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输血记录单.doc

输血记录单

张一叶
2019-06-24 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《输血记录单doc》,可适用于医药卫生领域

附件:自体输血(或放血)治疗知情同意书姓名:        科室:       住院号:      一、病情诊断及拟实施医疗方案.患者基本情况:()诊断:、()血型:()输血史:.拟实施的自体输血方案:□贮存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血 放血治疗.自体输血(放血)的原因和目的:自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源可避免同种免疫反应的产生.拟实施输血方案的风险和注意事项:在采集过程中也存在一定的风险可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于()献血反应如晕针、晕血、晕厥()急性肺水肿()血压下降()心律失常等。二、医师声明.根据患者的病情需要进行自体输血。一般来说是安全的但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。因此一旦发生上述风险或其他意外情况医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。.我以用患者所能了解的方式解释了输血治疗的相关信息特别是下列事项:①拟实施输血方案的原因、目的、风险②并发症及处理方式③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。.自体输血采血前注意事项:()采血者天内没有口服阿斯匹林类药物。()妇女不是月经前或后三天。()非空腹采血采血后多饮糖水休息十分钟小时不做剧烈运动。()其它医师签名:年月日三、患方声明.医师已向我解释输血相关利弊事项我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。.医师已向我解释并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。.针对我的情况我向医师提出问题和疑虑并已获得说明。.我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。.我已经向医师如实介绍了病史尤其是与本医疗措施有关的病史。.紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况在此我也授权医师在遇到预料之外的紧急、危险情况时从考虑本人利益角度出发按照医学常规予以处置。基于上述声明我(填同意或不同意)对我实施该项医疗措施。患者本人签字:患者家属签字:家属与患者关系:年月日 附件:临床输血ml以上审批表姓名 性别 年龄 科室 床号 病例号 申请日期年 月 日预订输血日期年月日临床诊断 输血目的补充红细胞□ 补充血小板□ 补充凝血因子□其它输血史有 □无□既往输血不良反应有□无□妊娠史孕产预定血液成分和血量 受血者检测结果血型 Hb Hct 申请医师签名 科主任签名 输血科会诊意见:输血科主任签名 日期业务主管部门审批意见:签名日 期            此表可单设也可以同输血申请单合二为一。附件:贮存式自体输血申请表姓名 性别 年龄 科室 床号 病例号 一般状况良好□一般□差□Hb Hct 心率 血压 Plt AntiHCV AntiHIV 梅毒 HBsAg ALT 诊断 预计术中出血量ml预计手术时间年 月 日拟采血量ml第一次HbgL采血日期月日采血量ml回输时间月日第二次HbgL采血日期月日采血量ml  第三次HbgL采血日期月日采血量ml  第四次HbgL采血日期月日采血量ml  经治医生已经向我解释了贮存式自体输血的利弊经慎重考虑我同意□不同意□采用贮存式自体输血治疗。(另外在自身血液保存期间若遇不可抗拒的原因造成自身血液不能回输我愿意放弃)。患者(亲属)签名与患者关系签字时间 年月日经治医生签字:年月日 采血人签字: 年月日备注:                        附件:输血不良反应回馈单患者姓名 性别 年龄 血型 临床诊断 科室 床号 住院号 输血史有无次不良反应有无次妊娠史有无孕产输入血液品种 输入量 输血时患者是否处于全麻状态是□否□献血者与受血者的关系一级亲属□二级亲属□无亲属关系□输血不良反应相关情况发生时间输血期间□输血后(hd)症状与体征发热□发绀□呼吸困难□两肺布满湿性啰音□黄疸□腰背痛□酱油色尿□咯大量血性泡沫样痰□寒战□荨麻疹□颈静脉怒张□休克□皮肤充血□伤口渗血不止□其它临床处理程序立即停止输血保留静脉通路同时观察剩余血外观□采患者血及血袋中剩余血连同血袋送输血科检测□留取反应后第一次尿送检□对症处理□供血者编码 产品码 血型 血量                                     填报人签名  年月日附件:输血不良反应记录病区 报告人 职务 患者姓名 性别 年龄 住院号 输血史 孕产史 临床诊断 用药史 输血反应发生时间 临床科室汇报时间 输注成分 已输血量 剩余量 输血反应的症状与体征发热□发绀□呼吸困难□两肺布满湿性啰音□黄疸□腰背痛□酱油色尿□咯大量血性泡沫样痰□寒战□荨麻疹□颈静脉怒张□休克□皮肤充血□伤口渗血不止□其它记录者 记录时间 输血科检测结果核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单:正确□错误□.观察血袋剩余血的物理性状.取血袋剩余血直接涂片或离心后检查找污染细菌取血袋剩余血和患者血液做需氧菌和厌氧菌培养 ABO血型Rh血型抗体筛查直抗自抗供血者(血袋剩余)     受血者(原标本)     受血者(新采集)     其它诊断发热反应□过敏反应□急性溶血反应□其他操作者:日期:                   附件:产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录新生儿  性别   年龄  丈夫  孕产妇   年龄  妊娠史  第  胎 流产史: 有 无 输血史: 有 无孕产妇、配偶及新生儿血型鉴定姓名检测结果  抗A抗B抗D抗C抗EAcBcOc自身其它丈夫          新生儿          产孕妇                     筛选细胞产孕妇新生儿筛选细胞ⅠⅡⅢ自身ⅠⅡⅢ自身盐水介质法        凝聚胺法        抗人球蛋白法        微柱凝胶法        抗体鉴定结果           产孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果孕产妇IgG抗A、抗B及不规则抗体效价效价:::::::::IgG抗A        IgG抗B         不规则抗体                   方法:凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法新生儿游离抗体及抗体释放试验试验方法游离抗体抗体释放AcBcOcAcBcOc凝集胺法      抗人球蛋白法      微柱凝胶法             结论          输血科操作者      输血科复核者        检测日期   附件:免疫性溶血性输血反应检查原始记录表 患者姓名   性别   科室   病例号   输血史:有无既往不良反应:有无妊娠史:孕  产  血液品种    输入总量  失效期     献血码                  输血时患者是否处于全麻状态:是 否 输血前后用激素或抗组胺药情况                     临床症状                                  复查患者、献血员血型标本种类ABO正定型RhDABO反定型自身抗A抗B抗D抗AB抗H其它AcBcOc患者输血前          患者输血后          血袋残余血                     患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果   血小版抗体筛选结果     红细胞不规则抗体筛选 血袋残余血患者输血前患者输血后患者输血7天后ⅠⅡⅢⅠⅡⅢⅠⅡⅢⅠⅡⅢ盐水介质法            凝集胺法            抗人球蛋白法            微柱凝胶法                         重复交叉配血试验 主侧次侧盐水介质法凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝胶法盐水介质法凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝胶法输血前      输血后              血袋残余血细菌培养结果   结论                输血科操作者      输血科复核者    检测日期  年 月  日附件:血液标本接收记录时间科室患者姓名病例号诊断血型输血成分输血量送标本者接收时间接收标本者备注                                                                                                                                                                                                                                                                                   附件:血液出库登记表时间科室受血者姓名病例号献血码血型本院编码输血成分血量发血人取血人取血时间                                                                                                                                                                                                                                                                                                            附件:入库时间本院编号血型献血码血液成分采血日期失效日期血量入库人出库人出库时间                                                                                                                                                                                                                                                                                   血液入库登记表附件:医院内部差错记录本日期患者姓名病案号送检科室差错原因责任人科室检出者                                                                                                                              附件:血液退回血站记录退血日期退血成分血型血站编码血量退回原因操作者备注                                                                                                                                                                附件:时间仪器名称(编号)主要用途故障原因处理情况维修后仪器状态结果验证维修执行者结果验证者备注                                                                                                                                                      仪器设备维修登记表附件:仪器设备维护保养登记表维护内容时间仪器名称(编号)主要用途周维护月维护半年维护年维护执行者备注                                                                                                                                       附件:临床合理输血评价记录科别  姓名   性别:男女 病例号   临床诊断   ABO血型  Rh(D)  输血前合理评估输血过程记录输血后的评价临床输血前合理性评估:临床医生是否依据《临床输血技术规范》中规定的输血适应症提输血申请:是□否□患者输血前病例记录:申请输血医嘱□输血医嘱□签署《输血治疗同意书》□填写《输血申请单》□输血史:有□无□妊娠史:有□无□过敏史:有□无□初检ABORh(D)血型输血前检测:血液学:有□无□免疫学:有□无□输血前评估:患者状况:检测指标:HbgLPltXLAlbgLPTAPTT输血适应症明确是□否□经治医生上级医生输血记录年月日输血开始时间时分输血结束时间时分输入血液成分:红细胞悬液U血浆ml血小板U冷沉淀U其它输血过程的病情观察及监测病人状态良好□一般□差□输血反应无□有□发热反应□过敏反应□细菌感染□血红蛋白尿□其它□有输血反应的血液条码号:有输血反应的填写输血反应反馈单:是□否□血袋按要求保存、处理:是□否□操作者检测指标输血小时后HbgLPltXLHCTAlbgL其它输注无效描述:临床症状无改善、检测指标无提高、出血、渗血无改善、临床症状:改善□未改善□有效输血:是□否□经治医生上级医生   

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