G2-17
构筑物模板施工检验批质量检验记录
表
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GB50141—2008
单位
工程
路基工程安全技术交底工程项目施工成本控制工程量增项单年度零星工程技术标正投影法基本原理
名称
朝阳市污水主干管网工程
凤凰组团截污干管穿河工程
检验批编号
Ⅰ—2—1—1
分部工程名称
管道主体工程
施 工 单 位
朝阳鑫盛水务工程有限公司
分项工程名称
方涵工程
施 工 日 期
检 查 项 目
质量要求
或允许偏差（mm）
检 查 结 果
1
2
3
4
5
6
7
8
9
应测点数
合格
点数
合格率 %
主控项目
1
模板及其支架
承载力
承载力满足浇筑混凝土时的承载能力、刚度和稳定性要求，且应安装牢固
2
模板安装位置
模板安装位置正确、拼缝紧密不漏浆；
对拉螺栓、垫块等安装稳固；
模板上的预埋件、预留孔洞不得遗漏，且安装牢固
3
模板清洁
脱模剂涂刷
模板清洁、脱模剂涂刷均匀，钢筋和混凝土接茬处无污渍
一般项目
1
模板清理
浇筑混凝土前，模板内的杂物应清理干净；
钢模板板面不应有明显锈渍
2
清水模板
对清水混凝土工程及装饰混凝土工程，应使用能达到
设计
领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计
效果的模板
3
整体现浇混凝土水处理构筑物模板安装
相邻板差
2
4
表面平整度
3
5
高程
±5
续上页
检 查 项 目
质量要求或允许偏差（mm）
检查结果/实测点偏差值或实测值
1
2
3
4
5
6
7
8
9
应测点数
合格
点数
合格率%
6
垂直度
H≤5m
5
7
平面尺寸
L≥50m
±25
8
截面尺寸
顶板
±3
9
洞净空
±5
10
轴线位移
底板
10
11
墙
5
12
止水带
中心位移
5
13
垂直度
5
一般项目
平均合格率（%）
施工单位
检查评定结果
项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）
单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
注:主控项目、一般项目检查结果，需用语言描述的项，应按GB50141-2008的要求详实描述；主控项目的计数检验项先填写“检验批主控项目计数检验记录表”（G1-1-1），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内；检验批一般项目计数检验数据较多、本表空格不够填写的项，可填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2），将该表作为本表的附页。
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