申请编号： 受理编号：
申请日期： 受理日期：
危险化学品生产企业
安 全 生 产 许 可 证
变 更 申 请 书
申请单位 老河口新景科技有限责任公司
生产单位
经 办 人 李成山
联系电话 137********
填写日期 2013年9月9日
国家安全生产监督管理局制样
填 写 说 明
一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由安全生产许可证颁发管理机关受理人填写，本申请书的其他内容由申请安全生产许可证的单位填写。
二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
三、本申请书中“企业”，是指生产单位（或者申请单位）隶属的依法设立且取得企业法人营业执照的危险化学品生产企业；“申请单位”是指按照《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》第十七条
规定
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，申请领取安全生产许可证的企业、企业所属子公司、中央管理的企业所属分公司；“生产单位”是指企业所属分公司、子公司下属的生产单位。
四、本申请书表格的填写方法：
⒈危险化学品生产企业申请变更安全生产许可证的，只填写“申请单位”、“变更事项”和“申请单位意见”栏；
⒉危险化学品生产企业所属分公司、子公司申请变更安全生产许可证的，除分别填写“申请单位”、“变更事项”和“申请单位意见”栏外，还要分别填写“企业”和“企业意见”栏；
⒊危险化学品生产企业所属分公司、子公司下属生产单位申请变更安全生产许可证的，则填写全部栏目。
五、本申请书表格中“成立日期”栏，填写批准成立的日期。
六、本申请书表格中企业的“名称”栏，填写工商登记名称；单位的“名称”栏，填写全称；企业的“地址”栏，填写工商登记地址；单位的“地址”栏，填写所在地详细地址。
七、本申请书表格中企业的“经济类型”栏，按照国家统计局和原国家工商
行政管理
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局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）的规定，填写企业登记注册类型代码即可。
八、本申请书“变更事项”中“变更内容”栏，填写变更前后“主要负责人”的姓名或者隶属单位（或者企业）的名称或者工商登记注册的单位名称。
九、本申请书表格中“申请变更范围”栏的“产品名称”，应填写该产品或者其主要成份符合《化学命名原则》（1980）的中文化学名；“生产能力”，应填写该产品的年
设计
领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计
生产量，计量单位为吨；“工艺系统”，应填写该产品的生产工艺、主要设备等。
十、本申请书表格中“备注”栏的“生产原料”，应填写生产该产品所需要的主要原料名称；“验收文号”，应填写该产品的生产系统投产前验收部门出具验收合格文件的编号；“投产日期”，应填写该产品的生产系统正式投产的日期。
十一、本申请书表格中“申请变更范围”和“备注”栏，不能满足需要时，申请单位可自行设置续表，
格式
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和内容要求应与本表一致。
企
业
名称
主要负责人
地址
邮政编码
经济类型
从业人员
人 数
专职安全生产管理人员人数
原安全生产许可证证书编号
申请
单位
名称
老河口新景科技有限责任公司
主要负责人
程晋
地址
湖北省老河口市化工东路160号
邮政编码
441800
电子邮箱
09thenjean@.com
成立日期
2011.11
经济类型
有限责任公司
从业人员
人 数
117
专职安全生产管理人员人数
4
上年固定资产净值（万元）
484
上年销售收入（万元）
4300
原安全生产许可证证书编号
（鄂）WH安许证字[0305]
生产
单位
名称
主要负责人
地址
邮政编码
电子邮箱
成立日期
经济类型
从业人员
人 数
专职安全生产管理人员人数
上年固定资产净值（万元）
上年销售收入（万元）
原安全生产许可证证书编号
变更事项
内容
事项
变更前
变更后
备注
主 要
负责人
王明星
程 曦
隶 属
关 系
单 位
名 称
变更事项
内容
项目
申请变更范围
备 注
产品
名称
生产
能力
工艺
系统
生产
原料
验收
文号
投产
日期
新 建危险化学品生产建设项 目
改 建危险化学品生产建设项 目
扩 建危险化学品生产建设项 目
企业意见
主要负责人（签字）： （公章）
年 月 日
申请单位意见
主要负责人（签字）： （公章）
年 月 日
生产单位意见
主要负责人（签字）： （公章）
年 月 日
浙公网安备 33021202002483