鼓胀病(肝硬化腹水)中医临床路径
路径说明:本路径适合于西医诊断为慢性酒精中毒、病毒性肝炎、免疫紊乱、非酒 精性脂肪性肝炎、化学毒物或药物损伤、长期胆汁瘀积以及隐源性等引起或演变的肝硬 化腹水(1-2 级)的患者。
一、鼓胀病(肝硬化腹水)中医临床路径标准住院流程
(一)适用对象
1.中医诊断:第一诊断为鼓胀病(TCD 编码:BNG050)
2.西医诊断:第一诊断为肝硬化腹水(ICD-10 编码: K74+R18)
(二)诊断依据
1.疾病诊断:
(1)中医诊断标准:参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》
(ZYYXH/T33-2008)
(2)西医诊断标准:根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著, 人民卫生出版社),《实用内科学(第 13 版)》(复旦大学上海医学院编著,人民卫生出 版社),《2009 年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》、《2010 年欧洲肝病研究学会临 床实践指南:肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理》等国内、外临床诊疗指南。
2.证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组鼓胀病(肝硬化腹水)诊疗方
案”。 鼓胀病(肝硬化腹水)临床常见证候: 气滞湿阻证
湿热蕴结证 气滞血瘀证 肝脾血瘀证 气虚血瘀证
(三)治疗方案的选择
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组鼓胀病(肝硬化腹水)诊疗方
案”及中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T33-2008)。
1、诊断明确,第一诊断为鼓胀病(肝硬化腹水)1-2 级。
2、患者适合并接受中医治疗。
(四)标准住院日为≤21 天。
(五)进入路径标准
1、第一诊断必须符合鼓胀病(TCD 编码:BNG050)和肝硬化腹水(1-2 级)(ICD-10 编码:K74+R18)的患者;
2、患者同时具有其他疾病,但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床 路径流程实施时,可以进入路径;
3、其它原因如肾病、内分泌病变及结核等,所引起的腹腔积液患者,不进入本路 径。
(六)中医证候学观察 四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
(七)入院检查项目
1.必需的检查项目
(1)血常规+血型
(2)尿常规
(3)便常规+潜血
(4)凝血功能
(5)肝功能、肾功能、电解质
(6)乙肝两对半、丙肝抗体
(7)血肿瘤标志物甲胎蛋白(AFP)
(8)血糖
(9)心电图
(10)胸部 X 线片
(11)肝胆脾超声
2.可选择的检查项目:
(1)根据病情需要而定,如血氨、HBV-DNA 或 HCV-RNA 定量、肝胆脾 CT 或 MRI 平 扫+增强等。
(2)腹腔穿刺术及腹水检查:根据病情需要可行腹腔穿刺术,对腹水量不大或肥 胖患者行超声腹水定位,并选择腹水常规、生化、腹水细胞培养及病理检查等。
(八)治疗
方法
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1.辨证选择口服中药汤剂、中成药
(1)气滞湿阻证:疏肝理气,行湿散满。
(2)湿热蕴结证:清热利湿,攻下逐水。
(3)气滞血瘀证:疏肝理气,活血祛瘀。
(4)肝脾血瘀证:活血祛瘀,行气利水。
(5)气虚血瘀证:补中益气,活血祛瘀。 在辨证治疗的同时,应注重针对不同病因的辨病治疗。
2.外治法
(1)中药脐敷疗法
(2)结肠透析疗法
(3)艾灸疗法
3.护理与调摄
(九)出院标准
1.患者病情相对稳定,一般情况良好。
2.腹胀症状缓解。
3.腹围减小,B 超示腹水减少。
4.体重稳步下降。
5.无严重电解质紊乱。
6.中医临床评估属疗效判定标准中“好转”及“好转”以上者。
(十)有无变异及原因
分析
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1.病情加重,需要延长住院时间,增加住院费用。
2.合并有心脑血管疾病、呼吸道疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者,住院期间病 情加重,需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加,退出本路径。
3.出现肝性脑病、消化道出血、自发性腹膜炎、肝肾综合征、肝性胸水、慢性重型 肝炎等并发症者,退出本路径。
4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行,退出本路径。
二、鼓胀病(肝硬化腹水)中医临床路径住院
表
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单
适用对象:第一诊断 鼓胀病(肝硬化腹水)(TCD 编码:BNG050、ICD-10 编码:K74+R18) 患者姓名: 性别: 年龄:门诊号: 住院号: 发病时间: 年 月 日 时 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日≤21 天 实际住院日: 天
时间
年 月 日
(第 1 天)
年 月 日
(第 2~3 天)
主 要 诊 疗 工 作
□询问病史、体格检查
□下达医嘱、开出各项检查单
□采集中医四诊信息
□进行初步中医证候判断
□完成首次病程
记录
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及入院记录
□制定初步的中医治疗方案
□与患者或家属沟通,交代病情及注意事项
□密切观察、防治并发症,必要时监护
□实施和汇总各项实验室检查和影像学检查
□完成上级医师查房,明确辨证分型、中医
诊断,给出治疗方药,完成查房记录。
□明确中医诊疗计划,确定是否应用外治法
□评估严重并发症的危险性,确定干预措施
□向患者及家属交代病情,并签署病情知情
书
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及特殊检查知情同意书
重 点 医 嘱
长期医嘱:
□内科护理常规
□分级护理
□低盐饮食
□记 24 小时出入量
□测体重或腹围 1 次/日
□中医辨证
□中药汤剂、中成药
临时医嘱:
□完成入院检查
□血常规+血型
□尿常规
□便常规+潜血
□凝血功能
□肝功能、肾功能、电解质
□乙肝两对半、丙肝抗体
□血 AFP
□血糖 □心电图 □胸部 X 线片或食道镜
□肝胆脾超声
□其他检查
长期医嘱:
□内科护理常规
□分级护理
□低盐饮食
□记 24 小时出入量
□测体重或腹围 1 次/日
□中医辨证
□中药汤剂
□中成药
□外治法
临时医嘱:
□完善入院检查
□腹腔穿刺术及相关检查
□对症处理
主要
护理
工作
□按入院流程做入院介绍
□入院中医健康教育
□介绍入院各项检查前注意事项
□按照医嘱执行诊疗辨证护理措施,完成护理
记录
□记录入院时患者体重、腹围、意识状态、询
问和观察大便颜色
□按照初步中医辨证分型制定辨证护理方案
□按照初步中医辨证分型向患者提供膳食和肝
病养生建议
□静脉抽血
□基本生活和心理护理
□完成各项入院检查的护理操作
□根据医嘱执行腹腔穿刺术术前准备
□腹腔穿刺术前和术后监测患者病情变化:
神志、血压、心率;观察腹腔穿刺术后并发
症
□向患者交代口服中药和外用中药的正确方
法及注意事项
□执行医嘱,依据上级医师查房确定的诊疗
措施调整辨证施护
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
责任
护士
签名
医师
签名
时间
年 月 日
(第 4~7 天)
年 月 日
(第 8~20 天)
年 月 日
(第 21 天)
主 要 诊 疗 工 作
□上级医师查房与诊疗评
估,根据病情调整治疗方案(如 会诊、加用抗感染治疗等)
□完成上级医师查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□防治并发症
□治疗效果、危险性和预后 评估
□上级医师查房与诊疗评估,
明确出院时间
□完成上级医师查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□中医养生康复指导
□并发症危险因素评估
□ 确 定并发 症 个体化 预 防方案
□中医疗效评估、预后判断 和出院评估
□健康宣教
□形成养生康复和并发
症预防方案,将“出院 总结”交给患者
□指导出院后养生康复
□交代出院注意事项、 复查日期
□开具出院诊断书
□完成出院记录
□通知出院
□若患者不能出院,病 程记录中说明原因和继 续治疗的方案
重 点 医 嘱
长期医嘱:
□内科护理常规
□分级护理
□低盐饮食
□记 24 小时出入量
□测体重或腹围 1 次/日
□中医辨证
□中药汤剂、中成药
□外治法
临时医嘱:
□对症处理
□复查异常指标
长期医嘱:
□内科护理常规
□分级护理
□低盐饮食
□记 24 小时出入量
□测体重或腹围 1 次/日
□中医辨证
□中药汤剂、中成药
□外治法
临时医嘱
□对症处理
□复查异常指标
长期医嘱:
□停止所有长期医嘱
临时医嘱:
□开具出院医嘱
□出院带药
□门诊随诊
主要
护理
工作
□基本生活和心理护理
□监督患者测体重和腹围
□正确执行医嘱
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导患者的康 复
□配合康复
□配合健康宣教
□协助办理出院手续
□出院指导
病情
变异 记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
责任
护士 签名
医师 签名