输血后感染疾病登记
表
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受血者姓名
性别
年 龄
血 型
科 别
床号
住院号
临床诊断
输用何种血液成分:
1去白红细胞悬液 单位 2去白全血ml
3冰冻血浆 ml 4机采血小板治疗量
5洗涤红细胞 单位 6其它:
输血前检查结果:
ALT:U/L;HBsAg:囗-、囗+、囗未查;
Anti-HCV:囗-、囗+、囗未查;
TP:囗-、囗+、囗未查;
Anti-HIV:囗-、囗+、囗未查。
输血后检查结果:
ALT:U/L;HBsAg:囗-、囗+。Anti-HCV:囗-、囗+;
TP:囗-、囗+; Anti-HIV:囗-、囗+。
输血史:无/有(次数次),其他,孕产史:孕产无感染症状:处理方法:
囗上报输血科;囗上报医务科;囗上报感染科;囗上报中心血站;囗上报区卫生行政部门;囗请血站专家会诊评估;囗其他:
结果评估:
中心血站专家会诊评估
报告
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:评估意见:
发血日期:年月日
填报日期:年月日
填报人: