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胸疼诊断与处理[专题].doc

胸疼诊断与处理[专题]

兔女郎滨江大道东
2018-08-21 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《胸疼诊断与处理[专题]doc》,可适用于领域

胸疼诊断与处理专题胸疼的诊断与处理胸痛是心内科临床工作中最常遇到的问题占门诊量的第一位其病因复杂多样且危险性存在较大差别。胸痛的诊断首先要快速识别高危患者包括急性冠脉综合征(ACS)、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等并迅速采取有效的治疗措施降低患者病死率和致残率其次是排除低危患者如骨骼、肌肉源性胸痛、胃食管疾病、心理精神性疾病等避免给患者增加心理负担影响生活质量节省人力、物力。因此对胸痛患者给予快速诊断同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理是我们心内科医生面临的巨大挑战。详细的询问病史、细致的查体再结合必要的辅助检查绝大多数能得到正确的诊断和处理。病因胸壁的神经、肌肉、骨骼和胸腔内的脏器、组织以及膈肌、膈下部分脏器在炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素的作用下都可以引起胸痛主要病因大体上包括以下几个方面:胸腔内结构疾病()心源性胸痛:最常见的是缺血性心脏病引起的ACS包括不稳定性心绞痛、急性心肌梗死该类疾病占急性胸痛的大部分其次是急性纤维素性心包炎。()非心源性胸痛:胸腔内除心脏外的其他器官结构包括肺脏、气管、大血管、纵隔、食管、胸膜等在病理状态下都可以引起胸痛。主动脉病变:最严重的是主动脉夹层可以表现为剧烈的胸痛近年来随着高血压病的发病率增加而逐渐增多肺部疾病:肺组织、气管、支气管以及肺部血管的病变都可以引起胸痛如急性肺栓塞、张力性气胸、肺癌、大叶性肺炎和严重的肺动脉高压等胸膜疾病:包括急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜均可引起胸痛食管疾病:椐报道反流性食管炎在西方国家十分常见是非心源性胸痛的常见原因约占非心源性胸痛的其次食管贲门失弛缓症、食管下段黏膜撕裂可引起类似心绞痛的胸痛纵隔病变:纵隔气肿、纵隔内占位病变都可出现胸痛。胸壁组织病变构成胸壁的皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨以及分布在胸壁的肋间神经出现炎症、损伤或感染时都可以引起胸痛。由胸壁组织病变引起的胸痛有一个共同的特点病变局部常有明显的压痛因此对于胸壁局部有压痛的胸痛患者应该首先考虑胸壁组织的疾病。膈下脏器的病变胃、十二指肠、肝脏、胆囊、胰腺等脏器的病变可以表现为胸腹痛罕见情况下只表现为胸痛容易造成误诊。功能性胸痛在年轻人和更年期女性患者出现的胸痛中功能性胸痛占有相当的比例常见的有心脏神经官能症、过度通气综合征等。临床表现发病年龄青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病岁以上则须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。部位胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位且局部有压痛若为胸壁皮肤的炎症性病变局部有红、肿、热、痛表现带状疱疹所致的胸痛可见成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴剧烈疼痛且疱疹不超过体表中线肋软骨炎常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起局部压痛心绞痛或心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下向左肩和左臂内侧放射也可向左颈或面颊部放射误认为牙痛主动脉夹层引起的疼痛多位于胸背部向下放射至下腹、腰部与双侧腹股沟、下肢胸膜炎引起的胸痛多在胸侧部食管及纵隔病变所致胸痛多在胸骨后肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸向右肩部放射肺尖部肺癌疼痛多以肩部、腋下为主向上肢内侧放射。性质胸痛的性质可多种多样程度可呈剧烈、轻微或隐痛。如带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛食管炎为烧灼痛肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感心肌梗死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感气胸在发病初期有撕裂样疼痛胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛常伴呼吸困难、咯血与发绀。疼痛持续时间心绞痛发作时间短暂持续,min不等而心肌梗死疼痛持续数小时平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性而炎症、肿瘤或梗死所致的疼痛多呈持续性。影响疼痛的因素主要为胸痛发生的诱因加重与缓解的因素心绞痛可在劳累或精神紧张时诱发休息或含服硝酸酯类药物于,min内很快缓解而心肌梗死所致的胸痛则用上述方法无效。食管疾病多在进食时发作或加重服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失。胸膜炎或心包炎的胸痛因咳嗽和用力呼吸而加剧。伴随症状胸痛伴有咳嗽、咳痰和(或)发热常见于气管、支气管和肺部疾病伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死伴吞咽困难多提示食管疾病如返流性食管炎等伴有呼吸困难提示病变累及范围大如自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的可能。必要的体格检查和辅助检查首先要注意生命体征包括体温、呼吸、脉搏、血压怀疑主动脉夹层时应测四肢血压。注意颈部有无血管异常搏动主动脉弓部的夹层可以在胸骨上窝出现异常搏动颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等引起的急性右心衰气管有无偏移是项简单有用的体征。注意胸廓有无单侧隆起有无局部皮肤异常有无触压痛注意肺部呼吸音的改变有无胸膜摩擦音。心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音是心脏检查的内容。腹部应注意有无压痛尤其是剑突下、胆囊区。对怀疑肺栓塞的患者要检查下肢有无肿胀是否有下肢深静脉血栓形成的依据。血常规检查可协助判断是否存在感染心电图、心肌酶、肌钙蛋白是确诊心肌梗死的重要手段D二聚体对急性肺栓塞的诊断有较好的支持价值动脉血气分析和胸部X线检查有助于判断有无气胸腹部B超可以帮助判断肝脏、胆囊和膈下病变心脏超声、主动脉螺旋CT对主动脉夹层有很高的检出率冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准。处理原则胸痛患者的处理应注意两个原则:首先要快速排除最危险、最紧急的疾病如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等判断病情的严重性立即进行针对病因的治疗其次对不能明确诊断的患者应留院观察病情演变获取详细的病史和体征进行有针对性的辅助检查。提高胸痛的早期识别、危险分层和紧急救治的技术能力使患者早期诊治早期获益。具体处理方法如下:()首先判断病情的严重程度生命体征不稳定者立即开始治疗()生命体征稳定的患者应首先获取详细的病史和体征()同时进行有针对性的辅助检查()经以上处理能够明确病因的患者立即开始进行有针对性的病因治疗()对暂时不能明确病因的留院观察至少h尽量减少漏诊高危患者。

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