寒热错杂证治及其规律性

寒热错杂证治及其规律性 37?医学社区中医论坛 [原创]寒热错杂证治及其规律性 病证寒热判若冰炭，而似寒非寒、似热非热、寒热错杂者，每难辨治。考《内经》《伤寒论》诸经典对此不乏简记，近年中医教材也曾描述，唯专题文献尚不多见。为此本临证所见，迹古训微旨，区述于后，以冀引玉。 1 寒热相兼与表里上下 表为阳，里为阴，上为阳，下为阴;阳胜则热，阴胜则寒。辨表里上下寒热相兼，单以症候表现便可推知，可分表里寒热相兼与上下寒热相兼两类。 1.1 表里寒热相兼:《伤寒论》大青龙汤证、麻杏石甘汤证，为典型表寒里热证。前者表寒偏重，后者里热偏重。麻黄连翘赤小豆汤证与《金匮》白虎加桂枝汤证、厚朴七物汤证等，同属其类:一为疸病之表寒里热(其方兼治水病)，一为疟病之表寒里热(其方兼治温病)，一为腹满之表寒里热(其方兼治滞下)。后世《千金》葳蕤汤、三黄石膏汤，亦表寒里热治法范畴。 表热里寒，有表热轻里寒重，可借用《伤寒论》桂枝人参汤、麻黄附子甘草汤。表表热重里寒轻，可借用柴胡剂。《金匮妇人篇》竹叶汤、沈绍九羊藿连翘方(淫羊藿、连翘、沙参、白术、茯苓、菟丝子、杞子、黄芩、竹叶、甘草)等也为其类。 1.2 上下寒热相兼:经谓:“胃中寒，肠中热，则胀而且泄;胃中热，肠中寒，则疾饥，小腹痛胀”。其前半节论浊气在上(寒气生浊)，清气在下(热气生清)，阴阳反作，上寒下热证;可用东垣升清降浊众方。后半节论阴阳造偏，上热下寒证，有仲景黄连汤诸法。《巢源》又谓:“阳并于上则上热，阴并于下则下冷。上焦有热，或喉口生疮，胸膈烦满;下焦有冷，则腹胀肠鸣，绞痛泄利。”其症所见似涉三焦，但仍为阴阳造偏，上热下寒，宜主乌梅丸。 曾治一妇人，午后面红，胸脘烦闷，咯血，咽痛，头疼，腰酸，足冷，认为阴虚及阳，虚火上浮，下寒上热，予景岳镇阴煎加丹皮、黄柏二剂，霍然而愈。 若脏腑气血寒热相兼，或上中下三焦寒热相兼，也属不同病位之寒热相兼，不兹赘述。 辨寒热表里上下病位分部，为治疗寒热错杂第一步。又因寒热为阴阳虚实所化，虚实随邪正盛衰而变，故辨治寒热错杂第二步须求寒热与虚实关系。 2 寒热相夹与邪正虚实 邪气盛则实，精气夺则虚;阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒。寒热错杂有纯实，有纯虚，又有虚实夹杂。如前述之大青龙汤证属实，桂枝人参汤证属虚，厚朴七物汤证虚实夹杂。此三类证有寒多热少，有热多寒少，其虚实夹杂证，又有虚证实少，实多虚少。辨虚实寒热夹杂，除察现症外，尤须征其素禀，并详询其证之前因后果。再演绎如下: 2.1 实证寒热相夹:其证多外因，也有内外相因。如病在一经，先伏盛火，复感风寒，寒热相抟，正邪俱实;其治寒热并用。假如此经实热，彼经寒实，或脏有寒实，腑有实热，也宜寒热兼施，不必分先后;但察其多少，以定其主次。 余诊某女，头掣痛，项挛急五日。审其素禀阳热，冒寒起病，头皮畏风，前服大剂清 1 解不效，便干而腹无不适，苔微黄厚腻，拟为风寒初客太阳少阳，嗣及阳明厥阴，寒为热化，证属纯实，予泻青丸搜风寒、泻伏火，一剂大瘥，二剂若失。 2.2 虚证寒热相夹:证多因于内。《巢源》有“劳损血气，阴阳隔断，冷热不通，上热下寒”之谓。虚寒虚热同见，病位常在二经以上，治宜双管齐下。唯肾寄水火，其阴阳俱虚，寒热俱出一辙，又宜“益火之源”、“壮水之主”。其虚热多，宜六味地黄丸合二仙汤;其虚寒多，宜肾气丸、地黄饮子。 2.3 虚实寒热夹杂:见症最繁，多内外相因，如阳经感阴邪，阴经感阳邪，或饮食、劳倦、七情错杂其间，总由邪盛正衰所致。其治疗大法，“间者并行(温清兼绝)，甚乾独行(先急后缓)”。具体约为六端:?虚寒与实热相杂夹，可清而温(所谓“诸热之而寒者取之阳”，即含阳盛宜清、阳虚宜温);?虚热与寒实相夹，可温而清(所谓“寒之而热者取之阴”，即寓阴虚宜清、阴盛宜温);?虚寒、寒实与实热相夹，宜先清解，后温理;?虚热、实热与寒实相夹，宜先温泄，后清补;?虚寒、寒实与虚热相夹，必先祛寒，后温养;?虚热、实热与虚寒相夹，必先清理，后温养。 如某妇，久有内寒，常呕清涎，肢冷，头痛，复以情志郁悖，乃时时烦闷欲呕，肢搐振颤。先后服香砂六君丸、逍遥、归脾不应。因溺微黄，大便二日未解，舌淡津润，苔薄干，脉沉细，诊为内寒久伏，气郁化火，虚寒、寒实夹实火。其动在肝，逆在胃，先投清解，予龙胆泻肝汤去生地、车前、泽泻，加青皮、大黄、生姜，二剂，得下焦黄大便，烦闷肢颤若失，继予逍遥合温胆调治数日。终以泛涎、肝冷、头痛，转用温理，予当归四逆加吴萸生姜汤，三剂悉平。 必须指出，寒热错杂之虚寒虚热究属真寒真热，与寒热真假之假寒热治法相异。寒热错杂证治其一，遗其二，病未必痊(如《伤寒论》麻黄升麻汤证);寒热真假证治其真，遗其假，药到病退(如白通加猪胆汁汤证)。 3 寒热相因与标本胜复 以上所述，均为寒热错杂正局，而临证间寒热错杂又何止千变万态～经谓:寒热诸气“有化有变，有胜有复”;“察本与标，气可令调，明知胜复，为万民式”;寒热错杂兼及表里、间夹虚实者，倘不审谛标本，诚恐动手便错。固然，欲辨寒热标本，先须把握寒热阴阳逆从胜复之道。 《素问》谓:“夫阴阳逆从，标本之为道也”。“道”即规律，“标”与“本”相对，“阴阳逆从”系指六经六气标本主(逆)次(从)运动。标本以阴阳逆从对立统一运动为规律。 就寒热标本而言，或先病热者为本，后病寒者为标;或禀寒为本，感热为标;或病寒为本，治热为标(病为本，治为标)等等。就寒热逆从之道而言，太阳标阳本寒，中见少阴为热;少阴标阴本热，中见太阳为寒，阴阳互根，“从本从标”一寒气主而逆，则热气次而从;热气主而逆，则寒气次而从——“成败倚伏生乎动，动而不已则变作矣”。这里，“变”有承制之意，是谓寒热之常。 若“气有胜复，胜复之作„„变则邪气居之”。其“变”则又亢害之义，是指寒热变气，即阴阳主(逆)次(从)运动异变。 寒热异变，有胜、有复、有淫、有郁。经谓:“未至而至，此为太过，则薄所不胜，而乘所胜也，命曰气淫。„„至而不至，皆谓不及，则所胜妄行，而所生受病，所不胜薄之也， 2 命曰气迫。”气淫则胜，“胜至则复”;气迫乃郁，“郁极而发”。 热淫所胜(气淫而胜)，„„病本于肺(乘所胜也);“阴气(寒气)内化(薄所不胜);„„暴烈其政，藏气(肾气)乃(自)复，„„邪伤心也”。其“不及(气迫而郁)，寒乃大行(所不胜薄之)”;“收气(燥气)自政(所胜妄行)，„„遇化而老(所生受病)”;“复则埃郁(湿土子气来复)，„„黑气乃辱”。 “寒淫所胜(气淫而胜)，„„病本乎心(乘所胜也)”;“寒湿之气，持于气交(薄所不胜)”;“政过，则化气(湿气)大举(自复)，„„邪伤肾也”。其“不及(气迫而郁)，湿乃大行(所不胜薄之)”;“长气(热气)宣布(所胜妄行);草乃萎(所生受病)”;“复则大风暴发(子气来复)，„„黄气乃损”。质言之，先有胜，必有复，“胜与复同”。淫胜太过而薄所不胜，则所不胜自复;不及郁发而所生受病，则所生之了气来复;又有反胜近乎郁发，也属胜复，胜复淫郁，皆本一理，而为“错杂”之原由。 从临床上看，如寒气伤人为邪胜，则阳气被抑为正郁;寒者热之为正复，而误投凉遏为邪淫;若邪火冰伏为邪郁，郁极而发为邪复，郁甚折之为正胜;又如饮食起居寒热所加„„俱为寒热错杂胜复，切不可因词害意。不过尚有两个问题值得注意: ?寒热错杂轻重缓急，取决于胜复淫郁之微甚迟速。《素问》谓:“(淫气为郁气)所胜则微，所不胜则甚”;“太过者暴，不及者徐”。如热为寒所胜，热外淫寒内郁为微，微者复微;寒先不及后被热郁，其发尤微(徐缓)，可见为热多寒少;寒先太过后被热郁，其发则甚(“暴者为病甚”)，可见为寒重热轻。又如寒为热所不胜，寒外淫热内郁为甚，甚者复甚;热先太过后被寒郁，其发尤甚(暴烈)可见为热重寒轻;热先不及后被寒郁，其发则微(“徐者为病持”)，可见为寒多热少。 ?寒热错杂胜复化变，关键在于复。《素问》谓:“胜至则复，无常数也，衰乃止耳。复已而胜，不复则害，此伤生也。”可见“亢(胜)则害(淫)，承(复)乃制(治)”，“胜复淫治”阴平阳抟的关键在于“复”。至于寒热胜复所动之时，《素问》提示:“夫所胜者，胜至已病，病已愠愠，而复已萌也。„„夫胜复者，胜尽而起，得位而胜”。表明寒胜初时，热复已萌;热胜初时，寒复已萌;胜尽而复起。其所谓“得位”，即寓邪衰正复之意，只要复气无偏颇，则可使寒热调和而病向愈;若复气未得位或复之太过不及，则必以药食调治，以求得相对平衡。 对寒热错杂胜复的治法，《素问》认为:“治诸胜复，„„皆随胜气，安其屈伏(胜之气平，则屈伏之气安，不致郁发)，无问其数，以平为期”;“正者正治，反者反治”;“寒者热治，热者寒治，„„此治之大体也。” 具体还可结合水火升降理论，唐王冰补注《素问遗篇刺法论》曾详，其原文允为规则:如“火欲升而天蓬(水星)窒抑(胜)之，火欲发郁，亦须待时(将以药食，可使气复即至，不可坐误，下同);君火相火同刺包络之荥(荥为初出泉源，泄之以救初萌)。„„火欲降而地立(水星)窒抑(胜)之，降而不入，抑之郁发(重寒必热)，散而可入，当折其所胜(泄有余之寒水)，可散其郁(火);当刺足少阴之所出(开少阴之闭)(所出为井穴，下同)，刺足太阳之所入(泄太阳之积)(所入为合穴，下同)。” 如“水欲升而(土星)窒抑(胜)之，水欲发郁，必须待时;当刺足少阴之合(合穴气深，为百川所会，水郁刺合，意在折其郁气)。„„水欲降而地阜(土星)窒抑(胜)之，降而不下，抑之郁发，散而可入;当折其土，可散其郁;当刺足太阴之所出，刺足阳明之所入。” 总之，寒热错杂水火不升而郁，泄其所郁之本气即可;不降而郁，当先制其窒抑之胜气，次折其所郁之气，“伏其所主，而先其所因”。 3 再举一例以资说明。某男，中阳素虚，赴酒筵后患感壮热，服表剂热稍退，而舌尖碎裂，牙龈肿糜，口臭，便秘，予调胃承气汤合导赤散得便下秽臭，转升阳散火汤口糜复甚，不能进食，低热徘徊，更投补脾胃泻阴火升阳汤加炮姜，二剂后热净，口糜著减。又去羌活、石膏，芩连改黄柏，苍术改白术，加熟地、元参、牛膝，三剂而痊。 此以病者脾胃素虚，寒胜于内，酒食过当，复感风热，故热淫于表，反胜于里，而寒郁于中。既服解散，表热挫，里热郁发;予调胃承气，里热折，病症向愈。及服升阳散火，以中寒窒抑，火热寻复，且至升降不能。审其病位，则上热、中寒、下热兼夹，度其盛衰，则虚寒、虚热、实热错杂。故用补脾胃泻阴火升阳汤，而应若桴鼓。 自然，寒热客主加临“有胜无复”，不在错杂之例。如热病犯寒，寒病犯热，但犯之者少，证不加增，则治法不当臆度其变，妄生枝节。经谓:“有者求之，无者求之(察其气之有无，是否胜复);盛者责之，虚者责之(究其气之多少，复之微甚)”。 请大家解释一下,下午及晚上发热,口干,早凉,吐清水,胎白腻. 痰饮!下午及晚上发热,口干呢? 其证似属阴证。 阴也者，言病位如肝肾下焦，营血阴分;言病邪则瘀血、痰饮之属。 东方谓痰饮，已得其机。 饮阻于内，气机不能布化津液，故口干; 平旦为阳，午后属阴，阴邪得阴时之助，阳气郁复，故下午及晚上发热。(不知是自觉发热，还是体温升高,) 《金匮要略》中淤血辨证讲得很清楚，大家不妨一看。 4