、备皮。 2、手术步骤 (1)切口:剑突与脐之间的上腹部正中切口。依次切开皮肤、皮下组织、腹白线、腹膜前脂肪和腹膜。 (2)腹腔探查:手术人员洗手，探查腹腔，观察胃及其相邻器官解剖。狗的胃底和胃体较大，几乎呈圆形;幽门部较小，呈圆筒状。胃大弯比胃小弯约长4倍。十二指肠位于肝下。胃和十二指肠的血供与人体相似。 (3)切开胃结肠韧带:牵开器显露手术视野。术者手衬湿纱布垫，向上提胃体，助手同时将横结肠向下牵拉，在右侧胃结肠韧带(大网膜)的无血管区将其剪开。识别胃后壁、胰腺组织和横结肠系膜中的结肠中动脉。 (4)游离胃大弯:以剪开的胃结肠韧带为起点，向左沿胃大弯、胃网膜血管下方(血管弓外)，切断左侧胃结肠韧带。操作过程一般为:在胃网膜血管弓网膜支的左右两侧，用血管钳各戳一小洞，然后手术者和助手各持一把血管钳，分别钳夹血管远近段，将其切断、结扎。依次左行，直至胃网膜左、右血管交汇处。也可在胃体和胃网膜血管弓之间切断胃结肠韧带，又称“血管弓内操作”。 (5)切断胃网膜右血管:同上步操作，依次向右，分段切断右侧胃结肠韧带，直至幽门右侧。于幽门下方将胃网膜右血管分离出来，并在其根部切断，近端双重结扎。此步操作在分离胃结肠韧带与横结肠系膜之间的粘连时要细致、耐心，注意切勿损伤横结肠系膜中的结肠中动脉。 (6)切断胃右血管:将胃向下牵拉，在距胃小弯约2cm处的无血管区将肝胃韧带剪开，并由此向右，分段切断肝胃韧带，直至幽门右侧。仔细触摸，一般可触及胃右动脉搏动，钳夹、切断，近端双重结扎。 (7)游离并切断十二指肠:游离十二指肠2-3cm。注意紧贴十二指肠上、下缘及后壁，用蚊式血管钳仔细分离，避免大切组织钳夹，否则可能损伤肝外胆管、胰腺组织等。在预定十二指肠切断线两侧，各夹一把Kocher钳，钳尖一致指向小弯侧，两钳一般至少相距0.5cm。手术刀紧贴胃侧Kocher钳切断十二指肠，两断端分别用0.1%碘伏消毒。用纱布垫将胃侧断端包裹，置于一旁。将十二指肠断端牵向右前方，进一步分离十二指肠上、下缘及后壁与周围组织之间的粘连，一一结扎进入十二指肠的小血管，使十二指肠有足够长的游离断端，保证吻合时无张力。 (8)切断胃网膜械血管:将游离好的十二指肠包以纱布垫置于一旁。将胃向左上牵拉，在胃网膜左、右血管交汇处(此处由血管弓分布至胃体上的胃支间距明显加大)向左，于胃网膜左动脉第一个胃支的左侧，切断胃网膜左血管。由此处向胃小弯做一垂直线，即为胃的预定切除线。将切除线大弯侧残余的胃结肠韧带组织自胃体上分离清除干净，使浆膜面光滑。 (9)切断胃左血管分支和游离胃小弯:将胃向上翻转、提起，分离胃后壁与胰腺间的少许粘连，可见显露出的胃左血管。靠近胃小弯，将肝胃韧带的后层腹膜剪开，分离出胃左动脉后支发出的胃左血管。靠近胃小弯，将肝胃韧带的后层腹膜剪开，分离出胃左动脉后支发出的胃支，切断、结扎。然后将胃向右 下牵拉，再分离出胃左动脉前支发出的胃支，逐一切断、结扎，即将胃小弯游离。注意自胃体上分离清除干净预定胃切除线小弯侧附近残留的胃结肠韧带组织，使浆膜面光滑。 (10)切除胃:切除胃之前，试将预定切除部位拉至十二指肠残端处，应无任何张力。由于残胃与十二指肠是端端吻合，所以，自大弯侧量起，残胃端开口的直径应与十二指肠腔径相近。在胃预定切除线的两侧各夹一把肠钳，钳尖一致指向小弯侧。手术刀贴近切除线远侧肠钳，自小弯向大弯侧切开，每切开1cm，即用4号线将切开处保留胃侧的前后壁作全层缝合关闭，边切边缝，直到自大弯侧量起，残胃开口与十二指肠的腔径相近。再在全层间断缝合过的部位，加一层浆肌层间断缝合，小弯侧残胃角以半荷包包埋。 (11)胃粘膜下层出血:用上述两种方法之一处理胃残端后，将切除线远侧肠钳左侧的胃前壁浆肌层切开，显露粘膜下层以血管。紧靠保留胃侧组织，圆针细丝线将其缝扎。然后翻转胃，再将胃后壁的粘膜下层血管缝扎。于胃切除部位的下方垫一纱布，用手术刀在进行了粘膜下层止血的部位将胃完全切断，移去标本。近侧胃残端以1%的碘伏消毒。 (12)残胃与十二指肠的吻合:在吻合前，若发现端端吻合张力大，则可将十二指肠降部外侧的腹膜切开少许，作适当游离。若仍有张力，则可改行胃空肠吻合(Billroth II式)。吻合第一层:将胃后壁的浆肌层与十二指肠后壁浆肌层间断缝合;第二层:将胃后壁的浆肌层与十二指肠后壁全层作间断缝合;第三层:将胃前壁的全层与十二指肠前壁全层作间断缝合;第四层:将胃前壁浆肌层与十二指肠前壁浆肌层作间断缝合。此吻合方法可防止吻合口狭窄和减少吻合口张力。各层间断缝合时，最好等份分段进行，即吻合口狭窄和减少吻合口张力。各层间断缝合时，最好等份分段进行，即吻合口牵引线缝合后的第一针缝在吻合口中点，依次类推，使之吻合整齐、可靠。最后荷包缝合，包埋残胃与十二指肠吻合口小弯侧的“危险角”。也可用吻合器进行胃十二指肠吻合。吻合完毕后，术者用拇、示指对捏吻合口，检查其是否够大，保证吻合口通畅。 (13)关腹:清点器械、敷料数目，正确后依次关腹。 (二)注意事项 1、作狗的腹腔内麻醉时，要注意避免刺伤内脏和误注入可能高度充盈的膀胱内。 2、为避免损伤邻近重要器官，游离十二指肠时，操作上要尽可能靠近十二指肠肠壁，且游离范围不宜过远、过大，以免影响血液供应。对任何管状结构，在未明确性质前，切不可贸然钳夹、切断。 3、在预定胃切除线时，须先将预定切除的部位向十二指肠实际拉拢一下，以保证残胃与十二指肠吻合后没有任何张力。 4、游离胃大弯时，对胃或大网膜的过度牵拉，会造成脾被膜撕裂、出血。如果出现这种情况，可先用明胶海绵或大网膜填塞缝合脾的裂口。若止血效果仍不满意，则应当即选择脾切除。 (三)思考题 1、胃大部切除术的适应证有哪些, 2、胃肠吻合的方法有哪些,各适用于哪些情况, 四、兔脾切除术 学习目的和要求:1、强化训练无菌操作技术 2、学习开腹和关腹的手术操作方法 3、学习处理大血管的方法。 4、学习实质性脏器切除的方法。 (一)操作步骤 1、麻醉、固定、备皮 2、取前腹正中切口，切口从剑状软骨向下延伸，长8-10cm。切开皮肤、皮下组织后，即可见到腹白线，仔细结扎出血点。用两把血管钳于腹白线两侧的腱划处提起，用手术刀在腹白线上切开一小口进腹腔，术者和第一助手各持一把小血管钳夹持对侧腹壁切口边缘，将其提起，使腹壁和腹腔脏器分开，直视下用组织剪沿腹白线剪草除根开腹壁，使之与皮肤切口等长。剪开时注意避免损伤腹腔脏器。 3、助手用拉钩将切口向左侧牵拉，即可见到长而狭窄、形似镰刀状的脾，脾的活动性很大，很松弛地附着在大网膜上。术者用左手小心眼儿将脾提出切口外，右手持组织剪剪开脾周围无血管的韧带，这时可清楚看到脾蒂部由两层腹膜包绕，近脾门脾动、静脉分成许多血管进入脾实质。 4、在脾胃韧带的无血管区剪一小口，小剪开无血管的脾胃韧带，有血管的地方用血管钳钳夹后切断 并结扎。如脾的上下端有韧带粘连，也可用血管钳夹住，在两钳间切断后结扎。 5、在脾动脉主干部位，用镊子提起其表面包被的腹膜，组织剪剪开后显露脾动脉，游离脾动脉约1cm，先用血管钳带4号丝线结扎，晢不切断。脾因动脉供血阻断，而静脉回流通畅，形成所谓血液“自体回输”，脾将会变软、变小。 6、将脾轻轻翻向右侧，显露脾门后方，用手指或小盐水纱布仔细分离脾蒂和胰腺间的粘连。术者用左手示指和中指绕过脾蒂后方将其勾起，右手持中弯血管氏钳夹脾蒂，近端两把，远端一把，靠近远端弯钳切断脾蒂，移出脾。脾蒂断端近侧用4号丝线结扎后，远侧1号丝线贯穿缝扎。 7、检查确定脾蒂部无活动性出血，清点纱布、手术器械无误码后，可以开始逐层关闭腹部切口。 (二)注意事项 1、打开腹腔时，注意不要损伤腹腔内的脏器，特别是肠管。为避免损伤肠管，也可先于切口下垫生理盐水纱条，使切口和内脏隔开，再用剪刀剪开。 2、狗脾脏活动性很好，一般较容易提到切口外面，搬动脾时，注意手法要轻柔，以免撕破脾。游离脾动脉时，要小心轻柔，避免损伤脾静脉导致出血。 3、游离脾蒂时，注意不要损伤胰腺。 五、兔肾切除术 学习目的和要求:1、强化训练无菌操作技术 2、学习开腹和关腹的手术操作方法 3、学习处理大血管的方法。 4、学习实质性脏器切除的方法。 (一)操作步骤 取侧卧位，常规消毒、铺无菌巾，在第八肋间隙前段向前方作一斜切口，切开皮肤及皮下组织，切开背阔肌及腹外斜肌，于第十二肋骨尖的上缘切开腰背筋膜及肋间肌，用手指于腹肌下推开腹膜及腹膜外脂肪，切开腹内斜肌及腹横肌，用食指伸入肋骨前方作钝性分离，于肋间前段第十二肋上缘切开肋间肌及腰背筋膜到靠近胸膜处用小弯血管钳紧贴腰背筋膜前缘仔细分离，继续切开下后锯肌，肋间肌及腰背筋膜，即显露其前方的胸膜反折部，肋间部分的切口一般为3-4cm长，小心将胸膜向前推开切断一部分膈肌脚，牵开切口创缘，将周围肾周筋膜后层向内侧游离，切开肾周筋膜，注意避免损伤其外侧的腹膜，切开肾周脂肪组织即可显露肾脏( 游离肾脏一般从肾脏的外侧缘开始，向背侧、下极、腹侧、上极先游离粘连较容易游离的部分，后游离粘连严重的部分，先从周围开始，由浅入深逐渐到达肾蒂，可用两手指紧贴肾包膜的表面进行钝性分离或用拇指和食指捻搓肾周组织(如遇索带，可能为纤维或血管，必须切断结扎，在肾上、下极或腹侧，注意有不经肾门直接进入肾实质的异位血管，肾上极与肾上腺紧密粘连，应避免撕破，肾脏全部游离后，轻捏下极，即可显露肾蒂，循肾盂或在腰大肌前方与脊柱平行处找输尿管，找到输尿管后，用小号导尿管绕过牵引提起输尿管，沿其走行尽量向远端作可及范围的游离，在远端用两把直角钳钳夹，切断，7号丝线双重结扎远端，近端直角钳不必撤去，用此钳提起输尿管，沿输尿管向上分离到肾门，用一把S钩向腹侧牵引，别一把S钩牵开肾蒂上方软组织，向下方轻牵肾脏，肾蒂即在直视下，用左手食、中指夹持于肾动、静脉两旁，将肾脏托起，右手持肾蒂钳，张开钳齿，籍左手食、中指指尖引导，把肾蒂血管集束引入钳齿内，将钳齿移到内侧，明确肾蒂血管已完全进入钳齿后，上紧钳齿，按照同水域，在远侧再上一把肾蒂钳及血管钳，在两钳外侧近肾门处切断肾蒂，用10号丝线在两肾蒂钳内侧作集束结扎，力要均匀，渐渐地扎紧，助手将靠近结扎线的肾蒂钳慢慢放开，边扎紧边放松，再用7号丝线作贯穿结扎，仔细检查肾蒂血管断端，止血是否确实可靠，清除血供欠佳的肾周脂肪组织，冲洗创面，肾窝置烟卷胶管引流，缝合切口，对皮，术毕( (二)注意事项 1.注意避免损伤胸膜，如有损伤，应立即缝合，并排出胸腔内空气。 2.分离肾门是肾切除术的关键步骤，分离得成功与否，关系到病人的安危。分离的难易，视粘连的程度而度。粘连程度又决定于肾脏内在疾病(如合并感染或肿瘤浸润)的程度。当粘连较多时，应细致分离，明确与下腔静脉、十二指肠(右)及结肠的解剖关系。如粘连紧密，经肾包膜外分离相当困难时，可行包膜下肾切除术，即沿病肾的内侧缘梭形切开肾包膜[图2?]，但需注意避免切入病肾实质，以免引起出血， 有碍手术进行;用示指在肾包膜下向肾前、后、上、下极作钝性分离，直至肾门处(一般此处粘连少，且轻微)，将部分粘连的包膜旷置;然后，在肾门处再度绕肾蒂环形切开肾包膜，进入肾周围间隙(肾蒂血管和输尿管即被显露。分离出肾盂及输尿管后，将肾血管钳夹、切断和结扎。 3.分离肾脏时，可在上下极遇到条索状异位肾血管，不要将其误认为纤维条索，应予钳夹、切断和止血，以免出血。 4.在夹肾蒂前，应先检查肾蒂钳是否牢靠。夹肾蒂钳宜在直视下或至少在手指触觉指导下进行，切不可同时夹住附近重要组织(如下腔静脉及肠管等)。应在明确钳夹位置后先行试夹，复查位置满意后再夹紧。不可在夹紧后发现位置不适宜而又放开肾蒂钳，这样会造成组织损伤和大量出血。切断肾蒂前，必须事先检查吸引器的效能，以保证万一大出血时能及时吸引和止血。在肾蒂血管结扎时，第一助手应特别注意缓缓松开近心端钳，术者同时逐渐收紧第一道结扎线。两人必须密切配合，以便万一结扎线滑脱出血时能迅速钳夹止血。 5.在肾切除术中，万一发生肾蒂钳滑脱大量出血时，切不可盲目乱夹，以免伤及重要组织。应该立即用较大的干纱布垫向椎体紧压出血处止血，并将伤口内血液吸尽。待病人经加压输血情况好转，备血充足后，再轻轻移去纱布垫，显露并查清出血部位，然后在直视下立即用止血钳夹住。 6.显露肾脏之后，应注意肾与输尿管的大体病理。如输尿管外形正常或肾脏病理形态与X线片所见不符，应认真核实，以防发生错切事故。 7在分离输尿管时，不要损伤与输尿管并行的精索内(卵巢)血管，如已损伤应立即结扎，以免术中、术后出血。 (注:无菌意识无菌原则贯穿于实验操作全过程) ---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 财务部 工作总结 关于社区教育工作总结关于年中工作总结关于校园安全工作总结关于校园安全工作总结关于意识形态工作总结 、分析及计划报告范文 [财务部工作总结、分析及计划报告范文]务部工作总结、分析及 计划报告范文 2009-12-10 10:25读者上传【大中小】【打印】【我要纠错】在上级财务部门的业务指导下，以年初支公司提出的工作思路为指导，以提高企业效益为核心，以增强企业综合竞争力为目标，以成本治理和资金治理为重点，全面落实预算治理，强基础，抓规范，实现了全年业务制度规范化，经营治理科学化，企业效益最大化，有力地推动了支公司财务治理水平的进一步提高，充分发挥了财务治理在企业治理中的核心作用，财务部工作总结、分析 及计划报告范文。现将2009年公司财务工作总结如下: 一、主要指标完成情况 1、固定费用:1-9月份累计完成##.5xxxx，完成进度计划的 117.2xxxx，同比增长27.4xxxx，增加支出2312627.8 xxxx。 2、三项费用:1-9月份累计完成##.5xxxx，完成进度计划的 136.3xxxx，同比降低10.5xxxx，减少支出171939.2 xxxx。 3、内部利润:1-9月份完成-##.1xxxx元，较计划进度-828.4xxxx 元增亏252.7xxxx元。 二、以资金治理为契机，不断增强全员的预算治理意识 近年来，随着企业精细化治理水平的不断强化，对财务治理也提出了更高的要求。我们以此为契机，根据财务治理的特点以及 24 / 50 ---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 财务治理的需要，及时出台了支公司《固定费用治理办法》、《资金预算治理办法》等一系列相关制度，从而使每项工作有计划、有落实、有监督、有考核。在费用控制方面，一是采取定额包干的方式，将手机费、电话费、班站所办公费、车辆油料费、维修费、线路巡视费等定额控制，节约归已、超支自负，培养了职工的节约意识。二是采取预算审批的方式，对定额以外的费用，必须先层层审批，没有审批发生的费用，一律不予报销。在现金预算方面，为提高现金预算的准确性，在实际支付时做到，没有现金预算项目的不予支付，超预算支付标准的不予支付，中国电力资料网从而提高了现金预算意识。在职工借款还款方面，规定了借款必须于发生当月还款，确实起到了降低借款数额，减少资金占用，避免呆帐发生的积极作用。通过预算治理这一有效的治理手段，职工的规范意识进一步增强，从而有力地带动了财务其他 各项工作的开展。 三、以培训为动力，不断提高财会人员的业务水平 随着我国经济建设的不断发展，财务会计工作的侧重点和基本点也在改变，因此财务会计工作不能停留在简单的算账、报账等会计核算上，应不断更新知识，不断提高理论水平。结合本行业财务工作的特点，认真进行工作总结，吸取经验、查找不足，保证财务基础工作的准确、及时、完整，为领导及时、准确、完整 的提供财务信息。 25 / 50 ---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 最近几年，分公司一直把人员培训视为企业发展，增强企业竞争力的突破口，财务治理工作同样迫切需要素质较高的会计从业人员，因此我们根据实际工作的要求，结合支公司学分制考核，年初就制定了培训计划，有步骤有目的的进行培训。并且于5月份开始每周三全员定时参加分公司财务处举办的新会计准则培训，在6月份、9月份还分别参加了省公司和国网公司举办的新会计准则培训班，通过学习，进一步了解了公司的各项治理制度，懂得了企业财会人员的工作要求，如何中国电力资料网更好地做好基层财务工作等，进一步激发了干好财务工作的主动性与积极性，并且也为明年年初即将实施的新准则打下了良好的基础， 四、以考核为手段，促进财务基础治理水平的提高 随着企业治理的进一步深入，财务的治理职能逐渐增强，工作总结《财务部工作总结、分析及计划报告范文》。今年，支公司为加大责任制考核力度，保证责任制的贯彻落实，制定了双文明考核办法，细化了各项指标和日常工作的考核。在此基础上，我们也加大了财务基础工作建设，从粘贴票据、装订凭证、签字齐全、印章保管等最基础的工作抓起，认真审核原始票据，细化财务报账流程。按照分公司有关通知精神，我们又成立了资金风险安全检查领导组，具体制定了《资金治理办法》、《货币资金治理办法》、《工资资金治理办法》、《工程资金治理办法》等，将内控与内审相结合，每月都进行自查、自检工作，逐步完善了支公司 26 / 50 ---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 的财务治理体系。 在今年的财务治理工作中，最重要的一点就是借助支公司的考核体系，采取了工作质量与方针目标的考核机制，将治理的要求与重点，纳入工作质量与方针目标考核。将费用预算通过月份考核与工资挂钩，全面提高了财务核算质量，实事求是的体现财务经营成果，做诚信纳税单位。并顺利通过每年一次的所得税汇算 检查以及国家税务总局今年开展了电力专项检查。 五、积极参与企业经营治理，搞好公司财产物资的清查与盘点 随着财务治理职能的日益显现，财务治理参与到企业治理的方方面面，这其中包括材料物资的采购和废旧物资的处理等。为加强对基层站所各项财产物资的治理，通过现场清查和新领用登记，各班站所建立了固定资产、低值易耗品以及安全工器具登记台帐。今年5月份，财务科材料治理人员加班加点对库存物资情况进行了核查，规范了材料治理基础工作，确保了库存物资的帐帐、帐实相符，提高了材料物资的利用效能，顺利通过了公司供给站的检查。下一步，随着新库房的整合投运，以及对二级库房的清理，我们还将进一步加大对材料物资的监督治理，以求全面 提升财务治理水平。 六、加强资金治理，减少资金占用，提高资金利用率 近年来，为加强对资金的统一归口治理，规范运作，强化资金使用的计划性、预算性、效率性和安全性，尽可能地规避资金风 27 / 50 ---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 险，通过银行账户的清理归并，建立了与国网公司相适应的银行帐户治理体制。今年为进一步减少资金占用，提高资金利用率，今年重点对现金流量、未达帐项、应收应付款项、流动资产周转率等一些项目加大了考核力度，并且通过一年的运行发现现金流量明显提高，资金周转率显著加快。三是建立了统一的财务预算治理制度。通过建立覆盖支公司所有层次以及业务范围内的资金预算，确保了资金的使用合理、规范、安全、有效。四是严格执行现金治理制度，实行财务制约制度。以上制度的建立和实施更加有效地减少了资金的占用，降低了财务费用，提高了企业经济 效益。 七、2010年财务工作计划 为全面搞好2010年全面预算治理与财务治理工作，我们计划 重点抓好以下几个方面的工作: (一)根据上级公司下达的预算指导意见，进一步搞好预算治理工作。预算治理作为财务治理中的重要一环，与全面做好财务工作息息相关。在明年的工作当中，要进一步加强对科室、站所的费用预算指导与预算治理，认真做好预算的分析、分解与落实工作，使全面预算治理真正成为全员预算治理，让预算真正发挥其 应有的作用。 (二)结合新会计准则的实施，当好领导的参谋，确保完成上级下达的各项指标。随着公司逐步走上良性发展轨道，经营质量不 28 / 50 ---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 断提高，企业资产得到进一步净化与整合。结合绩效考核治理，本着"严、深、细、实"的原则，全面强化责任制的制定与落实，在售电收入增收的基础上，千方百计研究节支，力争完成各项任务指标。同时，围绕盘活资产，对现有闲臵的资产进行盘点,加大电费回收力度，保证每月电费回收真正结零,减少 资金占用率，提高企业资产周转速度。 根据上级公司物资采购的要求，进一步健全物资比价采购制 度。 (三)继续开展会计从业人员的培训活动，进一步搞好财会基础工作，提高治理水平。企业越发展进步，财务治理的作用就越突出。所着企业的不断发展壮大，对财务治理的要求也越来越高。为了适应这一要求，就必须继续开展会计从业人员的培训，提高中国电力资料网会计从业人员的水平。在提高会计人员水平的基础上，进一步加强检查督促与指导，搞好会计的基础治理工作， 为更好的参与企业的经营治理工作打下坚实的基础。 总之，今年财务科的工作在各位领导的支持与帮助下，在各科室和基层站所的配合下，按照支公司的总体部署和安排，认真组织落实，取得了较好的成绩。但是，来年的任务会更重，压力会更大，我们财务科全体成员将变压力为动力，做好2010年工作计划，积极进取，开拓创新，充分发挥财务治理在企业治理中的 核心作用，为企业的发展壮大做出新的更大的贡献, 29 / 50 ---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 责任编辑:zoe上一篇:行政单位财务工作总结报告范文 引文来源财务部工作总结、分析及计划报告范文 财务部半年度工作总结 [财务部半年度工作总结]财务部半年度工作总结一、上半年度主要财 务工作开展情况 上半年度，财务部的工作重心主要集中在上年度财务决算、所得税清算、本年度财务预算安排和在建工程资金运营管理等方面，重点做 了以下几项工作: 1、运用公司本部信用优势，发挥资金中心调控作用，保障公司整 体经营秩序的稳定，财务部半年度工作总结。 由于国家货币政策的变化和公司总体经营规模的快速膨胀，公司直营项目及所属企业的资金供求矛盾更加突出。在公司领导的统一组织协调下，财务部利用多年来所积聚的信用优势和资金中心的调控平 台，有效缓解紧张的资金供给链。 在资金管理方面，所采取的主要措施包括:一是，加大公司直营在建项目的资金拨付力度和速度，除外三项目略有节余外，其他工程均按技经原则和资金预算，及时分配和支付工程预收款和进度款;二是，采取委贷和担保等方式，解决上电二公司、上电机械厂和上电建筑公司等单位贷款到期偿付和续借工作;三是，追加和新增综合授信额度，为华东送变电公司、上电一公司等子公司提供综合授信担保，减少子公司各类保函出具的资金占用量;四是，统筹考虑上电二公司、上电 30 / 50 ---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 一公司等单位大型施工机具增臵的资金需求;五是，为上电建筑公司等单位提供贷款担保，适度扩大短期借款规模，补充经营活动现金流 入量;六是，缓收上级管理费，减轻所属子公司的资金压力。 通过以上这些财务手段的实施，基本保障了公司及所属单位经营秩序的稳定。但从目前所掌握的情况看，货币紧缩政策对业主履行 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 约定的正常工程预付款和进度款也产生影响，各单位应收账款有所增长，而下游的劳务供应商和材料供应商赊销工作难度加大，接下来的 资金管理工作还将面临更为严峻的考验。 2、围绕公司年度经营目标，制定和下达年度财务预算，持续推进 全面预算管理工作。 根据公司年度工作会议中提出的“精细化管理”要求，以及国家电网公司下发《预算编制模型说明》的有关规定，结合公司年度总体经营目标，财务部组织所属子公司编制了财务预算，并行文下达了年度 主要财务预算考核指标。 3、持续改进和提高资产质量，协同解决大型施工机具增臵资金需 求，做好产权登记管理工作。 上半年度，财务部根据公司施工机械落实会议的决议，按照年初新增固定资产的预算安排，组织实施和拨付了3000万元专款购臵大型施工机械的款项，并协调解决已交付使用超重设备的尾款，进一步增强和改善所属企业的施工能力和资产质量。此外，在产权管理中，按照国家电网公司的要求，做好产权登记工作。该项工作的组织实施有 31 / 50 ---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 别于以往年度，一是，国家电网公司递延资本级次，直接审定上海电建及所属企业的产权资料;二是，产权信息资料要求十分详荆目前，该项工作已经通过国网公司的审核，但仍有包括建筑公司下属的宏程公司、上电二公司的闵行分公司等单位的基础信息和产权关系需要进 一步清理和明确，工作总结《财务部半年度工作总结》。 4、组织的财务决算，做好新旧会计准则的衔接工作，完善财务会 计信息系统资料。 上半年度，财务部根据国家电网公司和华东电网公司年度决算工作的要求，组织开展了财务决算，结合上年度经营目标，从整体上进行利益协同，并于六月份召开了决算总结表彰会，对年度决算工作的先进集体和个人进行了表彰。此外，按照财政部实施新企业会计准则的要求，规范和统一了本系统的会计科目体系，做好新旧会计的衔接工作。在日常核算管理中，重点探讨针对公司陈家港项目、海外印尼项目等新管理模式下的财务管理与会计核算的方法。在赋予承建单位经营自主权的同时，本部财务履行合同主体的责任义务，做好有效衔接工作，保障经营过程在控。同时，在完成决算工作后，完善了财务管理信息系统，并根据总经理办公会的要求，将2007年度财务报表信息资料加入OA系统中报表管理系统，预算类资料正在整理之中。 5、其他专项财务工作的进展情况 ?、税收管理方面:所得税清算工作已经完成，过程有点曲折，结果比较满意;12万元个人所得税申报工作，在规定申报时间内全部完 32 / 50 ---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 成;公司直营项目营业税代扣代缴证明出具，因税务属地化后月度申报额度限定等因素的制约，已积聚了一定的量，目前正与税收管理机 关沟通和协商之中。 ?、专项审计工作:国家审计署南京特派办对上海电力行业项目投资审计，延伸到上海电建本部及所属部分企业。财务部和审计部门一起，做好相关的迎审接待和配合工作。目前，该审计小组已完成对公 司本部、上电一公司和上电二公司的审前调查工作。 ?、队伍建设工作:今年是公司实施新企业会计准则的第一年，核算业务培训工作重心将由上年度的业务骨干重点培训，转到全部从业人员的普及教育上来。根据华东部财7号文的要求，抽调了27名同志参加华东电网组织的“企业会计核算办法和企业所得税法调考活动”的培训，做好和组织会计证复检的继续教育准备工作，将于7月 1日始实施。 二、三季度财务工作的安排 根据财务工作的特点和部分未尽事项的情况，三季度重点做好以下 几项工作: 1、开展年中经营工作盘点，做好经济活动分析工作。 三季度，财务部将根据公司经营管理工作的安排，对所属企业上半年度的财务预算执行情况，以及各单位财务状况进行盘点，收集相关经营数据，开展上半年度的经济活动分析，客观评价各单位上半年的经营形势，找出经营过程中存在的问题，制定相应的应对策略，实施 33 / 50 ---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 相关的财务手段。 2、编制三季度资金预算安排，并组织实施。 上半年度财务状况反映，公司下半年度及未来一段时间内，资金供求矛盾很难逆转，资金管理工作仍将面临严峻挑战。三季度财务部将按照安全性、流动性、收益性的序时原则，合理安排资金预算，充分发挥好资金调控平台的作用，优先平衡公司直营项目的资金供给，综 合保障所属企业的经营秩序。 3、加强与税务主管部门沟通，解决相关事宜。 当前，公司异地施工项目增多，管理模式也有所变化，企业应税管理方面遇到了一些新的情况。三季度，财务部将进一步增强与经营所在地税务机关信项目所在地的税务部门沟通，解决和协调有关应税事 项，着手解决营业税代扣代缴证明出具问题。 4、加强政策研究，推进制度配套建设。 随着企业经营形势的变化，公司实施了一些新的管理模式，但相关的配套制度尚未形成。三季度，财务部将重点研讨和制定陈家港、浦田、印尼等项目的有关财务制度和核算方法，充分利用好有限的财务 资源，保障经营过程的在控。 财务部二季度工作总结 [财务部二季度工作总结]财务部二季度工作总结1. 稳定员工队伍，进一步铺设正规的沟通渠道，改善员工福利和生活环境:酒店已完成宿 34 / 50 ---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 舍、员工饭堂的调整、每间房架设了电视信号线并逐步投入电视机、办公台，设立员工图书室、进一步完善劳动合同签订、建立定量员工 访问制度、完善部门例会制度、多渠道建立员工投诉通路 2. 全面推行自主营销，扩大营销范围和项目:响应董事长的全员销售政策、本月11号星期天开展《会员开发与客户数据库运用》培训、西餐、日本料理制作好精品小册子(以利于市民全面了解出品特色和服务)、拍摄酒店宣传片和效果图、营业部门做好第二季度五一劳动节、母亲节、儿童节的促销措施，特别是端午节值得好好策划(去年“一品”端午粽卖到断货)，财务部二季度工作总结。加强专业营销队伍的营销力度、多渠道开拓会议及各种团体客源、连接网络中央 预订系统、GDS全球预订中心和销售代理的发展签约。 3. 做好酒店基础培训学习工作:滚动式持续开展各项培训活动、 建立各级员工学习卡和培训档案、提升各项工作技能。 4. 细化管理，落实监督体系:利用部门职能监督部门(如保安部对各部门的纪律性指标监督、财务部对成本指标的监督等)，制定各项 工作指标、逐步推行量化绩效考核体系。 5. 落实节约成本措施:做好夏季能源控制和宣导。 6. 多元化建立编内、编外人力资源招聘引入渠道:积极参与招聘 会、校企合作、广布网络等。 7. 落实安全责任制:履行每日安全复查和重点区域三级检查制度 (即自部门例查、保安部复查、总办抽查)。 35 / 50 ---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 8. 做好沐足、桑拿、日本料理的开业前各项准备工作。 9. 各部门仔细跟进工程，在工程队尚未完全验收之前完善工程不 足，避免后期增加酒店工程部的工作难度。 10. 努力克服各种困难，支持董事会营业滚动式投入环境改造和硬 件投入。 【扩展阅读篇】 工作总结格式一般分为:标题、主送机关、正文、署名四部分。 (1)标题。一般是根据工作总结的中心内容、目的要求、总结方向来定。同一事物因工作总结的方向——侧重点不同其标题也就不同。工作总结标题有单标题，也有双标题。字迹要醒目。单标题就是只有一个题目，如《我省干部选任制度改革的一次成功尝试》。一般说，工作总结的标题由工作总结的单位名称、工作总结的时间、工作总结的内容或种类三部分组成，工作总结《财务部二季度工作总结》。如“××市化工厂1995年度生产工作总结”“××市××研究所1995年度工作总结”也可以省略其中一部分，如:“三季度工作总结”，省略了单位名称。毛泽东的《关于打退第二次反共高潮的总结》，其标题不仅省略了总结的单位名称，也省略了时限。双标题就是分正副标题。正标题往往是揭示主题——即所需工作总结提炼的东西，副标题往往指明工作总结的内容、单位、时间等。例如:辛勤拼搏结硕果 ——××县氮肥厂一九九五年工作总结—— (2)前言。即写在前面的话，工作总结起始的段落。其作用在于用简 36 / 50 ---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 炼的文字概括交代工作总结的问题;或者说明所要总结的问题、时间、地点、背景、事情的大致经过;或者将工作总结的中心内容:主要经验、成绩与效果等作概括的提示;或者将工作的过程、基本情况、突出的成绩作简洁的介绍。其目的在于让读者对工作总结的全貌有一个 概括的了解、为阅读、理解全篇打下基础。 (3)正文。正文是工作总结的主体，一篇工作总结是否抓住了事情的本质，实事求是地反映出了成绩与问题，科学地总结出了经验与教训，文章是否中心突出，重点明确、阐述透彻、逻辑性强、使人信，全赖于主体部分的写作水平与质量。因此，一定要花大力气把立体部分的材料安排好、写好。正文的基本内容是做法和体会、成绩和缺点、经 验和教训。 1)成绩和经验这是工作总结的目的，是正文的关键部分，这部分材料如何安排很重要，一般写法有二。一是写出做法，成绩之后再写经验。即表述成绩、做法之后从分析成功的原因、主客观条件中得出经验教益。二是写做法、成绩的同时写出经验，“寓经验于做法之中”。也有在做法，成绩之后用“ 心得体会 决胜全面小康心得体会学党史心得下载党史学习心得下载军训心得免费下载党史学习心得下载 ”的方式来介绍经验，这实际是前一种写法。成绩和经验是工作总结的中心和重点，是构成工作总结正文的支柱。所谓成绩是工作实践过程中所得到的物质成果和精神成果。所谓经验是指在工作中取得的优良成绩和成功的原因。在工作总结中，成绩表现为物质成果，一般运用一些准确的数字表现出来。精神成果则要用前后对比的典型事例来说明思想觉悟的提高和精神境 37 / 50 ---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 界的高尚，使精神成果在工作总结中看得见、摸得着，才有感染力和 说明力。 2)存在的问题和教训一般放在成绩与经验之后写。存在的问题虽不在每一篇工作总结中都写，但思想上一定要有个正确的认识。每篇工作总结都要坚持辩论法，坚持一分为二的两点论，既看到成绩又看到存在的问题，分清主流和枝节。这样才能发扬成绩、纠正错误，虚心 谨慎，继续前进。 写存在的问题与教训要中肯、恰当、实事求是。 (4)结尾一般写今后努力的方向，或者写今后的打算。这部分要精炼、 简洁。 (5)署名和日期。署名写在结尾的右下方，在署名下边写上工作总结的年、月、日，如为突出单位，把单位名称写在标题下边，则结尾只 落上日期即可。 简而言之: 总结，就是把某一时期已经做过的工作，进行一次全面系统的总检查、总评价，进行一次具体的总分析、总研究;也就是看看取得了哪些成绩，存在哪些缺点和不足，有什么经验、提高。 那么，工作总 结怎么写?个人工作总结的格式是怎样的?详情请看下文解析。 (一)基本情况 1. 总结必须有情况的概述和叙述，有的比较简单，有的比较详细。这部分内容主要是对工作的主客观条件、有利和不利条件以及工作的 38 / 50 ---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 环境和基础等进行分析。 2. 成绩和缺点。这是总结的中心。总结的目的就是要肯定成绩，找出缺点。成绩有哪些，有多大，表现在哪些方面，是怎样取得的;缺点有多少，表现在哪些方面，是什么性质的，怎样产生的，都应讲 清楚。 3. 经验和教训。做过一件事，总会有经验和教训。为便于今后的工作，须对以往工作的经验和教训进行分析、研究、概括、集中，并 上升到理论的高度来认识。 今后的打算。根据今后的工作任务和要求，吸取前一时期工作的经验和教训，明确努力方向，提出改进措施等。具体可以参考部分工作 总结范文。 (二)写好总结需要注意的问题 1. 一定要实事求是，成绩不夸大，缺点不缩小，更不能弄虚作假。 这是分析、得出教训的基础。 2. 条理要清楚。总结是写给人看的，条理不清，人们就看不下去， 即使看了也不知其所以然，这样就达不到总结的目的。 3. 要剪裁得体，详略适宜。材料有本质的，有现象的;有重要的，有次要的，写作时要去芜存精。总结中的问题要有主次、详略之分，该详的要详，该略的要略。另外，在结尾处也可以附上下一步个人工 作计划。 39 / 50 ---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 财务部工作流程图 [财务部工作流程图]财务部工作流程图财务部工作流程图 一、经费借款、报销业务: 受理单位:会计核算科 详见附表一:经费报销业务流程图 二、学生学杂费业务、办理离校手续等: 受理单位:综合管理科 1、“银校通”托收部分:每学年开始学生将学费存至银行卡进行 托收?“收费、工资核 算岗”打印学费收据?收据发至各个学院?发给学生 2、手工收费部分: 持成教部交费通知单?“收费、工资核算岗”核查、登记?开具学 费收据 3、学生办理离校手续: 持离校会签单?“收费、工资核算岗”核查学费缴纳情况?学费交 清，盖财务部章 ?学费未交清，盖欠费章 三、教工办理离校手续: 受理单位:会计核算科 持人事处通知单、资产部通知单?“审核岗”核查有无借支资金情 况?如有到现金出纳 40 / 50 ---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 处交纳款项?交清后加盖财务部公章 四、查阅会计档案或查账、取数(财务部保管的会计档案) 受理单位:综合管理科 说明原因?财务部部门领导审批?档案管理人员办理登记、查找 五、收据领用手续: 受理单位:综合管理科 填制“收据领用审批表” ?部门领导签字、盖章?财务部领导审 批同意?“档案管理岗” 办理领用?用完结帐后办理核销手续 六、工资核算 受理单位:综合管理科 工资发放:人事部提供每月工资变动情况?“收费、工资核算岗” 进行工资核算?人事部进行核对、确认?交银行代发 工资查询:登陆财务部部门网站?教工工资查询?输入部门、姓名、 密码(初始密码为1) ?进行查询. 【扩展阅读篇】 工作总结格式一般分为:标题、主送机关、正文、署名四部分，财 务部工作流程图。 (1)标题。一般是根据工作总结的中心内容、目的要求、总结方向来定。同一事物因工作总结的方向——侧重点不同其标题也就不同。工 41 / 50 ---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 作总结标题有单标题，也有双标题。字迹要醒目。单标题就是只有一个题目，如《我省干部选任制度改革的一次成功尝试》。一般说，工作总结的标题由工作总结的单位名称、工作总结的时间、工作总结的内容或种类三部分组成。如“××市化工厂1995年度生产工作总结”“××市××研究所1995年度工作总结”也可以省略其中一部分，如:“三季度工作总结”，省略了单位名称。毛泽东的《关于打退第二次反共高潮的总结》，其标题不仅省略了总结的单位名称，也省略了时限。双标题就是分正副标题。正标题往往是揭示主题——即所需工作总结提炼的东西，副标题往往指明工作总结的内容、单位、时间等。例如:辛勤拼搏结硕果——××县氮肥厂一九九五年工作总 结—— (2)前言。即写在前面的话，工作总结起始的段落。其作用在于用简炼的文字概括交代工作总结的问题;或者说明所要总结的问题、时间、地点、背景、事情的大致经过;或者将工作总结的中心内容:主要经验、成绩与效果等作概括的提示;或者将工作的过程、基本情况、突出的成绩作简洁的介绍，工作总结《财务部工作流程图》。其目的在于让读者对工作总结的全貌有一个概括的了解、为阅读、理解全篇打 下基础。 (3)正文。正文是工作总结的主体，一篇工作总结是否抓住了事情的本质，实事求是地反映出了成绩与问题，科学地总结出了经验与教训，文章是否中心突出，重点明确、阐述透彻、逻辑性强、使人信，全赖 42 / 50 ---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 于主体部分的写作水平与质量。因此，一定要花大力气把立体部分的材料安排好、写好。正文的基本内容是做法和体会、成绩和缺点、经 验和教训。 1)成绩和经验这是工作总结的目的，是正文的关键部分，这部分材料如何安排很重要，一般写法有二。一是写出做法，成绩之后再写经验。即表述成绩、做法之后从分析成功的原因、主客观条件中得出经验教益。二是写做法、成绩的同时写出经验，“寓经验于做法之中”。也有在做法，成绩之后用“心得体会”的方式来介绍经验，这实际是前一种写法。成绩和经验是工作总结的中心和重点，是构成工作总结正文的支柱。所谓成绩是工作实践过程中所得到的物质成果和精神成果。所谓经验是指在工作中取得的优良成绩和成功的原因。在工作总结中，成绩表现为物质成果，一般运用一些准确的数字表现出来。精神成果则要用前后对比的典型事例来说明思想觉悟的提高和精神境界的高尚，使精神成果在工作总结中看得见、摸得着，才有感染力和 说明力。 2)存在的问题和教训一般放在成绩与经验之后写。存在的问题虽不在每一篇工作总结中都写，但思想上一定要有个正确的认识。每篇工作总结都要坚持辩论法，坚持一分为二的两点论，既看到成绩又看到存在的问题，分清主流和枝节。这样才能发扬成绩、纠正错误，虚心 谨慎，继续前进。 写存在的问题与教训要中肯、恰当、实事求是。 43 / 50 ---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ (4)结尾一般写今后努力的方向，或者写今后的打算。这部分要精炼、 简洁。 (5)署名和日期。署名写在结尾的右下方，在署名下边写上工作总结的年、月、日，如为突出单位，把单位名称写在标题下边，则结尾只 落上日期即可。 简而言之: 总结，就是把某一时期已经做过的工作，进行一次全面系统的总检查、总评价，进行一次具体的总分析、总研究;也就是看看取得了哪些成绩，存在哪些缺点和不足，有什么经验、提高。 那么，工作总 结怎么写?个人工作总结的格式是怎样的?详情请看下文解析。 (一)基本情况 1. 总结必须有情况的概述和叙述，有的比较简单，有的比较详细。这部分内容主要是对工作的主客观条件、有利和不利条件以及工作的 环境和基础等进行分析。 2. 成绩和缺点。这是总结的中心。总结的目的就是要肯定成绩，找出缺点。成绩有哪些，有多大，表现在哪些方面，是怎样取得的;缺点有多少，表现在哪些方面，是什么性质的，怎样产生的，都应讲 清楚。 3. 经验和教训。做过一件事，总会有经验和教训。为便于今后的工作，须对以往工作的经验和教训进行分析、研究、概括、集中，并 上升到理论的高度来认识。 44 / 50 ---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 今后的打算。根据今后的工作任务和要求，吸取前一时期工作的经验和教训，明确努力方向，提出改进措施等。具体可以参考部分工作 总结范文。 (二)写好总结需要注意的问题 1. 一定要实事求是，成绩不夸大，缺点不缩小，更不能弄虚作假。 这是分析、得出教训的基础。 2. 条理要清楚。总结是写给人看的，条理不清，人们就看不下去， 即使看了也不知其所以然，这样就达不到总结的目的。 3. 要剪裁得体，详略适宜。材料有本质的，有现象的;有重要的，有次要的，写作时要去芜存精。总结中的问题要有主次、详略之分，该详的要详，该略的要略。另外，在结尾处也可以附上下一步个人工 作计划。 部门负责人工作总结 [部门负责人工作总结]XX年年是实施;十一五;规划的第二个年头，也是中国网通的;创新发展年，部门负责人工作总结。在XX年，我按照公司总体部署，结合本部门、本岗位的实际情况，深入贯彻;三个代表;重要思想，立足科学发展，全力支持营销单元工作，尽量克服竞合协议给我们带来的困难，合理利用我们现有网络资源，根据省公司的相关指导意见，及时准确地将相关信息传递给营销部门，充分调动客户经理、代理商和施工单位的积极性，切实把自己的思想和行动统 45 / 50 ---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 一到科学发展观的高度上来，促进公司和谐发展。现将XX年年年度工作完成情况以及09年工作计划作一简要汇报。 一、XX年度工作业绩总结与评价 (一)主要指标完成情况 1、全年完成工程立项36个，其中XX年项目32个，XX年结转项目4个。 2、完成小型工程勘线、施工164项，其中话吧工程67项、电缆线路工程72项、园区光缆及其他25项 ,二,XX年主要工作完成情况 XX年我通过明确工作责任、强化目标管理，各项工作取得了明显成绩。 1、狠抓落实，规范管理再上新台阶。 XX年，我始终以省公司计划建设部的客户工程管理办法为依据，利用pms\erp两个系统做好工程的阶段管理，不管是项目评估、现场管理、后期管理都能够严格按制度办事，严格按各项标准操作。全面落实预算管理，尤其是重点区域覆盖工作停止后积极开展项目清查工作，提高了资金的使用效率。 2、树立全局意识，及时完成领导交办的工作。虽然按照分工我是负责西北区的线路施工管理，但是公司或部门内有其他任务时，我总是以全局观提醒自己，时刻不忘自己是一个共产党员。尤其是上半年协助装维管理岗位的同志完善了维护方面的相关档案、资料，做好了维护工作的衔接，完成了号线资料普查的后续工作，通过基础资料的 46 / 50 ---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 健全提高了整个部门的工作效率，装维员工的工作积极性不断提高，保证了公司各项工作的顺利开展。 3、加强员工培训，夯实技术基础提高服务技能。 年初在积极推进号线资源清查的同时，我们客响中心对代维公司的员工情况进行了摸底，考虑到装维人员的实际情况，我参与组织了第二届装维人员技术比武，通过培训和比武，极大的激发了装维人员的学习热情为预约服务的全面展开做好了技术力量上的准备，同时也使我们核查后的技术资料发挥它的作用，从而避免了技术资料前清后乱的现象发生。 4、大力开展了安全月活动，工作总结《部门负责人工作总结》。 深入贯彻落实省、市公司,文章来源于 ,下达的精神,以;安全第一，预防为主;的方针，加强对安全管理规章制度的宣传和教育力度，坚持月安全会议和单项工程开工前安全提醒制度，切实把安全生产工作作为各项工作的第一要务，进一步提高了施工单位的科学防范意识，确保XX年无一起安全事故发生。在工程施工中，严格要求职工遵守操作规程，佩戴安全帽，按要求着工作服。 5、树立全局观念，提升服务水平 年初当部门提出;做强客响、做细支撑、做优维护;的工作目标，我就围绕创新、发展、和谐的主题，制定了自己的工作计划，一年来我始终坚持定期与营销单元沟通，及时了解销售动态并将建设信息反馈给客户经理。尤其是竞合协议签订后，根据省公司的指导意见，我们多次与分局协商停缓建项目的解决办法，了解营销单元的业务需求提出解决 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，使民航小区、警备区 47 / 50 ---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 家属院等一批项目及时发挥了作用。 二、经验总结、主要问题与不足分析 XX年，通过我和相关协作单位的共同努力，虽然取得了一定成绩，但在工作中也存在许多不足: 1、虽然大部分项目按照进度完工，但还个别项目由于种种原因没有完成验收、提审，还需进一步加大工作力度，加强对上游环节的督促与沟通、协调。 2、规范管理虽初见成效，尚需进一步向纵深发展。 由于施工单位人员素质的差异，施工现场规范管理还存在时好时坏现象，安全教育还要常抓不懈。 3、对施工材料的采购供应环节把握不够理想，还存在因材料原因影响工程进度和业务开通的现象，今后还应加强与物流部门的沟通，及时向主管领导和销售部门反馈施工信息。 4、 信息报道不够及时。对工作的中的信息报道认识不够深刻，注重了工程管理中的指标完成，而忽略了相关信息的发送，使工作中的许多亮点没有报道，今后要加强信息报道工作。 三、09年工作思路与措施 09年要针对工作中存在的问题和不足，结合公司全年责任目标，进一步解放思想，积极进取，立足更高的起点，坚持更高标准，实现更快的发展。09年工作思路如下: 48 / 50 ---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 1、坚定不移地落实全年目标责任制，不折不扣地完成全年任务目标。各部门都要进一步提高任务紧迫感，一切服从于责任目标，把任务细化到月，细化到周，认真工作，努力拼搏，以昂扬的斗志向着全年任务目标奋进。 2、加强信息沟通，提升过程管控能力。 09年在项目管理中要根据材料采购周期提前制定物资采购计划，确保工程按时完成，同时要根据未央路地铁施工等因素及时将光缆施工信息反馈给客户经理，提前给基础网络中心提出光缆施工计划，保证项目的按期开通。对于小型电缆施工争取采取;看客下菜;的模式即结合用户需求和库房现有材料情况制定施工方案，这样既可以及时完成分局下达的施工任务，又可以消耗一些库存物资，降低库存指标压力。 3、加大员工培训力度。虽然施工单位员工的培训责任在乙方，但是我认为施工人员的素质教育和服务意识教育事关西安网通的生存与发展，要建立制度督促他们提高员工的技术水平与自身修养，提升服务意识，尤其是在施工过程中和工程试运行期间要装维人员的标准要求施工人员，全部以品牌为中心。 4、根据项目进展合理规划工期。根据线路专业的特点，对于随土建的项目要采取统一规划分步实施的原则进行，合理安排施工周期和进度，做到工程现场需求和工程管理指标的合理兼顾。 5、坚持定期沟通，做好营销单元的支持。09年我要继续坚持定期 49 / 50 ---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 与营销单元的沟通，及时了解业务人员的需求，已达到客户需求、工程施工、业务收入的有机结合。 5、继续抓好安全工作。09年我们要继续深入贯彻;安全第一，预防为主;的方针，加强安全意识，定期召开安全生产工作会议，及时总结安全生产工作经验，切实做到有计划、有目标、有落实，确保全年无一起安全责任事故发生。 6、完成公司、部门交办的其他工作 回顾一年来的主要工作，我虽然取得了一定的成绩，但与上级领导的要求还有一定距离。在09年的工作中，我将会更加精诚团结、扎实工作、奋力拼搏，为确保全年目标顺利完成而努力奋斗, 50 / 50