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无创呼吸机.doc

无创呼吸机

毛风恬
2018-01-15 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《无创呼吸机doc》,可适用于综合领域

无创呼吸机人工通气是目前治疗或抢救严重呼吸衰竭的常用和有效方法。常规的人工通气需要气管插管或气管切开(有创通气)给病人带来一定的痛苦亦会引起多种并发症(如呼吸机相关肺炎)。所以尽管其疗效确切可靠临床上希望能够通过无创正压天气通气(NIPPV)的方法减少患者的痛苦和医疗费用提高生活质量。自从年MEDURI等报告了经面罩NIPPV治疗急性呼吸衰竭后引起极大的关注。近多年来无论从呼吸动力学应用方法学和临床应用等方面均有不少报道成为呼吸内科和危重监护医学的重要研究课题。第一章BiPAP呼吸机的价值与优势BiPAP呼吸机是非常有效的机械通气工具它与传统的呼吸机不是相互替代而是相互补充。它是通过持续双水平气道内正压提供通气的病人吸气时提供较高的吸气相正压(IPAP)病人呼气时提供较低的呼气相正压(EPAP)。、无创伤减少并发症的发生有创并发症:心跳骤停组织损伤坏死人工气道并发症(出血感染气管坏死喉头水肿)气压伤呼吸机相关肺炎呼吸机依赖呼吸肌肉萎缩。、早期、及时、有效地提供机械通气:由于无创(面罩)通气技术病人一旦需要机械通气即可马上提供有别与传统的呼吸机要经过插管或切开。争取时间减缓病情的发展为别的治疗手段购买了时间。、减少气管插管或切开率:以往机械通气须经插管或切开才能提供病人开始有呼吸困难但无插管指征往往要等到病人出现相应的插管指征后再给予机械通气手段。早期、及时、有效的提供BiPAP通气及时改善了呼吸减少插管或切开率感染率低。有的病情根本不需插管无创通气完全可以解决问题(如一期呼衰)。、辅助脱机、提前拔管:有创一无创序贯撤机。、AutoTrakSensitivityTM(全自动漏气补偿及同步触发技术)当前呼吸机中同步控制和漏气补偿最先进的技术是伟康公司的独家专利AutoTrakSensitivityTM技术保证BiPAP呼吸机通过持续地监测、计算每一次呼吸全过程达到:()对每一次呼吸的漏气识别及全自动完全补兴维持稳定的压力()不是通过预设的同步触发阈值来保证呼不同漏气情况下的吸动作改变时病人和机器的完全同步性而是连续追踪病人每一次呼吸模式和连续全自动调整多种并用的同步触发阈值来保证不同漏气情况下呼吸动作改变时病人和机器的完全同步性。、主动的PEEP:由于病人呼气时提供较低的呼气相正压(EPAP)所以是主动的PEEP(传统的呼吸是通过PEEP阀来实现PEEP)抵消病人的内源性PEEP防止持续过度充气有利于呼吸末小气道开放降低CO潴留减少CO重复呼吸增加功能残气量改善氧合减轻肺水肿。、大流量:Lmin、无创有创皆宜:它擅长用于无创(面罩)通气在一定的条件下用于有创(气管插管、气管切开)通气。、死腔小:由于采用单肢呼吸回路明显比传统的呼吸机采用双肢呼吸回路死腔小、经济增长点:由于早期、及时地提供机械通气及时改善了呼吸功能加上无创(面罩)通气技术减少气管插管或切开的护理工作病程将大大缩短提高医院床位周转率提高医疗工作效率和经济效益加上BiPAP呼吸机投资额下回报率高。病人也可节约医疗费。第二章BiPAP呼吸机的工作原理及工作模式BiPAP:BiPAP的英文全文是:BilevelPositiveAirwayPressure(双水平气道内正压)。BiPAP系列呼吸机的基本通气模式为压力支持PEEP即当病人吸气时呼吸机同步地送出较高的吸气相正压(IPAP)帮助病人克服阻力增大吸入气量:当病人呼气时呼吸机同步地将压力降到较低的呼气相正压(EPAP)使病人较易呼气。IPAP(InspiratoryPositiveAirwayPressure呼气相气道内正压):抵消病人的内源性PEEP防止持续过度充气增加功能残气量改善氧合减轻肺水肿减少CO重复呼吸。PS(PressureSupport(支持压力):PS=IPAPEPAP即吸气压与呼气压的差值PS越大病人的潮气量亦越大。BiPAP工作模式下病人的潮气量受多方面因素影响自主呼吸的努力程度、支持压力大小、气道阻力肺顺应性等。在其他因素不变的情况下调大支持压力可以获得较大的潮气量。Sensitivity(灵敏性同步触发机理)技术:BiPAP呼吸机的一个基本特性是在S和ST模式下有效地感触自主的呼吸动作此特性使得呼吸机触发为IPAP和循环触发为EPAP模式。不是通过预设的同步触发阈值来保证不同漏气情况下的吸动作改变进病人和机器的完全同步性而是连续追踪病人每一次呼吸模式和连续全自动调整多种并用的同步触发阈值来保证不同漏气情况下呼吸动作改变时病人和机器的完全同步性保障最佳的灵敏性的运用的算法库是流量触、容量触发、形状信号、自主呼气阈值和最大IPAP时()FlowTrigger(流量触发EPAP切换IPAP)流量触发阈值为毫升每秒。()VolumeTrigger(容量触发EPAP切换IPAP)容量触发的阈值是基础漏气量(Vleak)加上cc。()SharpSignalTrigger(图形信号触发EPAP切换IPAPIPAP切换EPAP)图形信号触发是另一种自主呼吸中触发IPAP和或循环IPAP切换EPAP的方法。()SETTrigger(同步呼吸阈值触发(IPAP触发至EPAP):SET是一随每一次吸气流成比例上升的电子信号。当自发呼气阈值(SET)与实际病人气流值相等时呼吸机触发至EPAP。()MaximumIPAPTime(最大IPAP时间IPAP触发至EPAP):秒的最大IPAP时间。总结:在S和ST模式下触发自发呼吸的灵敏性标准可以归纳如下:自发触发IPAP下列条件将EPAP触发至IPAP:)病人气流超过图形信号)在基础漏气量(Vleak)上有cc的吸气)流量>毫升每秒循环触发EPAP下列条件将EPAP触发至IPAP)病人气流小于图形信号)达到自发呼气阈值(SET))产生秒最大IPAP时间工作模式、CPAP:持续正压模式病人完全自发呼吸呼吸机提供持续正压、吸入氧浓度(FiO)。、S:自主呼吸模式在该模式下当病人自主呼吸良好呼吸机与病人的呼吸频率保持完全同步呼吸机提供PS、呼气末正压、吸入氧浓度(FiO)。但若病人呼吸停止则呼吸机亦停止工作。所以该模式只能用于有自主呼吸的病人。、ST:自主呼吸时间控制模式全自动切换S或T模式当病人有自主呼吸且呼吸周期小于预设的呼吸机后备频率的呼吸周期时有“S”当病人有自主呼吸且呼吸周期大于预设的呼吸机后备频率的呼吸周期时有“T”当病人自主呼吸且呼吸周期小于预设的呼吸机后备频率时呼吸周期时有又“S”。注意:S和T模式转换时设定的IPAP与EPAP值是不变的。在该模式下若病人自主呼吸良好呼吸机与病人的呼吸频率保持完全同步若病人呼吸停止则呼吸机按照预设的压力、呼吸频率和吸呼比例(IPAP)给病人进行控制通气。(评注:与PCV模式下的AC、SIMV相似通过预设的呼吸频率来实现AC或SIMV)。、T:时间控制模式按时间切换的呼吸模式是一种设定呼吸频率后呼吸机按照设定的压力、呼吸频率和吸呼比例(IPAP)工作。(评注:与PCV模式下的AC相似)。第三章BiPAP呼吸机临床应用指南第一节无创通气临床应用指导一、适应症:急性重度哮喘或哮喘持续状态成人呼吸窘迫综合症(ARDS)急性呼吸衰竭或急性呼吸功能不全慢性呼吸衰竭重症肌无力和神经性呼吸障碍高危妊娠急性肺水肿慢性阻塞性肺疾患(COPD)合并急性呼衰COPD合并急性左心衰慢性限制性肺疾患COPD合并肺性脑病心肺复苏外科手术后合并并呼吸功能不全全麻喉罩或气管插管呼吸支持肺减容术后肾移植术后睡眠呼吸暂停综合症肥胖低通气综合症二、禁忌症及相对禁忌症患者无自主呼吸患者完全不配合患者伴有或疑有气胸或纵隔气胸时需严密观察病人。有肺大泡的病人可视作相对禁忌症对鼻面罩材料有过敏史的病人有可能引起全身过敏反应而抵消通气治疗所带来的益处病人咳嗽无力无法自行清除气道分泌物鼻衄严重呼吸衰竭必须立即插管者正压通气导致低血压急性鼻窦炎及中耳炎三、操作指导尽早发现病人潜在的辅助通气需求早期使用无创通气使用BiPAP前应进行全面体检获取必要的临床、生理参数(采集病史及体格检查(至少应包括以下几项):a血压、脉搏、呼吸频率、体温b皮肤颜色末梢灌注情况c有无胸腹反常运动d胸部听诊(实验室数据(至少包括以下几项)a动脉血气b胸部X线检查c血氧饱和度检查(SpO)启用BiPAP呼吸机上机前医生应耐心解释BiPAP呼吸机的作用首次使用BiPAP呼吸机时医护人员一定要用分钟的时间细心调节压力帮助病人成功使用呼吸机。如果没有患者的理解和配合无创通气使用的成功率将大受影响仔细选择、佩带鼻罩(非常重要)a选择病人感觉最舒服的最小的鼻罩或鼻面罩b必要时选择使用合适的鼻梁垫c调节头带松紧度使没有明显的漏气但头带不能过紧。头带过紧可引起病人不适和的使漏气增加。佩带头带后可让病人适当变换体位以保证在不同体位下均无明显漏气观察DCP面板(BiPAPSTD)或监视屏(BiPAPVision)上的漏气量监测漏气量值可作为鼻罩佩带是否合适的参考对于明显焦虑的患者不应过分强迫其使用鼻罩或面罩可以试用接口器以使患者逐渐适应BiPAP压力支持治疗也可使用少量镇静剂。如病人实在无法接受BiPAP治疗则可考虑换用其它通气方式。压力的初始设定IPAP:cmHOEPAP:cmHO吸氧流量将氧气管接于病人鼻罩或面罩上。建议初始流量为LminBiPAP模式根据临床情况选定,同步模式(S),同步时间控制模式(ST),时间控制模式(T),成比例辅助通气(PAV)进一步调节BiPAP呼吸机的参数的设置IIPAP每隔分钟左右调高cmHO,以提高支持压力增加通气量IIEPAP每次调高cmHO以增加功能残气量。当EPAP调高后IPAP要相应调高同等数值以保持支持压力水平。一般情况不宜超过cmHO特别是COPD病人III潮气量估计值=(IPAPEPAP)*mlIV给氧适当调节给氧流量以保持满意的氧合状态V设置气道压力监测器的高压及低压报警。VI提醒病人如有任何不适、气促加重应及时报告医生、护士VII定期进行胸部X线检查观察气胸的好转情况VIII病人上机后可以方面监护病人I体格检查II血压、脉搏、呼吸频率、体温III皮肤颜色末梢灌注IV是否动用辅助呼吸肌肉V有无胸腹矛盾运动VI胸部听诊IX实验室检查I动脉血气II胸部X线检查III经皮氧饱和度第四章BiPAP呼吸机使用过程中常遇问题的解释及解决方法、上机后出现不同步)病人跟随呼吸机送气节奏调整自己的呼吸节律结果使自主呼吸的吸呼转换出现间歇造成不同步)病人呼气末短暂停顿会感觉呼吸机送气过早)张嘴呼吸导致漏气过多呼吸机同步控制系统故障此时会出现完全没有IPAP与EPAP的转换解决方法:)前两种情况主要由于病人初次使用BiPAP呼吸机精神紧张造成应对病人进行耐心的辅导训练甚至亲自示范一般在短时间内可以逐渐适应)如果病人神志清楚能够配合则提醒其闭口呼吸。如病人不能配合则可换言之用口鼻面罩上机后患者主诉呼吸困难不改善或加重的可能原因可能存在没有发现无创通气的禁忌症机器送气时病人因不适应而主动屏气造成吸气时间过短上机后病人主动努力深呼吸造成呼吸困难症状加重精神紧张造成自我症状加重吸入氧流量或氧浓度过低支持压力不够病人内源性PEEP过高而EPAP不够病人主诉“呼吸困难加重”或“不舒服”可能是由于其它原因而拒绝使用呼吸机的借口如经济的或观念的原因等等解决方法:)首先仔细排除禁忌症如自发性气胸)病人训练使其尽快适应治疗)如有必要调节给氧量)如有必要调节压力)过度焦虑的病人少量使用镇静剂潮气量过小使用BiPAP呼吸机时潮气决定于病人自主呼吸努力程度、支持压力、气道阻力及肺弹性阻力等多方面因素。在其它因素相对不变情况下支持压力(IPAP与EPAP之差)越大病人所得到的潮气量越大。解决方法:加大IPAP及EPAP的差值CO潴留改善不理想支持压力过低潮气量过小解决方法:加大PS表一鼻面罩供氧时不同条件下吸入氧浓度(FiO)潮气量IPAPEPAPLpmOLpmOLpmOcccccccc表二呼吸机出气口供氧时不同条件下吸入氧浓度(FiO)潮气量IPAPEPAPLpmOLpmOLpmOcccccccc第五章BiPAP呼吸机临床应用哮喘持续状态,如无PaCO升高oIPAP:CmHOoEPAP:<CmHO呼吸功能障碍合并慢性心功能不全、继发肺水肿、气促、心悸PaCO升高、心率大于次分oIPAP:CmHOoEPAP:CmHOo同时用利尿剂成人呼吸窘迫综合症o通气模式:S、或ST备用呼吸频率次分oIPAP:CmHOoEPAP:CmHO急性呼衰I期呼衰II期呼衰慢性呼衰IPAPCmHOCmHOCmHOEPAPCmHOCmHOCmHO给氧浓度给氧量升分升分重症肌无力或其他神经性呼吸障碍该类疾病主要由于呼吸肌进行性萎缩造成呼吸功能障碍而肺功能完全正常是无创呼吸机的绝对适应症。一般用ST模式急性左心衰的紧急治疗o通气模式ST备用呼吸频率:次分oIPAP:起始CmHO病情缓解调整CmHOoEPAP:起始CmHO病情缓解调整CmHOo吸呼比:氧流量:升分起始可高达升分老年COPD康复期和急性肺水肿o通气模式:COPD康复期用S(自主呼吸)模式oIPAP:CmHOoEPAP:CmHOoFiOo小时天COPD合并急性呼吸衰竭o通气模式:ST备用频率:次分oIPAP:起始CmHO渐增至CmHOoEPAP:CmHOo其他:药物及其他治疗按常规进行

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