神经电生理检查在外伤性臂丛神经受损中的诊断价值

神经电生理检查在外伤性臂丛神经受损中的诊断价值 神经电生理检查在外伤性臂丛神经受损中 的诊断价值 临床和实验医学毒志2011年2月第10卷at4期?283? 神经电生理检查在外伤性臂丛神经受损中的诊断价值 高淑会徐树雷王嗣欣(1河北省承德县医院内科 2承德医学院附属医院河北承德067000) 外伤性臂丛神经受损是临床上较为常见的疾病,神 经电生理检查能够早期和较为准确地判断损伤的部位, 程度,以及对预后的判断,较之影像学有不可替代的作 用J.本文介绍2例臂丛神经外伤后的电生理特点,并 就有关神经电生理检查在外伤性臂丛神经受损中的诊 断价值做一概述. 1病例资料 病例1:男性,32岁,因右侧肩部外伤后致活动障碍 一 个月人院.一个月前因车祸后致右肩疼痛,活动障 碍,并发现右肩关节脱位,给予右肩关节复位后,右肩仍 不能自主活动,且出现右肩部肌肉萎缩,右肘关节不能 屈曲. 查体:血压(BP):140/100mmHg;呼吸(R):l8 min,体温(T):35.7?;fi,率(P):78~./min.神志清楚,语 言流利,颅神经检查未见异常,右侧上臂外展受限,右肘关 节能伸展,但不能屈曲,右侧肩胛上提正常,右侧腕关节,掌 指关节,指问关节屈伸正常;右肩部外侧三角肌分布区域针 刺觉减退,右前臂外侧感觉减退;肩胛提肌,斜方肌以及胸 河北承德067400; 大肌活动正常.右肩胛部区冈上肌,冈下肌萎缩.余肢体 运动以及感觉正常.右侧肱二头肌腱反射减弱,右侧肱三 头肌腱反射以及桡骨膜反射正常.双侧Babinski(一);颈 抵抗(一).心肺检查未见明确异常. 实验室检查:血尿便常规正常,血生化检查正常,脑 电图:低,中幅9,1OHza节律,杂以稍多17,23HzB 活动,无痫样放电;脑脊液:无色透明,压力:140 mmH20;自细胞:6×10./L,蛋白:0.32g/L,糖:4.4 mmol/L,氯化物:126mmol/L;细胞学:淋巴细胞:74%; 单核细胞:26%;电生理检查:右侧尺神经,正中神经,桡 神经运动神经传导速度正常,右侧尺神经,桡神经感觉 神经电位未引出;右侧桡神经,正中神经远端潜伏期略 延长,右侧尺神经,正中神经复合肌动作电位幅度 (CMAP)正常,右侧桡神经CMAP幅度降低;右侧肌皮 神经,右侧腋神经运动神经潜速率未引出;肌电图:右侧 肱二头肌,三角肌,冈上肌,冈下肌,c一椎旁肌可见纤 颤电位和正锐波;大鱼际肌,小鱼际肌以及c,一T椎旁 肌未见自发电位.体感诱发电位示:正中神经(中指) 轻了对脑组织的压迫,降低了颅内压,改善了脑血流量, 挽救了缺血半暗带.?直视下操作,尤其是直视下止 血,一方面减少了对正常脑组织不必要的损伤,另一方 面也降低了止血不彻底带来的血肿再增大的可能性. ?重组链激酶作为基因重组类药物溶解血块的效果好, 引流液化的血液成分减轻了病理效应,同时缩短了疗 程,减少了长期卧床远期并发症的发生率.?不需特殊 器械,易于推广. 在实际工作中,手术者的熟练程度,手术的时机,患 者出血量的多少,术前GCS评分,年龄等都会对手术病 人的预后产生一定的影响.在本组病例中我们发现出 血量少,术前GCS评分高的患者预后较好.而对于术 中和术后处理的细节我们体会到:?在清除血肿时,应 尽量在血肿腔内操作,对于难以吸出的血块,避免过度 牵拉,损伤血肿壁,造成新的出血.?对于破人脑室的 血肿应加作脑室外引流术,保证脑脊液循环的通畅,以 防止急性梗阻性脑积水,而且如术后发现血肿腔置管位 置不良,仍可通过血肿腔与脑室相通的特点,起到引流 的作用.?如重组链激酶灌注后,患者主诉头痛或出现 颅内压增高的三主征,可提前松开夹管,开放引流,以防 止患者烦躁不安引起颅内压升高,造成颅内新的出血. ?加强重组链激酶灌注时的无菌操作,以防止颅内感 染,必要时可取引流液送检.?重视术后处理,防止并 发症J,如:合理控制血压,降低再出血的风险;加强营 养支持,保持水,电解质的平衡;加强气道护理;积极预 防多系统器官功能衰竭(MSOF)等.?对于手术的时 机,有研究指出,当高血压脑出血发生后,颅内压的增高 对于局部的止血是有积极作用的,而超早期的手术,有 增加术后再出血的风险J,因此认为如病情无明显恶 化,手术的时机应选择在超早期后(6h后). 总之,微创手术加重组链激酶灌注引流治疗高血压 脑出血,结合了微创手术和基因药物的优点,取得了较 好的疗效,为高血压脑出血的进一步研究治疗提供了新 的途径. 参考文献' [1]赵继宗,倪明.微创手术治疗脑深部病变[J].中华神经外科疾病 研究杂志,2002,1(4):293—295. [2]龚涛.对微创清除术治疗颅内出血的几点认识[J].中国急救医 学,2004,24(1):73—74. [3]郭希高苏杭,陈建民,等.中小骨窗开颅术治疗高血压脑出血的 个体化 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 (附102例 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 )[J].中国微侵袭神经外科杂志, 2002,7(2):86—88. [4]谭子坚.微创穿刺术治疗高血压性脑出血的临床效果观察[J].临 床和实验医学杂志,2010,9(15):1154—1155. [5]黄良珍,赵建农,罗光华.高血压脑出血术后主要并发症与预后的 关系[J].临床神经外科医学,2004,4(4):178—179. [6]吴海滨,陈军,李爱民,等.高血压脑出血手术时机 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 研究[J]. 中国实用神经疾病杂志,2010,13(7):28—29. (收稿日期:2o1O一10—11) ? 284?JournalofClinicalandExperimentalMedicineVo1.10,No.4Feb.2011 NNN潜伏期以及波问期正常,N9诱发电位波幅较 对侧低50%以上.头部磁共振(MRI)未见异常,颈部 MRI示:c一椎间盘突出,颈椎退变,C一椎间盘水平神 经根损伤.诊断:右臂丛神经损伤. 病例2:男性,37岁,以四肢无力12天入院.病史: 12天前在煤矿工作不慎坠人矿坑中致面部,肩部,双膝 部外伤,外伤后左上肢不能抬起,不能外展,双足和足趾 不能背屈,足下垂,伴有左上肢,双小腿前外侧,足背部 麻木感,排尿困难. 查体:BP:110/80mmHg,R:18次/分,T:36.3oC,P: 76~,/min.神志清楚,语言流利,颅神经检查未见异 常,左侧上臂仅能轻度外展,左肘关节屈曲不能,伸肘关 节轻度受限,左侧肩胛上提正常,左侧腕关节,掌指关 节,指问关节轻度屈伸受限左肩部三角肌分布区域针刺 觉减退,左前臂外侧感觉减退;左侧肱二头肌腱,肱三头 肌腱以及桡骨膜反射减弱,双侧膝,跟膜反射正常;双侧 Babinski(一);双足踝关节以及双足趾背屈不能,双小退 前外侧针刺觉减退;颈抵抗(._);四肢肌肉无萎缩.心 肺检查未见明确异常; 实验室检查:血尿便常规正常,生化检查正常.电 生理检查:左侧尺神经,正中神经复合肌肉动作电位幅 度(CMP)正常;左侧肌皮神经,左侧腋神经运动神经传 导速度未引出;双侧腓总神经运动神经传导速度未引 出,双侧胫神经运动神经传导速度正常,双侧腓肠神经 感觉神经传导速度正常;左侧肱二头肌,肱三头肌,三角 肌,冈上肌,冈下肌,指浅屈肌,拇短展肌,小指展肌,胸 大肌,c一椎旁肌可见纤颤电位和正锐波;C一T椎旁 肌未见自发电位.轻收缩时运动单位多相波增多,大力 收缩时呈单纯相,混合相或近干扰相.体感诱发电位 示:正中神经(中指)N,N,,N?潜伏期延长,N,N,,N. 诱发电位波幅较对侧低50%以上.头部MRI未见异 常,颈部MRI示:C.,骨质增生.诊断:?左臂丛神经损 伤(主要上干);?双侧腓总神经麻痹. 2讨论 对于判断 外伤后臂丛神经受损后的准确定位诊断, 预后以及后期的外科治疗是至关重要的.除凭临床症 状以及影像学进行粗略地定位外,电生理检查对神经 根,神经丛以及外周神经的受损部位能够进行较为精确 的定位'. 神经根受损主要依靠相应的椎旁肌针极肌电图进 行定位诊断.临床上,通过对C一T背侧支支配的相 应深层椎旁肌肌电图检查,便可对臂丛神经根病变做一 准确的定位. 对于上臂丛而言,除椎旁肌以外,菱形肌(C),前锯 肌(C一C,)肌电可以对近端根的损害进行评价,尤其 菱形肌的自发电位对于C5根的损害具有重要价值.对 于臂丛上干受损的定位诊断,首先要排除C,C根性受 损,即c,c根相对应的椎旁肌以及菱形肌(C),前锯 肌(C一C)肌电无自发电位出现,同时检查冈上,下 肌,如出现自发电位,说明臂丛上干受损,因支配冈上, 下肌的肩胛上神经发自臂丛上干.对于臂丛上干远端 分支受损的定位诊断,主要检测上干支配的远端的周围 神经,包括腋神经支配的三角肌,肌皮神经支配的肱肌, 肱二头肌,以及肩胛下神经支配的肩胛下肌,同时,要排 除C,C根以及上干的病变. 臂丛中干受损的定位诊断:因C根单独构成中干, 故C根背侧支支配的椎旁肌可以对C根的损害进行 评价;另外,c根撕脱时,前锯肌的下4个指状突起(C, 根支配)可受累.臂丛下干受损的定位诊断:C和Tl 根构成下干,c和T根的病变可检测相应的椎旁肌肌 电图;由于下干没有分支,因此单纯评价下干病变比较 困难,需要对多块肌肉的肌电图检查,与内侧束病变以 及单神经病进行鉴别.仅有尺侧腕屈肌,指深屈肌尺侧 半以及手固有肌的异常(鱼际肌和桡侧的两块蚓状肌除 外),说明尺神经麻痹;如果鱼际肌和桡侧的两块蚓状肌 也受累,而食指固有伸肌和拇长展肌为正常,则考虑尺 神经麻痹;如果食指固有伸肌和拇长,短伸肌,拇长展肌 也为异常,则臂丛下干病变或C.和T根病变的可能性 就很大. 反映上臂丛受损的感觉电位通常检测正中神经(拇 指),桡浅神经以及前臂外侧皮神经;反映C(中干)感 觉电位为正中神经(中指),而反映下臂丛受损的感觉电 位通常为尺神经(小指),前臂内侧皮神经.通过检测上 述神经的感觉电位,可以对节前以及节后损害做一初步 的诊断. 本组两例患者均以臂丛上干受损为重,因两例均有 c和c相对应的椎旁肌出现自发电位,因而推测两例 C和C根均有损害,即损伤部位在根水平;且两例均 有尺神经感觉神经电位未引出,表明下干神经节以远臂 丛可能受到影响;其中一例正中神经(中指)感觉传导速 度减慢,推测c根神经节以远,外侧束或正中神经轴索 有变性.因正中神经运动传导速度正常,故考虑病变部 位不在外周神经,而在臂丛干(中干)或束(内,外侧束) 的水平,因c,对应的椎旁肌未引出自发电位,故c根 (中干)病变的可能性小;这样推测病变在外侧束的水 平.通过电生理检查,表明两例患者在上干根的水平以 及中下,干根以远的臂丛可能受到影响,这与MRI的检 查结果是相一致的. 参考文献 [1]张凤荣,邸旭辉,张克亮.深层椎旁肌肌电图在脊神经根受损中的 定位价值[J].中华理疗杂志,2001,24(2):88—89. [2]汤晓芙.临床肌电图[M].北京;北京医科大学中国协和医科大学 联合出版社,1995:144—177. [3]卢祖能,曾庆杏,李乘晏,等.实用肌电学[M].北京:人民出卫生 版社,2000,798—886. (收稿日期:2010—11—23)